Исследование спинномозговой жидкости при воспалительных заболеваниях мозга

Смольникова Екатерина Александровна  

Ликвор (цереброспинальная  или спинномозговая жидкость, СМЖ) – биологическая жидкость, необходимая для функционирования ЦНС. Его исследование является одним из важнейших видов лабораторных исследований. Оно складывается из преаналитического этапа (подготовка обследуемого, сбор материала и его доставка в лабораторию), аналитического (собственно выполнение исследования) и постаналитического (расшифровка полученного результата). Только корректное выполнение всех манипуляций на каждом из этих этапов определяет качество анализа.

Спинномозговая жидкость (ликвор) образуется в сосудистых сплетениях желудочков головного мозга. У взрослого  человека одновременно в субархноидальных пространствах и в желудочках мозга циркулирует 110–160 мл ликвора, в спинномозговом канале — 50–70 мл. Ликвор образуется непрерывно со скоростью 0,2–0,8 мл/мин, что зависит от внутричерепного  давления. В сутки у здорового  человека образуется 350–1150 мл спинномозговой жидкости.

Ликвор получают путем  пункции спинномозгового канала, чаще – люмбальной - в соответствии с методикой, хорошо известной невропатологам и нейрохирургам. Первые его капли  удаляют (“путевая” кровь). Затем  ликвор собирают как минимум в 2 пробирки: в обычную пробирку (химическую, центрифужную) для общеклинического и химического анализа, в стерильную – для бактериологического исследования. На бланке направления на исследование СМЖ врач должен указать не только фамилию больного, но и клинический  диагноз и цель исследования.

Следует помнить, что  доставляемые в лабораторию образцы  ликвора должны быть защищены от пергревания  или охлажения, а образцы, предназначенные  для выявления бактериальных  полисахаридов в серогических тестах, следует прогревать на водяной бане в течение 3 мин.

Собственно лабораторное исследование ликвора (аналитический  этап) проводится по всем правилам, принятым в клинической лабораторной диагностике  при анализе любых биологических  жидкостей и включает в себя следующие  этапы:

- макроскопический  анализ - оценка физико-химических  свойств (объем, цвет, характер), 
- подсчет количества клеток, 
- микроскопия нативного препарата и цитологическое исследование окрашенного препарата; 
- биохимическое исследование, 
- микробиологическое исследование (по показаниям).

Мы находим целесообразным и информативным в ряде случаев  дополнять исследование СМЖ иммунологическими  и, возможно, - другими тестами, значение которых обсуждается в специальной  литературе.

Расшифровка показателей ликвора

Нормальная СМЖ  бесцветна и порозрачна (как дистиллированная вода, по сравнению с которой и  описывают обычно физические свойства ликвора).

Сероватый или серо-зеленый  цвет ликвора обычно обусловлен примесью микробов и лейкоцитов. Красный цвет СМЖ различной интенсивности (эритрохромия) обусловлен примесью эритроцитов, встречающихся  при свежих кровоизлияниях или травме мозга. Визуально пристутствие эритроцитов  обнаруживается при их содержании более 500-600 в мкл.

При патологических процессах  жидкость может быть ксантохромной  – окрашенной в желтый или желто-коричневый цвет продуктами распада гемоглобина. Необходимо помнить и о ложной ксантохромии – окраске ликвора, вызванной лекарственными препаратами. Реже мы встречаем зеленоватый цвет СМЖ (гнойный менингит, абсцесс мозга). В литературе описан и корчневый  цвет ликвора – при прорыве  кисты краниофарингиомы в ликворные  пути.

Мутность ликвора  может быть обусловлена примесью клеток крови или микроорганизмов. В последнем случае мутность можно  удалить центрифугированием. При  содержании в СМЖ повышенного  количества грубодисперсных белков она становится опалесцирующей.

Относительная плотность  спинномозговой жидкости, полученной при люмбальной пункции, 1,006–1,007. При  воспалении мозговых оболочек, травмах  головного мозга относительная  плотность спинномозговой жидкости возрастает до 1,015. Уменьшается она  при гиперпродукции спинномозговой жидкости (гидроцефалия).

При повышенном содержании в ликворе фибриногена происходит образование фибринозной пленки или сгустка, что наблюдается  чаще при туберкулезном менингите. Иногда пробирку с жидкостью оставляют  при комнатной температуре на сутки (если необходимо точно установить – образовалась ли пленка?). При наличии  фибринозной пленки ее переносят  препаровальной иглой на предметное стекло и окрашивают по Цилю-Нильсену или другим методом, для выявления  микобактерий. Нормальная СМЖ на 98-99% состоит из воды.

Тем не менее исследование ее химического состава представляет собой важную задачу. Оно включает определение уровня белка, глюкозы  и хлоридов, а в ряде случаев  дополняется другими показателями.

Белок в ликворе

Более 80% белка СМЖ  поступает из плазмы путем ультрафильтрации.Содержание белка в норме в различных порциях: в вентрикулярном – 0.05-0.15 г/л, цистернальном 0.15-0.25 г/л, люмбальном 0.15-0.35 г/л. Для определения концентрации белка в ликворе может использоваться любой из унифицированных методов (с сульфосалициловой кислотой и сульфатом аммония, и другие). Повышенное содержание белка в ликворе (гиперпротеинархия) может быть обусловлено различными патогенетическими факторами (табл.1).

Изучение белков ликвора  позволяет не только уточнить характер патологического процесса, но и оценить  состояние гемато-энцефалического  барьера. Индикатором для этих целей  может служить альбумин при условии, что его уровень в ликворе  определяется иммунохимическими методами. Определение альбумина проводится в связи с тем, что он, являясь  белком крови, не синтезируется местно и поэтому может являться “маркёром” иммуноглобулинов, проникших из кровотока  вследствие нарушенной проницаемости  барьеров. Одновременное определение  альбумина в сыворотке (плазме) крови  и СМЖ позволяет вычислить  альбуминовый индекс: 

При интактном гемато-энцефалическом барьере этот индекс менее 9, при  его умеренном повреждении - 9-14, при  заметном – 14-30, при тяжелом повреждении - 30-100, а увеличение более 100 указывает  на полное поражение барьера.

В последние годы повышается интерес к специфическим для  ЦНС белкам ликвора – нейронспецифической  енолазе, белку S-100, основному белку  миелина (ОБМ) и некоторым другим. Одним из перспективных среди  них для клинических целей  представляется ОБМ. В нормальном ликворе  он практически отсутствует (его  концентрация не превышает 4 мг/л) и  появляется только в условиях патологии. Этот лабораторный признак не является специфичным для определенных нозологических форм, но отражает размер поражения (ассоциируется  преимущественно с деструкцией  белого вещества). Некоторые авторы считают перспективным определение  ОБМ в ликворе для мониторирования  нейроспида. К сожалению, сегодня  еще сохраняются проблемы, связанные  с прямым определением концентрации данного белка.

Глюкоза в ликворе

Глюкоза содержится в нормальном ликворе в концентрации 2.00-4.18 ммоль/л. Эта величина подвержена значительным колебаниям даже у здорового человека в зависимости от пищевого режима, физической нагрузки, других факторов. Для корректной оценки уровня глюкозы в ликворе рекомендуется одновременно определять ее уровень и в крови, где в норме он в 2 раза выше. Повышенное содержание уровня глюкозы в крови (гипергликоархия) встречается при сахарном диабете, остром энцефалите, ишемических нарушениях кровообращения и других заболеваниях. Гипогликоархия отмечается при менингитах различной этиологии или асептическом воспалении, опухолевом поражении мозга и оболочек, реже – при герпетической инфекции, субарахноидальном кровоизлиянии.

Некоторое преимущество перед глюкозой в качестве диагностического маркера имеет лактат (молочная кислота), поскольку его концентрация в  ликворе (1.2-2.1 ммоль/л) не зависит от таковой в крови. Его уровень  существенно повышается при различных  состояниях, связанных с нарушением энергетического обмена - менингитах, особенно – вызванных грам-положительной  флорой, гипоксии мозга и некоторых  других.

Хлориды в ликворе

Хлориды - содержание в нормальном ликворе - 118-132 ммоль/л.Увеличенние концентрации в СМЖ наблюдается при нарушении их выведения из организма (заболевания почек, сердца), при дегенеративных заболеваниях и опухолях ЦНС. Снижение содержания хлоридов отмечается при энцефалитах и менингитах.

Ферменты  в ликворе

Ликвор характеризуется  низкой активностью содержащихся в  нем ферментов. Изменение активности ферментов в ликворе при различных  заболеваниях носят в основном неспецифический  характер и параллельны описанным  сдвигам в крови в указанных  заболеваниях (табл.2). Иного подхода заслуживает интерпретация изменений активности креатинфосфокиназы (КФК). Данный фермент представлен в тканях тремя фракциями, характеризующихся не только молекулярными различиями, но и характером распределения в тканях: КФК-МВ (миокард), КФК-ММ (мышцы), КФК-ВВ (головной мозг). Если суммарная активность КФК в ликворе не имеет принципиального диагностического значения (она может быть повышенной при опухоли, инфаркте мозга, эпилепсии и других заболеваниях), то фракция КФК-ВВ является довольно специфичным маркером повреждения мозговой ткани и ее активность в СМЖ коррелирует со шкалой Глазго.

Число клеток и цитограмма ликвора

При исследовании биологических  жидкостей, и СМЖ в том числе, обычно подсчитывают число клеток и  цитограмму в мазках, окрашенных азурэозином (по Романовскому-Гимза, Нохту, Паппенгейму). Подсчет клеточных элементов  в ликворе (определение цитоза) производят с помощью камеры Фукс-Розенталя, предварительно разводя его реактивом  Самсона в 10 раз. Использование именно данного красителя, а не какого-либо иного. позволяет окрашивать клетки в течение 15 мин и сохранять  клетки неизмененными до 2 часов.

Количество клеток во всей камере делят на 3, так получают цитоз в 1 мкл. Для большей точности считают цитоз в трех камерах. При отсутствии камеры Фукс-Розенталя  можно воспользоваться камерой  Горяева, подсчитав клетки по всей сетке  также в трех камерах, результат  умножают на 0.4. До сих пор встречаются  разночтения в единицах измерения  цитоза – количество клеток в камере, в 1 мкл или 1 л. Вероятно, целесообразно  все же выражать цитоз количеством  клеток в мкл. Для подсчета числа  лейкоцитов и эритроцитов в СМЖ  могут быть использованы и автоматизированные системы.

Увеличение содержания клеток в СМЖ (плеоцитоз) появляется чаще при воспалительных заболеваниях, в меньшей степени – при  раздражении мозговых оболочек. Наиболее выраженный плеоцитоз отмечается при  бактериальной инфекции, грибковых  поражениях мозга и туберкулезном  менингите. При эпилепсии, арахноидите, гидроцефалии, дистрофических процессах  и некоторых других заболеваниях ЦНС цитоз остается нормальным.

Окрашивание клеток нативного  препарата реактивом Самсона  позволяет достаточно достоверно дифференцировать клетки. Но более точная их морфологическая  характеристика достигается после  фиксации и окраски приготовленных цитологических препаратов. Современный  подход к подготовке таких препаратов предполагает использование цитоцентрифуги. Однако, даже в США ими оснащены только 55% лабораторий. Поэтому на практике используется более простой способ – осаждение клеток на предметное стекло. Препараты должны быть хорошо высушены на воздухе, а потом окрашены.

В окрашенном препарате  ведут подсчет клеточных элементов. Они представлены преимущественно  клетками крови (чаще – лимфоциты  и нейтрофилы, реже - моноциты, эозинофилы, базофилы), могут встретиться плазматические и тучные клетки, макрофаги, зернистые шары (дегенеративные формы особого вида макрофагов – липофагов в состоянии жировой дегенерации), клетки арахноэндотелия, эпиндимы. Морфология всех этих клеточных элементов обычно хорошо известна врачам лабораторной диагностики и детально описана во многих руководствах. Уровень плеоцитоза и характер цитограммы ликвора позволяют уточнить характер патологического процесса (табл.3).

Нейтрофильный лейкоцитоз чаще сопровождает острую инфекцию (локальные  и диффузные менингиты). Эозинофилия  СМЖ наблюдается достаточно редко  – при эхинококкозе мозга, эозинофильном  менингите. Эозинофилия ликвора  не коррелирует как правило с  числом эозинофилов в крови. Лимфоцитарный  плеоцитоз ликворе встречается  при вирусных менингитах, рассеянном склерозе, в хронической фазе туберкулезного менингита, после операций на оболочках  мозга. При патологических процессах  со стороны ЦНС отмечается полиморфизм  лимфоцитов, среди которых встречаются  активированные. Для них характерно наличие обильной бледноватой цитоплазмы с единичными азурофильными гранулами, некоторые клетки имеют отшнуровку или фрагментацию цитоплазмы (клазматоз). Плазматические клетки появляются в  цитограмме при вирусном или бактериальном  менингите, вялотекущих воспалительных процессах, в период выздоровления  при нейросифилисе. Моноциты, подвергающиеся в ликворе дегенерации быстрее  лимфоцитов, наблюдаются при рассеянном склерозе, прогрессирующем панэнцефалите, хронических вялотекущих воспалительных процессах. Макрофаги – “санитары” ликвора, появляются при кровоизлияниях, инфекциях, травматических и ишемических  некрозах.