Бронхиальная астма у беременных

РЕФЕРАТ

 

ТЕМА: «БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У БЕРЕМЕННЫХ»

 

 

ПЛАН РЕФЕРАТА:

1. Проблема заболевания.
2. Определение бронхиальной астмой (БА).
3. Факторы риска для бронхиальной астмы.
4. Физиологические изменения при беременности.
5. Течение беременности у женщин с БА.
6. Классификация и оценка уровня контроля над БА.
7. Обострение бронхиальной астмы.
8. Основные задачи и фармакотерапия  БА у беременных.
9. Диспансеризация.
10. Список используемой литературы.

Бронхиальная астма у беременных.

 

     1. Проблема заболевания:

Бронхиальная астма - самое распространенное заболевание легких у беременных. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. Растет  заболеваемость бронхиальной астмой, составляя среди беременных 3-4%. Для России это означает, что ежегодно рожают 15-60 тысяч больных бронхиальной астмой женщин. Заболевание легких у беременных при этом представляет собой особую проблему. "Беременная дышит за двоих", поэтому серьезную угрозу для плода представляет гипоксия как следствие поражения легких. Второй, не менее важной проблемой является сопоставление назначения необходимых фармакологических препаратов риска и возможного риска неблагоприятного воздействия на плод.

 

     2. Определение: В этиологии БА существенную роль играют такие составляющие, как генетические особенности и окружающая среда, но поскольку патогенез заболевания не

установлен, его определение носит в основном описательный характер. Исходя из функциональных последствий воспаления дыхательных путей:

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди

и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции

дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

В связи с отсутствием четкого определения фенотипа БА при изучении развития этого сложного заболевания используются такие характеристики БА, которые поддаются объективной оценке.

 

     3. Факторы риска для бронхиальной астмы.

Внутренние факторы: 

1. Гены, предрасполагающие к атопии;

2. Гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности;

3. Ожирение;

4. Пол.

Внешние факторы:

1. Аллергены

 – аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые;

- внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые.

2. Инфекции (главным образом, вирусные).

3. Профессиональные сенсибилизаторы.

4. Курение табака

- пассивное курение;

- активное курение.

5. Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений.

6. Питание.

 

Выявление и устранение факторов, провоцирующих обострение заболевания:

1. .Аллергены.  Элиминация аллергенов является обязательным условием успешной терапии атопической БА. Полнота элиминации аллергенов домашней пыли, животных, плесневых грибов при атопической БА определяет тяжесть течения заболевания, а следовательно, и объем фармакотерапии. Поэтому гипоаллергенные мероприятия  в этой группе больных БА должны выполняться особенно тщательно. Беспылевой режим, использование водухоочитителей с фильтрами НЕРА, противоаллергенные чехлы позволяют добиться существенного снижения уровня внутридомашних аллергенов.

2. Курение.    Вероятность тяжелых обострений БА резко возрастает у курящих беременных. Даже при пассивном курении снижается доставка кислорода плоду. Воздействие табачного дыма в пренатальном и постнатальном периоде сопровождается умеренно выраженными неблагоприятными эффектами. Исследования функции легких сразу после рождения показали, что курение матери во время беременности оказывает влияние на развитие легких. Кроме того, у детей курящих матерей в четыре раза повышен риск развития свистящих хрипов на первом году жизни. Контакт с табачным дымом в окружающей среде (пассивное курение) увеличивает риск развития заболеваний нижних дыхательных путей, как на первом году жизни, так и в старшем возрасте.

3. Инфекции.  Вакцинация противогриппозной вакциной рекомендуется после 3 месяца беременности больным БА, у которых грипп вызывает тяжелые обострения БА. При инфекциях верхних дыхательных путей следует регулярно промывать нос теплым физиологическим раствором. При необходимости назначения антибиотиков препаратами выбора при беременности являются ампициллин, эритромицин, цефалоспорин.

4. Гастроэзофагеальный рефлюкс.  Изжога и другие проявления ГЭР, вызванного расслаблением мышц нижнего эзофагеального сфинктера под действием прогестерона, беспокоят каждую третью беременную. Роль ГЭР как одного из важнейших триггеров БА хорошо известна. При ГЭР назначают диету с исключением кофеина, шоколада и др. провоцирующих ГЭР пищевых продуктов, из ЛС –Н2-антагонисты ( за искл. Низатадина)- оптимально ранитидин, при неэффективности омепразол.

5. Лекарственные препараты.  Именно на молодой возраст приходится дебют "аспириновой астмы", при выявлении которой исключают применение НПВС, нередко используемых и в послеродовом периоде. В связи с этим следует тщательно отнестись к диагностике непереносимости НПВП.

 

     4. Физиологические изменения при беременности:

Физиологические изменения при беременности, которые могут оказать влияние на течение БА, проявляются в изменении вентиляционных способностей легких, изменениях гормонального фона, иммунологических сдвигах.

1.Функция  легких и беременность: Растущая потребность организма беременной женщины и плода в кислороде вызывает сдвиги в функционировании дыхательной системы. Увеличение матки приводит к уменьшению вертикальных размеров грудной клетки, что компенсируется увеличением её окружности и усилением диафрагмального дыхания. Наиболее ранним изменением внешнего дыхания является увеличение дыхательного объёма до 40% за счет уменьшения резервного объёма выдоха и возрастание максимальной вентиляции легких на больших сроках на 40-50%, что в конечном итоге увеличивает альвеолярную вентиляцию в среднем на 70%. Вследствие этого оксигенация крови увеличивается на 17-20%. Гипервентиляция создает условия для развития слабого компенсированного дыхательного алкалоза с pH в пределах 7,4-7,47, pCO2 -25-32 мм рт. ст. и бикарбоната -18-21 мЭкв.

 Вызванное  увеличением дыхательного объёма  снижение резервного объёма выдоха  приводит к тому, что остаточной  объём легких будет приближаться  к функциональной остаточной емкости, создавая условия для коллапса мелких бронхов в нижележащих отделах во время нормального дыхания и приводя к нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения и развитию гипоксии. Не вызывая нарушений у здоровых беременных, у больных БА с уже имеющимися нарушениями вентиляционно-перфузионного соотношения этот фактор может усугубить гипоксию плода. При этом следует учитывать, что развивающаяся при гипервентиляции гипокапния приводит к спазму сосудов пуповины, усугубляя гипоксию. Этот фактор следует учитывать при остром приступе, когда тенденция к гипервентиляции будет потенциировать гипоксию плода. Показатели проходимости бронхов( ОФВ1,ПСВ) при беременности не изменяются.

2. Гормональные  сдвиги: Большинство описанных выше изменений вентиляции вызваны гормональными сдвигами при беременности. Увеличение уровня прогестерона приводит к стимуляции дыхательного центра и повышению его чувствительности к СО2. Повышение уровня эстрогенов снижает метаболический клиренс глюкокортикостероидов (ГКС), вследствие чего уровень свободного кортизола в крови при беременности возрастает в 3-4 раза.

3. Иммунологические  сдвиги.

При беременности в 2-3 раза возрастает уровень гистаминазы и соответственно снижается уровень гистамина, увеличивается уровень вырабатываемого плацентой эозинофильного катионного белка (ЕСР), повышается концентрация простагландинов Е2 и F2А, однако какой-либо взаимосвязи изменений этих показателей с течением БА не выявлено.

В целом, если суммировать данные о влиянии физиологических сдвигов при беременности на течение БА, получается, что факторы, потенциально улучшающие течение БА у беременных и ухудшающие ее течение, практически уравновешивают друг друга, и в каждом конкретном случае их взаимоотношение может оказывать ведущее значение на течение БА у конкретной больной.

 

     5. Течение беременности у женщин с БА.

• Влияние БА на мать и плод.

При анализе исходов беременности у больных БА отмечено увеличение количества преждевременных родов и неонатальной смертности, прежде всего вследствие неадекватного контроля БА. У беременных, больных БА, в 1,5-2 раза чаще прибегают к кесареву сечению и стимуляции в родах. Течение беременности у больных БА чаще  осложняется рвотой и токсикозом. Вместе с тем смертность среди больных БА рожениц

превышает контрольные цифры лишь в группе больных с тяжелыми формами заболевания.

• Влияние беременности на течение БА.

Примерно у 1/3 больных БА во время беременности отмечается улучшение течения заболевания, у 1/3 – ухудшение, а у 1/3 течение болезни не претерпевает изменений. В I триместре течение БА обычно не изменяется. Обострения БА обычно ассоциируются с III триместром, чаще на 29-36 неделе, последние 4 недели состояние, как правило улучшается. Ухудшается обычно течение тяжелой БА.

• Мониторинг функции легких у матери.

У беременных для удовлетворения потребности растущего плода в кислороде на 30-40% увеличивается дыхательный объем и на 40-50%- максимальная вентиляция легких, что приводит к увеличению альвеолярной вентиляции на 60-70%. Однако показатели проходимости бронхов( ОФВ1, ПСВ) при беременности не изменяются. В связи с этим оценка ОФВ1 или ПСВ является эффективным индикатором проходимости бронхов у беременных, больных БА.

Пикфлоуметрия - наиболее важное нововведение в диагностике и контроле бронхиальной астмы.

Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу:

- определение обратимости  бронхиальной обструкции;

- оценка тяжести течения  заболевания;

- оценка гиперреактивности  бронхов;

- прогнозирование обострений  астмы;

- определение профессиональной астмы;

- оценка эффективности  лечения.

Каждой беременной, больной бронхиальной астмой показана ежедневная пикфлоуметрия.

• Мониторинг плода.

Рекомендуется ранняя эхография для последующей оценки развития плода. Последующие эхографические исследования показаны, если отмечается задержка развития плода, а также при среднетяжелом или тяжелом течении БА. Рекомендовано ежедневная регистрация двигательной активности плода. Постоянный мониторинг необходим при неконтролируемом и тяжелом течении БА, а также в случаях, когда результат состояния  плода вызывают беспокойство.

    

     6. Классификация и оценка уровня контроля над БА.

Классификация по степеням тяжести:

1. Интермиттирующая: Симптомы реже 1 раза в неделю, обострения кратковременные, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц. ОФВ1 или ПСВ >80% от должных значений. Вариабельность ПСВ или ОФВ1 <20%.

2. Легкая персистирующая: Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, обострения могут нарушать активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. ОФВ1 или ПСВ >80% от должных значений. Вариабельность ПСВ или ОФВ1 20-30%

3. Персистирующая средней тяжести: Симптомы ежедневно, обострения могут нарушать, активность и сон, ночные симптомы >1 раза в неделю, ежедневный прием ингаляционных в2_агонистов короткого действия. ОФВ1 или ПСВ 60–80% от должных значений. Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%

4. Тяжелая персистирующая: Симптомы ежедневно, частые обострения, частые ночные симптомы БА, ограничение физической активности. ОФВ1 или ПСВ <60% от должных значений. Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%.

Данная классификация БА по степени тяжести больше не рекомендуется для принятия решения о текущей терапии. Однако она сохраняет свое значение как инструмент для одномоментной оценки группы пациентов, не получавших ИГКС, при отборе для участия в клиническом иссле-довании, касающемся БА. Главным недостатком этой классификации является то, что с ее по-мощью трудно предсказать объем терапии, в которой будет нуждаться пациент, и ответ пациента на терапию. Для этой цели больше подходит периодическая оценка уровня контроля над БА.

 

Уровни контроля над БА.

• Контролируемая БА: Дневные симптомы отсутствуют (или <2 эпизодов в неделю), ограничения активности отсутствуют, ночные симптомы/пробуждения отсутствуют, потребность в препаратах неотложной помощи отсутствуют (или <2 эпизодов в неделю), функция легких(ПСВ или ОФВ1)* нормальная, обострения отсутствуют.
• Частично контролируемая БА: Дневные симптомы >2 эпизодов в неделю, ограничения активности любые, ночные симптомы/пробуждения любые, потребность в препаратах неотложной помощи >2 эпизодов в неделю, функция легких(ПСВ или ОФВ1)* <80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен), обострения 1 или более в год**.
• Неконтролируемая БА: Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в