Воспаление и осложнение среднего уха

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………..3

ГЛАВА 1. АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ  СРЕДНЕГО УХА

1.1.Анатомия среднего уха

1.2.Физиология среднего уха

ГЛАВА 2. БОЛЕЗНИ СРЕДНЕГО УХА

 2.1. Факторы заболевания

2.2. Формы воспаления и методы лечения

2.3. Осложнения при хронических  гнойных отитах.

ГЛАВА 3. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ В ОТОЛОГИИ И СЕСТРИНСКАЯ 

ПОМОЩЬ БОЛЬНОМУ.

3.1. Диспансеризация больных

3.2. Сестринская помощь  больному 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

«Заболевания среднего уха» - одна из важных и актуальных тем на сегодняшний день, что вызывает круг полемических вопросов в медицине, а также огромный интерес в области изучения сестринского дела в оториноларингологии.

В весенне-летний период, заболеваниям среднего уха, приобретенным в качестве осложнений после сезонной простуды, следует уделять особое внимание.

Простуда, как правило, сопровождается насморком и заложенностью носа, что приводит и к нарушению вентиляции среднего уха, которое получает воздух из носоглотки. А при неблагоприятном течении простуды, инфекция из носоглотки проникает в среднее ухо и вызывает в нем воспаление, - острый отит среднего уха.

Для лучшего понимания особенностей заболевания среднего уха, опасностей, которые подстерегают больное ухо и причин приводящих к заболеванию уха при простуде, необходимо ознакомиться с основными особенностями его анатомо-топографического строения.

Среднее ухо расположено внутри черепа и через наружный слуховой проход получает слуховую информацию из внешней среды. Звуковую волну воспринимает барабанная перепонка, которая разделяет наружный слуховой проход и среднее ухо, а затем, слуховая информация передается по цепи слуховых косточек среднего уха на рецепторный аппарат улитки внутреннего уха.

Непосредственное сообщение с внешним миром среднее ухо имеет через слуховую трубу (Евстахиеву трубу), которая идет от передних отделов среднего уха в носоглотку, откуда воздух и поступает в среднее ухо. Центральное место в среднем ухе занимает барабанная полость, верхняя часть которой образует аттик (чердак), а он сзади переходит в полость антрума, окруженную множеством воздухоносных клеток сосцевидного отростка. Заболевания среднего уха встречаются у представителей всех возрастных групп и имеют важное клиническое и социальное значение. Многообразие патогенетических механизмов этих заболеваний определяется особенностями анатомии и физиологии среднего уха, этиологического фактора в каждом конкретном случае, состоянием иммунной системы организма и т.д.

В патологический процесс обычно вовлечены все три основных отдела среднего уха (барабанная полость, слуховая труба и сосцевидный отросток), однако выраженность патологических изменений в этих отделах различается.

При определении нозологической формы обычно учитывается преимущественное развитие процесса в том или ином отделе среднего уха. Термином «острый средний отит» принято обозначать преимущественное воспаление в барабанной полости, развитие острого воспаления главным образом в слуховой трубе - евстахиит, в сосцевидном отростке - мастоидит.

По течению различают острый и хронический средний отит, по характеру воспаления - катаральный, серозный и гнойный.

Данная тема достаточно подробно освещена в научных трудах следующих авторов: Морозовой С.В., Белоусова Ю.Б., Лопухина Ю.М., Давиденко Т.И. и др.

Цель данной работы: изложить современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и способами лечении хронических гнойных заболеваний среднего уха.

Задачами работы являются:

изучение анатомо-физиологических особенностей среднего уха;

проанализировать патогенез средних отитов;

проанализировать клиническое течение острых отитов;

ознакомиться с лечением острых отитов;

проанализировать осложнения при хронических гнойных отитах.

 

 

 

 

ГЛАВА 1. АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ  СРЕДНЕГО УХА.

 

1.1.Анатомия среднего уха.

 

К среднему уху относятся: барабанная полость (cavum tympanum) сосцевидный отросток (processus mastoideus) и евстахиева, или слуховая, труба (tuba Eustachei sune auditiva). Барабанная полость заложена в толще височной кости и по форме напоминает цилиндр объемом 1,5-2 см3, ограниченный 6 стенками, имеющими сложное строение.

В барабанной полости различают три этажа: верхний, средний и нижний. Верхний носит название cavum epitympanicum – эпитимпанум, или аттик, средний cavum mesothympanicum – мезотимпанум, нижний cavum hypotympanicum – гипотимпанум. Границей между верхним и средним этажом служит мысленно проведенная плоскость на уровне передней и задней складок молоточка, а между средним и нижним этажом – плоскость, проведенная по нижней стенке наружного слухового прохода. Эпитимпанум по объему несколько больше, чем мезотимпанум. Гипотимпанум, иначе называемый подвалом, представляет собой углубление, опускающееся от края барабанной перепонки не более чем на 4,5 мм (рис. 1).

 

Рис. 1. Фронтальный разрез через наружный слуховой проход и барабанную полость.1 – чешуя: 2 – головка молоточка; 3 – латеральная стенка надбарабанного пространства; 4 – наружная связка молоточка; 5 – шрапнеллева мембрана; 6 – наружный слуховой проход; 7 – барабанная перепонка; 8 – верхняя связка молоточка; 9 – крышка барабанной полости; 10 – надбарабанное пространство (эпитимпанум); 11 – канал лицевого нерва; 12 – сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку; 13 – преддверие; 14 – внутренний слуховой проход; 15 – мезотимпанум; 16 – гипотимпанум; 17 – пространство (карман)  Пруссака.

В барабанной полости находятся слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя, сочленяющиеся между собой и образующие так называемую цепь слуховых косточек. Молоточек рукояткой тесно связан с барабанной перепонкой, так как оплетен соединительнотканными волокнами ее срединного слоя. Стремя вставлено в овальное окно, с которым подвижно связано соединительнотканной эластической круговой связкой. Молоточек имеет удлиненную форму, напоминающую булаву или кеглю. В нем различают головку, шейку, рукоятку и два отростка: короткий и длинный. В естественном положении головка молоточка помещается в аттике, где также находится тело следующей слуховой косточки – наковальни, с которой молоточек сочленяется.

Наковальня оправдывает свое название, так как напоминает кузнечную наковальню. В ней различают тело и два отростка – короткий и длинный. Суставная седловидная впадина для соединения с головкой молоточка находится на передненаружной поверхности тела наковальни. Длинный отросток тянется вниз параллельно рукоятке молоточка. Нижний отрезок его загнут медиально и заканчивается чечевиднообразным отростком, сочленяющимся с головкой стремени. Короткий отросток тянется горизонтально кзади, по нижнему краю входа в пещеру. Стремя также оправдывает свое название и состоит из основания, вставленного в овальное окно, двух ножек и головки, которая связана с длинным отростком наковальни.

Слуховые косточки подвижно прикреплены к стенкам барабанной полости несколькими эластическими связками. Передняя связка тянется от шейки молоточка через глазерову щель к основной кости. Рядом с ней отходит наружная связка, заканчивающаяся у ривиниевой вырезки. Передняя и задняя связки молоточка образуют осевую связку, через которую проходит ось вращения молоточка. При движении вокруг этой оси рукоятка молоточка поворачивается внутри, головка движется кнаружи вместе со связанным с ней телом наковальни. Длинный отросток наковальни при этом отклоняется кнутри. Имеется еще непостоянная верхняя связка, соединяющая крышу аттика с верхним полюсом головки молоточка. Сочленения между молоточком и наковальней и между наковальней и стременем снабжены капсулой, состоящей из эластической ткани. Динамическое равновесие слуховых косточек обеспечивают две мышцы: молоточковая – m. tensor tympani и стременная – m. stapedius. Первая лежит в канале, расположенном над евстахиевой трубой, и берет свое начало на своде хрящевой части трубы, частично также на большом крыле клиновидной кости. Выходя из полуканала, мышца проходит в поперечном направлении через барабанную полость и прикрепляется к шейке молоточка. Мышца находится в узком коротком костном канале, сообщающемся с фаллопиевым каналом, и выходит в среднее ухо в виде тонкого сухожилия и далее уже более массивным пучком прикрепляется к задней ножке стремени ниже его шейки. Подробно о движении отдельных элементов цепи слуховых косточек будет сказано при описании физиологии среднего уха.

Барабанная полость выстлана тонкой слизистой оболочкой, тесно сращенной с подлежащим периостом и покрытой кубическим эпителием. Вблизи устья евстахиевой трубы могут встречаться участки, покрытые мерцательным эпителием и содержащие железы. Переходя на область антрума, слизистая оболочка истончается, эпителий ее делается однорядным и напоминает плоский эпителий, выстилающий клетки сосцевидного отростка. Слизистая оболочка окутывает со всех сторон и слуховые косточки. Артерии среднего уха происходят из а. stylo-mastoidea, a. tympanica inf. и a. carotico-tympanica. Наружный слой барабанной перепонки получает кровь из a. auricularis profunda, а евстахиева труба – из а. pharyngea media. Вены изливают кровь в plexus ptery-goideus, в v. meningea media, sius petrosus superior, bulbus v. jugularis. Вены барабанной полости несут кровь в наружную яремную вену, а из евстахиевой трубы в крылонебное сплетение. По лимфатическим сосудам лимфа переходит в глубокие шейные лимфатические узлы, боковые лимфатические узлы глотки и ретрофарингеального пространства. Барабанная полость иннервируется ветвями тройничного, языкоглоточного, симпатического и лицевого нервов. Тройничный нерв дает веточки к m. tensor tympani, лицевой нерв иннервирует m. stapedius. Веточки лицевого, языкоглоточного и симпатического нервов образуют сплетение на внутренней стенке барабанной полости (plexus tympanicus).

Наружная стенка барабанной полости образована на значительном протяжении барабанной перепонкой и расположенной кверху от нее костной пластинкой, составляющей боковую стенку аттика. Задневерхняя поверхность наружного слухового прохода без резкой границы сливается с барабанной перепонкой, стоящей по отношению к нижней стенке наружного слухового прохода у взрослых под углом 45°, а у детей под более острым углом. Барабанная перепонка не находится в строго сагиттальной плоскости, а отклоняется от нее по вертикальной оси, так что передняя ее часть расположена глубже, чем задняя. При отоскопии положение барабанной перепонки определяется легко. Видно, что ее задневерхняя часть находится ближе кнаружи, чем нижнепередняя. Почти по всей окружности барабанная перепонка вставлена в борозду наружного слухового прохода и укреплена в ней посредством сухожильного кольца.

Небольшой верхнепередний отрезок барабанной перепонки не окружен костным кольцом и прикрепляется непосредственно к костной выемке, носящей название ривиниевой вырезки (incisura Rivini), эта часть по своему строению отличается от всей остальной части барабанной перепонки и носит название парусящей части, или шрапнеллевой мембраны (membrana Schrapnelli sine pars flaccida). Pars tensa плотна, натянута вследствие того что содержит срединный слой соединительнотканных, циркулярно и радиально расположенных и переплетающихся между собой волокон. Наружный покров ее состоит из эпидермиса, переходящего сюда из наружного слухового прохода, внутренний – из слизистой оболочки барабанной полости; шрапнеллева мембрана срединного соединительнотканного слоя не содержит, тонка и податлива. Барабанная перепонка прочно сращена с рукояткой молоточка, оплетаемой соединительнотканными волокнами среднего ее слоя. На верхнем конце рукоятки имеется отросток, который несколько выпячивает ткань барабанной перепонки кнаружи и при отоскопии представляется в виде блестящего светлого кружка. От него отходят передняя и задняя складки молоточка (plica anterior и posterior), которыми шрапнеллева мембрана отделяется от натянутой части барабанной перепонки.

Барабанную перепонку делят на 4 квадранта по двум мысленно проведенным линиям, из которых одна идет вдоль рукоятки, а другая пересекает ее под прямым углом на уровне нижней точки рукоятки молоточка. Квадранты по своему месторасположению носят названия: задненижний, задневерхний, передненижний и передневерхний квадранты. У некоторых лиц в шрапнеллевой мембране имеется точечное отверстие, ведущее в аттик. При введении в него тонкого зонда последний попадает в шейку молоточка. Наличие этого отверстия иногда может дать повод к ошибочной диагностике эпитимпанита.

Если рассматривать барабанную перепонку изнутри, то в верхней ее части, впереди и сзади короткого отростка рукоятки молоточка, можно заметить две складки слизистой оболочки (передняя и задняя), которые вместе с барабанной перепонкой образуют два открытых вниз кармана, так называемые карманы Troltsch. Обращает на себя внимание также еще пространство, лежащее выше короткого отростка молоточка между pars flaccida membr. tympani и шейкой молоточка. При тщательном исследовании   можно   видеть, что   благодаря дубликатурам слизистой оболочки, идущим от шейки молоточка к барабанной перепонке, здесь образует ряд маленьких полостей, которые получили название пространства Пруссака. Кровеносные сосуды барабанной перепонки образу ют наружную и внутреннюю сеть. Наружная состоит е связи с сосудами наружного слухового прохода, а внутренняя – с сосудами слизистой оболочки среднего уха. Обе сети анастомозируют между собой посредством прободающих сосудов.

Лимфатические сосуды образуют также две сети к коже и слизистой оболочке. Иннервация наружной поверхности барабанной перепонки осуществляется веточ ками n. auriculotemporalis, n. ramus auricularis, n. vagi и внутренней поверхности – от барабанного сплетения Нервные волокна образуют в фиброзном слое барабанной перепонки анастомозирующие между собой субэпителиальное и субмукозное сплетения.

Верхняя стенка, или крыша, барабанной полости (teg men tympani) образована компактной костной пластинкой, несколько выгнутой кверху, которая составляет в то же время часть дна средней черепной ямы. Передняя часть крыши барабанной полости очень плотна и тонка. Кзади она несколько утолщается и структура ее становится губчатой. У грудных детей в legmen tympani имеется щель (fis-sura petro-squamosa), выполненная соединительной тканью, через которую проходят мелкие артериальные сосудики, соединяющие твердую мозговую оболочку со слизистой оболочкой барабанной полости. По мере роста ребенка щель исчезает и на этом месте появляется шов, образуемый сращением компонентов височной кости, ее каменистой части и чешуи. 
Задняя стенка барабанной полости в значительной части занята широким пространством – ходом в пещеру сосцевидного отростка – additus ad antrum. Еще несколько ниже у наружного края пирамидального костного выступа (eminentia pyramidalis) находится отверстие узкого канала (canalis chordae tympani), через который в полость вступает барабанная струна, отходящая от лицевого нерва.