Криохирургия

Криохирургия (греч. kryos холод + хирургия) — совокупность хирургических методов лечения, основанных на локальном замораживании тканей.

Обоснованием для распространения метода в различных областях клинической медицины послужили анестезирующий, гемостатический, коагулирующий, антисептический, абластический и другие эффекты криовоздействия, а также возможность контроля за объемом разрушаемой ткани. Теоретической основой воздействия низких температур на биологические объекты являются физические процессы замерзания воды — основного компонента клеточных структур всех живых организмов. Однако замораживание живой ткани существенно отличается от замерзания воды. Процесс образования кристаллов льда в живой ткани почти всегда начинается во внеклеточном пространстве с появления центров кристаллизации и только после значительного снижения температуры распространяется на интрацеллюлярное пространство. Для того чтобы превратить в лед экстрацеллюлярную жидкость, необходимо снизить температуру среды до -5, -10°, для замораживания жидкости внутри клеток необходима более низкая температура (-20° и ниже).

Исчерпывающего объяснения механизма холодовой деструкции живых клеток и ткани не существует. Многочисленные исследования позволили установить некоторые причины, обусловливающие необратимость деструкции клеток при их замораживании. К этим факторам относятся значительная дегидратация клеток, ведущая к резкому повышению концентрации электролитов, механическое повреждение клеточных мембран кристаллами льда, а также сдавление клеточных тел этими кристаллами, денатурация фосфолипидов в клеточных мембранах, прекращение подвижности внутриклеточной жидкости, развитие очага ишемического некроза в результате остановки кровотока в объеме замороженной ткани. Интенсивность криодеструкции зависит от индивидуальной устойчивости ткани к холоду, ее температуры и скорости охлаждения, экспозиции воздействия, а также скорости и времени оттаивания ткани после него.

Криохирургия обеспечивает возможность полного разрушения заданного объема ткани. Действие холодом не сопровождается выраженной перифокальной реакцией, окружающие ткани повреждаются минимально, предупреждается развитие кровотечений за счет блокады мелких артериальных и венозных сосудов в зоне крионекроза, что позволяет производить разрезы практически бескровно даже в самых богато васкуляризированных органах. Отсутствие повреждающего действия на стенки крупных сосудов позволяет проводить криодеструкцию в непосредственной близости от них. Очаги криодеструкции быстро заживают без развития грубых рубцовых процессов, что дает хороший косметический эффект.

Криохирургические воздействия проводят с помощью специальных аппаратов, главными составными частями которых являются наконечник направленного и ограниченного по площади действия, резервуар с хладагентом (автономные аппараты) или система подводящих шлангов, подающих хладагент к наконечнику от стационарной емкости. В качестве хладагента наиболее часто используют жидкий азот, закись азота. Существуют криохирургические аппараты для выполнения различных операций. Для выполнения больших криохирургических операций обычно применяют аппараты с дистанционно связанными криоаппликаторами, которые обеспечиваются хладагентом из основных источников — баллонов, сосудов Дьюара и др., например аппарат для криогенного лечения гинекологических заболеваний АКГ-01. Имеются также криохирургические аппараты с управляемым режимом замораживания и оттаивания, способные осуществлять криовоздействие по заранее разработанной программе и вносящие коррективы в процесс в зависимости от объективных характеристик охлаждения ткани.

Криохирургия используется в дерматологии, нейрохирургии, онкологии, офтальмологии, оториноларингологии, абдоминальной хирургии, урологии, гинекологии, педиатрии и др.

Криохирургия в дерматологии применяется с целью удаления папиллом, кондилом, бородавок, гемангиом, при сенильном кератозе, пигментных и сосудистых невусах, гипертрофических рубцах. После предварительной обработки кожи 70% спиртом к удаляемому элементу на 10—30 с прикладывают аппликатор криоаппарата; при необходимости воздействие проводят повторно. Сразу после замораживания отмечаются гиперемия и отек, а через 6—24 ч образуется эпидермальный пузырь с серозным или геморрагическим содержимым. В дальнейшем пузырь подсыхает и к 8—10-му дню отторгается, оставляя розовое пятно. Криодеструкция может сопровождаться субъективными ощущениями в виде легкого жжения, покалывания, незначительных болей, которые носят кратковременный характер и самостоятельно проходят.

Криохирургия в нейрохирургии применяется с целью деструкции глубокорасположенных мозговых структур, проводящих путей, опухолей ц.н.с., а также локального охлаждения определенных зон коры головного мозга при эпилепсии. Локальное замораживание является одним из основных методов деструкции в стереотаксической нейрохирургии.

Криохирургия в онкологии применяется для деструкции различных доброкачественных и злокачественных опухолей. Криодеструкция опухолей, особенно злокачественных, имеет ряд преимуществ. Разрушение поверхностных и сравнительно легко доступных опухолей (например, полости рта, влагалища, шейки матки) менее травматично, чем при обычном иссечении. При злокачественной опухоли предотвращается диссеминация опухолевых клеток. Криохирургическое воздействие может носить характер паллиативного вмешательства в заведомо инкурабельных стадиях заболевания с целью уменьшения болей и ликвидации очага инфекции. Как метод радикального лечения деструкция опухоли может использоваться в тех случаях, когда невозможны обычные оперативные вмешательства. Особенностью применения К. в онкологии является необходимость проведения повторных сеансов для достижения полного некроза ткани злокачественной опухоли.

Криохирургия в офтальмологии применяется при лечении заболеваний роговицы и конъюнктивы (вирусные и гнойные язвы, ангиомы и меланомы конъюнктивы, весенний катар и др.); для удаления помутневшего хрусталика в капсуле (криоэкстракция катаракты) благодаря образованию временной спайки между ней и криоэкстрактором; для криоаппликаций на склеру с целью уменьшения продукции водянистой влаги и снижения повышенного внутриглазного давления при глаукоме путем создания очагов атрофии в области цилиарного тела; для получения слипчивого процесса между оболочками глазного яблока при отслойке сетчатки, периферических кистах, удалении инородных тел; при удалении опухолей сосудистого тракта для их криофиксации в процессе операции.

В зависимости от характера операции используют низкие температуры в пределах от -35° до -190°; значительно варьируют экспозиции холодового воздействия. Так, для лечения вирусных язв роговицы криоаппликаций с экспозицией 5—7 с на всю поверхность язвы наносят трижды. Экстракцию катаракты производят одномоментно при достижении прочной связи между хрусталиком и наконечником криоэкстрактора.

Криохирургия в оториноларингологии показана при носовых кровотечениях (непосредственное замораживание кровоточащего участка или пропускание незамерзающей охлажденной до —20° жидкости через резиновый баллон, введенный в полость носа); неопухолевых поражениях (криотонзиллэктомия и криотонзиллотомия, криодеструкция гранул и боковых валиков глотки, криовоздействие на нижние носовые раковины при вазомоторном рините); полипах, кистах, гипертрофии носовых раковин, узелках голосовых складок, рецидивирующих гранулемах гортани, доброкачественных опухолях (например, папилломах носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов, ангиомах), злокачественных опухолях.

Криохирургия в абдоминальной хирургии используется при лечении кист, альвеококкоза и гемангиом печени, при резекциях печени и поджелудочной железы. Имеются сообщения о применении криодеструкции при панкреонекрозе. Лечебный эффект при этом основан на быстром купировании ферментной токсемии и предупреждении гнойных осложнений. Особенностью применения криодеструкции в хирургии органов брюшной полости является необходимость использования сверхнизких температур от -150° до -190°. Под воздействием такой температуры деструкция ткани поджелудочной железы происходит практически в асептических условиях, не сопровождаясь выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. Возможным осложнением является развитие токсического криогенного гепатита.

Криохирургию в урологии используют при неоперабельном раке мочевого пузыря или предстательной железы, осложнившемся кровотечением, при опухолях мочевого пузыря и предстательной железы у лиц, которым противопоказана радикальная операция из-за высокой степени операционного риска. После криодеструкции возможно прекращение роста опухоли и метастазирования и даже обратное развитие метастазов, что связывают с повышением противоопухолевого иммунитета в результате освобождения а замороженной ткани опухолевых антигенов) стимулирующих продукцию специфических антител, при невозможности выполнения трансуретрального вмешательства криодеструкцию выполняют через надлобковую цистостому.

В течение первой недели после операции возможны отек промежности и наружных половых органов, острая задержка мочеиспускания. На 2—3-й неделе происходит отторжение некротизированных тканей, которые отходят по уретре, что может сопровождаться кратковременным нарушением мочеиспускания, а иногда и кровотечением, требующим либо повторного холодового воздействия, либо трансуретральной электрокоагуляции. Для профилактики послеоперационных осложнений в мочевой пузырь вводят постоянный катетер.

Криохирургия в гинекологии используется при лечении эрозий, диспластических процессов, полипов, эндометриоза шейки матки, остроконечных кондилом, не поддающихся консервативному лечению; дисфункциональных маточных кровотечений, эндометриоза матки. Криовоздействию, как правило, предшествует биопсия для выяснения характера поражения. Предварительное диагностическое выскабливание перед проведением криообработки стенок полости матки обеспечивает удаление большей части эндометрия и более глубокое последующее воздействие на стенки матки. Преимуществом К. в гинекологии является безболезненность и минимальная травматичность. Криохирургический метод для больных в детородном возрасте более предпочтителен по сравнению с диатермокоагуляцией и в связи с тем, что после его применения остаются менее выраженные рубцовые изменения тканей, которые могут нарушать раскрытие шейки при родах. В случаях аденомиоза подвергаются крионекрозу и последующей демаркации патологически измененные ткани. У женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями, преимущественно климактерического периода, после криодеструкции эндометрия иногда наступает стойкая аменорея; у женщин репродуктивного возраста, как правило, после кратковременного отсутствия месячных восстанавливается менструальный цикл.

Криохирургия в педиатрии. Показанием к К. служат интенсивно растущие плоские или небольшие кавернозные гемангиомы различной локализации у детей до 6—7-месячного возраста, а также косметические дефекты после ранее перенесенной криодеструкции по поводу гемангиом, бородавок и папиллом у детей более старшего возраста.

Основные преимущества криохирургического метода

Метод позволяет полностью разрушить заданный объем нормальной или патологической ткани, расположенной, как на поверхности тела, так и в глубине органа.

Доступ к глубоко расположенным тканям, подлежащим криодеструкции, может быть осуществлен с минимальной травматизацией здоровой ткани тонким криохирургическим инструментом.

Локальное криохирургическое воздействие на живые ткани, как правило, безболезненно и поэтому не требует предварительного обезболивания. Это объясняется ранним выключением чувствительных волокон при замораживании.

Очаг крионекроза обладает своеобразной “биологической инертностью” и вызывает лишь самую минимальную перифокальную реакцию.

Локальное замораживание ткани может быть произведено без какого-либо повреждения здоровых клеток, окружающих очаг некроза. Эта особенность метода позволяет считать замораживание “физической экстирпацией”.

Холодовое воздействие блокирует мелкие артериальные и венозные сосуды, что обеспечивает гемостатический эффект.

Высокая резистентность стенок крупных сосудов к низкой температуре, обуславливающая восстановление нормального кровотока даже после их полного замораживания, позволяет безопасно производить криодеструкцию нормальных или опухолевых тканей в непосредственной близости к этим сосудам.

Очаги криодеструкции быстро заживают, не вызывая образования грубых рубцов и дают лучший косметический эффект.

Общая характеристика криогенного метода лечения. Лечебные свойства охлаждения были известны людям всегда. Только холод снимает боль после ожога, позволяет защитить головной мозг при сильном повышении температуры тела. Неоценимы консервирующие свойства замораживания. Почти сорок лет назад развитие лечебного использования охлаждения вступило в новую эру. Это сопряжено с началом использование в качестве хладоагента жидкого азота, имеющего температуру -196°С. В Земных естественных условиях встретиться с такой температурой невозможно, это поистине космический холод. Причем жидкий азот начали применять для активного охлаждения специальных криоаппликаторов, что подняло возможности проведения глубокого локального охлаждения патологических тканей с лечебной целью на качественно новый уровень. С самого начала развитие криогенного метода лечения пошло по разным путям: замораживание может быть проведено для разрушения, деструкции биологической ткани, для получения иных мягких терапевтических эффектов, или использовано, как вспомогательный прием.

Механизмы разрушающего патологическую ткань действия замораживания. Криодеструкцию называют самым физиологичным, если можно так выразиться, способом разрушения биологической ткани. Важно, что при ее осуществлении не происходит тепловой денатурации белков и нуклеиновых кислот. Повреждение связано с другими механизмами и обусловлено в основном изменениями, происходящими с водой, находящейся внутри и вне клетки. Понятно, что при охлаждении наступает фазовый переход и вода из жидкого состояния превращается в лед. Клетки сдавливаются, а образующиеся и растущие по мере дальнейшего замораживания кристаллы льда совершают вращательное движение вокруг центров кристаллизации. При этом твердыми кристаллами льда повреждаются, практически субмикроскопически режутся клеточные мембраны. Поэтому при осмотре и даже при гистологических исследованиях кусочка подвергнутой глубокому локальному охлаждению ткани, сразу после него, никаких изменений в структуре не отмечается. Крионекротические изменения возникают постепенно. При криодеструкции биологическая ткань превращается в лед. Кровообращение, поступление кислорода, питательных веществ, тканевое дыхание и все биохимические процессы на время замораживания полностью останавливаются. В результате наступает гибель клеток, в которых были длительно парализованы все процессы жизнедеятельности. В момент образования в ткани льда происходит резкий скачек осмотического давления в клетках, так как внеклеточная жидкость замерзает раньше и катионы солей устремляются через мембраны вовнутрь клетки. Такой осмотический шок биологические клетки пережить не могут. Это основные составляющие механизма возникновения необратимых летальных изменений в замораживаемой ткани.