Лейомиома

Лейомиома – гормонозависимая доброкачественная опухоль миометрия.

Классификация по МКБ - 10: 

D25 Лейомиома матки 

D25.0 Подслизистая лейомиома  матки 

D25.1 Интрамуральная лейомиома  матки 

D25.2 Субсерозная лейомиома матки  

D25.9 Лейомиома матки неуточненная

Классификация лейомиомы  матки с локализацией узлов [ Г.Б.Безнощенко , 2001] :

- Межмышечные (интрамуральные)

- Подбрюшинные (субсерозные)

- Подслизистые (субмукозные) .

Различают атипичные  формы с локализацией:

• зашеечная,
• передшеечная,
• забрюшинная,
• надбрюшинная,
• парацервикальная,
• межсвязочная.

Рост узла может  быть:

• центрипетальним (внутрь),
• экспансивным (разграничение тканей),
• эксцентричным ( наружу),
• интралигаментарным (в листьях широкой связки).

Клинико - ультразвуковая классификация миомы матки [ D. Wildemeersch , E. Schacht , 2002]:

Тип I - один или множественные мелкие интрамуральные узлы или субсерозные узлы (менее 3 см). Отсутствие субмукозных узлов.

Тип II - один или множественные интрамуральные или субмукозные узлы (3-6 см). Отсутствие субмукозных узлов.

Тип III - один или множественные интрамуральные или субмукозные узлы (более 6 см). Отсутствие субмукозных узлов.

Тип IV - один или множественные интрамуральные или субсерозные узлы. Подозрение или наличие доказанного субмукозного узла.

Клиника

У большинства женщин миома  матки имеет бессимптомное течение, однако 20-50 % пациенток выявляют жалобы, которые являются клиническими проявлениями осложнений миомы :

- Тазовая боль, тяжесть  внизу живота;

- При возникновении таких осложнений, как некроз узла, инфаркт, перекрут ножки узла, может развиться картина «острого живота». Могут быть резкие боли внизу живота и пояснице, признаки раздражения брюшины (рвота, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки ), лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение температуры тела;

- Увеличение частоты мочеиспускания;

- Другие симптомы сдавления  смежных органов: сдавливание окружающих тканей узлом миомы, которая растет, способствует возникновению нарушений кровообращения с варикозным расширением, тромбозами сосудов опухоли, отеком, геморрагическими инфарктами, некрозом опухоли, которые проявляются постоянно выраженным болевым синдромом, иногда - высокой температурой тела;

- При субсерозной локализации  миом в зависимости от их  расположения могут возникать  нарушения функций смежных органов (мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки );

- При увеличении  размеров опухоли более 14 недель  беременности возможно развитие  миелопатичного и совета кулалгичного  синдромов:

в случае миелопатичного варианта , который является результатом спинальной ишемии , больные жалуются на слабость и тяжесть в ногах , парестезии , которые начинаются через 10-15 минут после начала ходьбы и которые исчезают после кратковременного отдыха ;

при радикулалгичному синдроме , который развивается вследствие сдавления маткой сплетений малого таза или отдельных нервов , женщин волнуют боли в пояснично - крестцовой области и нижних конечностях , расстройство чувствительности в виде парестезий или гиперпатий .

Маточные кровотечения с  соответствующим развитием анемии. Маточные кровотечения - одно из наиболее частых осложнений лейомиомы, обусловлены следующими причинами:

- Патологическая трансформация  матки с увеличением ее полости  и площади эндометрия

- Нарушение сократимости  матки вследствие наличия субмукозных  узлов или больших полипов  эндометрия

- Неравномерность морфофункциональных  изменений эндометрия и нарушения процесса его расположения, что приводит к преждевременной отслойки еще подготовленного к отторжению эндометрия

- Нарушение функции яичников;

- Межмышечная локализация  узлов , кроме увеличения полости матки и площади эндометрия , нередко приводит к нарушению регионарного кровообращения и также способствует развитию гиперполименореи или дисменореи .

Диагностика

1 . Бимануальное исследования .

2 . Ультразвуковое исследование  органов малого таза , которое позволяет установить размеры , количество , локализацию , эхогенность , структуру узлов , выявить наличие сопутствующей гиперплазии эндометрия , патологии придатков .

3 . В отдельных случаях  проводится МРТ.

4 . Гистологическое исследование  соскобах из цервикального канала  и полости матки .

5 . Гистероскопия применяется для обнаружения подслизистых фиброматозных узлов , состояния эндометрия , в некоторых случаях - гистеросальпингография . Преимуществом гистероскопии является возможность одновременной биопсии эндометрия , удаление полипов и субмукозных узлов , абляции и резекции эндометрия .

6 . Сравнительно редко  возникает необходимость в диагностической  лапароскопии , преимущественно при необходимости дифференциальной диагностики ( лейомиома или опухоль придатков ) и для распознавания вторичных изменений в миоме и допплеросонография , используемый для выявления особенностей васкуляризации узлов .

Алгоритм ведения пациенток  с миомой матки

Комментарии к алгоритму

Принципы ведения пациенток :

Женщинам с неопределенным диагнозом миомы после проведения трансвагинального ультразвукового исследования и трансвагинальной соногистерография или тем , которые отказываются от проведения трансвагинальной ультрасонографии в связи с возможным дискомфортом , можно рекомендовать МРТ ( С ) .

Женщинам , у которых диагностирован лейомиому матки , целесообразно обследовать состояние щитовидной железы , несмотря на то, что в 74 % случаях миома развивается на фоне патологии щитовидной железы ( С ) .

При размерах миомы более 12 недель следует предпочитать трансабдоминальному ультразвуковому исследованию ( С ) .

Метод трансвагинальной эхографии является высокоинформативным в диагностике гиперплазии эндометрия , но с помощью этого метода часто невозможно розризниты субмукозная миому и полипы (А ) .

Применение трансвагинальной эхографии и трансвагинальной соногистерография имеет большую диагностическую ценность при определении локализации субмукозных узлов по сравнению с гистероскопией (А ) . Предварительное проведение трансвагинальной соногистерография у женщин с внутриматочной патологией в 40 % случаев позволяет избежать гистероскопии (А ) .

При проведении гистероскопии должны быть выполнены следующие рекомендации :

- Более целесообразным  является использование физраствора (А ) ;

- Процедура должна выполняться  под анестезией (А ) .

Женщины с бессимптомным  течением миомы размерами до 12 недель , при отсутствии других патологических образований органов малого таза требуют дальнейшего углубленного обследования для выявления другой патологии, вызывает развитие миомы матки и соответственно ее лечения. Они должны обращаться к врачу 1 раз в год , или в случае возникновения симптомов заболевания ( С ) - чаще.

Женщины с асимптомным миомой более 12 недель должны консультироваться у специалистов согласованном индивидуально режиме наблюдения , но не реже одного раза в год и получать консервативную терапию ( С ) в случае отказа от операции или при наличии противопоказаний к ней. Даже при отсутствии клинических проявлений заболевания , в связи с неблагоприятным прогнозом течения миомы размерами более 12 недель , несмотря на снижение тормозящего действия терапии при больших размерах миомы , рекомендуется женщинам , заинтересованным в сохранении репродуктивной функции консервативная миомэктомия ( С ) .

Медикаментозное лечение  миомы

Медикаментозная терапия  является методом выбора у женщин , не подлежащих хирургическому лечению или отказываются от него. Стоит отметить , что размеры миомы возвращаются к прежним в течение 6 месяцев после прекращения терапии ( С ) .

Медикаментозное лечение  включает негормональные средства и  препараты гормональной терапии. Негормональные средства - преимущественно симптоматическая терапия: гемостатики ( при кровотечении ) и спазмолитики , нестероидные противовоспалительные препараты ( при болевом синдроме) , а также меры , направленные на лечение патологических состояний , которые могут способствовать росту миомы матки (патология щитовидной железы , воспалительные процессы гениталий ) и на нормализацию обмена веществ ( антиоксиданты , антиагреганты , поливитамины , фитотерапия ) ( С ) .

Гормональная терапия - основа медикаментозного лечения миомы  представляет собой корректирующую гормональную терапию , направленную на уменьшение как системной , так и локальной дисгормонемии ( С ) .

Оральные контрацептивы приводят к уменьшению размеров миомы , но могут уменьшать менструальную кровопотерю со значительным повышением гематокрита и других показателей гемограммы и могут применяться для гемостаза ( В).

Даназол не рекомендуется в качестве начального лечения фибромиомы , поскольку он не является эффективным как АГН -РГ и имеет андрогенные побочные эффекты ( В).

Прогестагены застосовуваються в комплексе медикаментозного лечения миомы , которая сопровождается гиперпластическими процессами эндометрия с целью уменьшения локальной гиперэстрогенемии . Используются препараты дозы и режимы , обеспечивающие стромальных супрессии эндометрия ( дидрогестерон 20-30 мг с 5- го по 25 день менструального цикла ( МЦ ) , норэтистерон ( 10 мг с 5 по 25 день МЦ ) и линестрол ( 20 мг с 5 по 25 день МЦ ) (В ) .

Лечение агонистами Гн -РГ эффективно уменьшает размер узлов и матки, но применяется не более 6 месяцев в связи с развитием синдрома медикаменознои менопаузы при длительном применении ( А). Женщинам с миомой , имеющих гиперпластические процессы эндометрия рекомендуется применение Гн -РГ ( гозерелин ) совместно с назначением дидрогестерон по 20 мг с 5 по 25 день (в течение первого цикла) ( С ) .

Лечение агонистами Гн -РГ ( гозерелин ) в комбинации с ЗГТ ( " add - back " терапия эстрогенами и прогестинами ) приводит к уменьшению размеров миомы , не вызывает проявлений медикаментозной менопаузы и является альтернативным методом лечения для женщин , которые имеют противопоказания к хирургическому лечению или информированное отказ от операции ( В).

Женщинам с диагнозом  лейомиомой , имеющих кровянистые выделения при применении ЗГТ , следует рекомендовать уменьшить дозу эстрогенов , или увеличить дозу прогестерона ( С ) .

Наблюдений относительно подтверждения уменьшения размеров миомы при применении ВМС , выделяющие прогестаген , недостаточно , однако положительная динамика клинических проявлений позволяет рекомендовать этот метод в лечении лейомиомы ( С ) .

Таблица. Рекомендуемые средства гормональной терапии миомы

	Рівень досто- вірності ефективності	Покращення симптоммів	Зменшення розмірів міоми	Максимальна тривалість застосування	Можливі побічні ефекти
КОК (при наявності важкої монструальної кровотечі)	б	Позитивний вплив	Відсутність ефекту	Не обмежена при відсутності протипоказань з боку екстрагенітальних захворювань	Нудота, головний біль, масталгія, мізерні місячні, експульсія
Аналоги Гн-Рг (гозерелін 3,75 мг 1 раз на 28 днів)	a	Позитивний вплив	Позитивний ефект	6 міс.	Симптоми медикаментозної менопаузи
ВМС з левоноргестрелом	д	Позитивний вплив	Вплив не доведено	5 років	Нерегулярні
Прогестагени з вираженим впливом на ендометрії (при супутній гіперплазії ендометрію)	д	Позитивний вплив	Вплив не доведено	6 міс.	Нудота, головний біль, масталгія
Даназол	а	Досліджень не достатньо	Позитивний ефект	6 міс.	Андрогенні побічні ефекти

 

Хирургическое лечение

Решение о проведении гистерэктомии или миомэктомии принимается в зависимости от : возраста женщины , течения заболевания , желание сохранить репродуктивный потенциал , расположение и количества узлов ( С):

Женщинам с большими размерами  матки ( более 18 недель) или наличием анемии к проведению хирургического лечения рекомендуется назначение агонистов Гн -РГ ( гозерелин , трипторелин ) в течение 2 месяцев (в ) при отсутствии онкогинекологического анамнеза .

Женщинам с диагнозом  субмукозная лейомиомой и значительными кровотечениями качестве альтернативы гистерэктомии следует также проводить Гистероскопическая миомэктомии , абляция или резекцию эндометрия ( В).

Женщинам в возрасте до 45 лет с субсерозными или интрамуральными симптомными лейомиомы , заинтересованным в сохранении матки как альтернатива гистерэктомии рекомендуется миомэктомия ( С) с обязательным интраоперационным гистологическим экспресс -исследованием удаленного узла.

Не следует применять  лапароскопическую миомэктомии женщинам , планирующим беременность , в связи с данными об увеличении риска разрыва матки ( С ) .

Нет достаточных данных рекомендовать  применение адгезивных средств при кровотечениях на фоне лейомиомы ( В).

Нет достаточных данных об эффективности использования окситоцина , вазопрессина во время операции для уменьшения кровопотери ( В).

Нет достаточных данных для  оценки эффективности лазериндуктивной интерстинциальнои термотерапии , миолизису или криомиолизису ( С ) .

Эмболизация миомы может быть эффективной альтернативой миомэктомии или гистерэктомии ( С ) .

Оперативное лечение случайно обнаруженной бессимптомной миомы  с целью профилактики ее малигнизации - не рекомендуется ( С ) .

Детализация основных положений  лечения лейомиомы

Основные принципы лечения  лейомиом матки :

1 . Все виды воздействия  на функцию яичников , которые снижают продукцию эстрадиола и нормализуют соотношение факторов роста ( IGF-1/IGF-2 ) , является патогенетически обоснованными методами лечения миом матки .

2 . Удаление " посторонних  " ( аномальных ) гормонозависимых  масс ( узлов миомы , гиперплазии эндометрия ) из матки раскрывает порочный круг " стимуляции потреблением " , резко снижает интенсивность локальной гипергормонемии матки и ведет к инволюции гипертрофированного миометрия .

3 . Профилактика развития  лейомиомы заключается в предупреждены  развития гиперестрогенних состояний - своевременная коррекция нарушений менстуального цикла , ановуляции , диагностика и лечение гиперплазии эндометрия как естрадиолспоживаючого субстрата .

Показания к консервативной терапии миомы матки :