Методы и модели управления качеством медицинской помощи

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение . 

На протяжении многовековой истории развития как зарубежного, так и отечественного здравоохранения качество медицинской помощи оставалось актуальной и сложной проблемой, решение которой определялось соответственно проводимой в каждой стране политике в организации медицинской помощи населению.

В нашей стране долгие годы в условиях монопольной государственной системы здравоохранения качество, как и другие важнейшие составляющие отечественной медицины, в основном декларировалось и сводилось к субъективному ретроспективному выборочному контролю результатов по историям болезней закончивших лечение больных. Лишь в особых случаях при развитии тяжелых осложнений и летальных исходов экспертизу качества проводили уполномоченные руководством органа или учреждения здравоохранения специалисты соответствующего профиля.

Радикальные преобразования в здравоохранении России последних десятилетий, в частности, введение обязательного и добровольного медицинского страхования, повышение стоимости всех видов обследования и лечения при одновременном снижении государственного финансирования лечебно-профилактических учреждений, обосновали необходимость изучения соответствующего зарубежного опыта и потребовали поиска новых форм и методов организации работы медицинского персонала. Это способствовало формированию в России по опыту стран с развитым здравоохранением так называемой модели стандартизированного контроля качества медицинской помощи.

Модель стандартизированного контроля предполагала принцип аудита качества медицинской помощи со стороны представителей страховых компаний (вневедомственный контроль) и администрации больницы (внутренний контроль) на основе имеющихся отраслевых и региональных медико-экономических стандартов .

Модель стандартизированного контроля, получив свое развитие, в некоторых лечебно-профилактических учреждениях трансформировалась в модель обеспечения качества, которая характеризовалась комплексным управлением качеством на всех этапах лечебно-диагностического процесса с учетом необходимости в определенном виде медицинских услуг, а также оценки удовлетворенности пациента лечебно-диагностическим процессом и его результатом.

Как показал зарубежный и отечественный опыт, внедрение моделей стандартизированного контроля и обеспечения качества медицинской помощи привело к уменьшению общей стоимости лечения. Вместе с тем, при этом сохранились негативные черты, присущие бюрократическому стилю управления: несовершенство разработанных стандартов, стабильность и недостоверность используемых индикаторов качества лечебно-диагностического процесса, антагонистические отношения между персоналом и администрацией учреждения, не позволяющие в максимальной степени реализовать творческие возможности каждого из сотрудников, и т.д.

Учитывая сложившуюся ситуацию, в начале 90-х годов в ряде зарубежных клиник, а в последние годы в некоторых крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях России разработана и внедрена в повседневную работу адаптированная к условиям Российского здравоохранения модель непрерывного повышения качества медицинской помощи. Она была основана на применении индустриальных методов всеобщего управления качеством и неслучайно впоследствии названа индустриальной моделью менеджмента качеством в медицине.

Политика модели непрерывного повышения качества медицинской помощи (индустриальной модели) формируется на основе единого для разработчиков модели, исполнителей и потребителей медицинских услуг определения качества медицинской помощи. Способ организации лечебно-диагностического процесса, направленный на достижение заданного результата, называется управлением или менеджментом качеством медицинской помощи.

1. ПОНЯТИЕ «КАЧЕСТВО  МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

Оценивая качество медицинской помощи необходимо представлять, что следует понимать под качеством. Понятие качества медицинской помощи принадлежит к числу основных в здравоохранении, так как качество работы системы здравоохранения во многом определяет уровень здоровья и качество жизни населения. 
 
            В 1994 году международный стандарт ИСО-8402 дал следующее определение: «Качество -  это совокупность характеристик объекта, относящихся к его способностям удовлетворять установленные или предполагаемые потребности человека.» В практике Российского здравоохранения наиболее распространены следующие понятия качества медицинской помощи:

 

§          Это совокупность характеристик , отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи и степень достижения запланированного результата. 
§         Это процесс взаимодействия врача и пациента, обусловленный способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования или возникновения нового заболевания, оптимально использовать ресурсы, обеспечивать удовлетворенность 
§         Это совокупность результатов профилактики, диагностики, лечения заболеваний, определяемых установленными требованиями на основе достижений медицинской науки и практики 
§         Это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказания медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню науки 
§         Это свойство удовлетворять спрос пациента 
§         Это совокупность свойств или характеристик услуги, уровень которых формируется производителем при ее оказании с целью удовлетворения установленных или предполагаемых потребностей 
 
Таким образом, для оказания качественной медицинской помощи необходимо выявить потребности, которые мы собираемся удовлетворить и характеристики качественной медицинской помощи, которые различны у пациентов, медработников, инвесторов. 
 
Характеристики качества медицинской помощи со стороны пациентов: вежливость персонала, облегчение симптомов заболевания, функциональное улучшение. 
 
Характеристики качества медицинской помощи со стороны медработников: соответствие оказываемой помощи современному техническому оснащению, свобода действия в интересах пациента. 
 
Характеристики качества медицинской помощи со стороны инвесторов: эффективное использование имеющихся фондов здравоохранения, соответствующее стандартам использование медицинских ресурсов. 
 
Обобщенно основными характеристиками (компонентами) качества медицинской помощи являются: 
 
- Результативность – внешняя медицинская эффективность, измеряющая достижение целей организации, отношение достигнутого результата медицинской деятельности к максимально возможному основанному на последних достижениях науки и технологии, т.е. соотношение между фактическим воздействием и максимальным, которое возможно в идеале 
- Экономическая эффективность – внутренняя эффективность, измеряющая наиболее рациональное использование ресурсов, т.е. наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения ее результативности 
- Оптимальность – оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья населения 
- Адекватность – удовлетворение потребности населения 
- Приемлемость – соответствие оказанной помощи ожиданиям пациентов

- Законность – соответствие этическим принципам, законам, нормам, правилам 
- Справедливость – обоснованное и законное распределение медицинской помощи и льгот среди населения 
- Преемственность – степень соблюдения координации и обеспечение необходимого воздействия в процессе оказания медицинской помощи 
- Научно-технический уровень – степень применения имеющихся знаний техники 
- Доступность – наличие необходимых видов медицинской помощи 
- Своевременность 
- Безопасность – степень риска

1.1. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ  ПОМОЩИ 
 
Изучать и оценивать качество медицинской помощи можно с двух позиций: 
 
1.                 Сфера потребления. Потребителя интересует качество лечения, т.е. полезность, изменение состояния его здоровья в желаемом направлении (конечный результат); качество обслуживания, т.е. условия в которых осуществляется медицинская помощь (комфортность, безболезненность, характер отношений  с персоналом и прочее). 
 
2.                 Процесс оказания медицинской помощи, когда качество помощи связывают с качеством основных моментов производства. Эта схема близка к трем аспектам качества медицинской помощи, изложенным в работах Донабедиана: 
 
§         Качество структуры – описывает условия оказания помощи, включающее квалификацию кадров, наличие и состояние оборудования, состояние помещений, лекарственное обеспечение, наличие и пополнение расходных материалов, рациональность использования ресурсов и т.д. Структурное качество может определяться на двух уровнях 
 
·        По отношению к медучреждению в целом, с его материально-технической базой, кадровым обеспечением, организацией работы, сервисными условиями 
 
·        К каждому медработнику в отдельности, оцениваются его профессиональные качества, т.е сумма знаний, умений, навыков. 
 
Структурный подход к оценке качества медицинской помощи реализуется в качественных показателях медицинской практики, аттестации, сертификации специалистов, аккредитации, лицензировании ЛПУ. Сущность подхода – в учреждении отвечающем современным требованиям высоко профессиональные специалисты обеспечивают и высокое качество. 
 
 
§         Качество технологий (процесса) – описывает насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, был оптимален. При этом предполагается , что объем выполненных манипуляций должен быть не больше , но и не меньше оптимального, а последовательность их выполнения строго выдержана. Если на лечение больного было затрачено больше средств, чем это необходимо, то такая помощь не будет признана качественной, даже при достижении хороших результатов лечения. Качество процесса оценивается только на одном уровне – по отношению к конкретному больному с учетом клинического диагноза, видов сопутствующих патологий, возраста больного и других факторов. Процессуальный подход к оценке качества медицинской помощи отвечает на вопрос – как соблюдается технология? Это ретроспективный анализ лечебно-диагностического процесса по конкретному пациенту на основе технологической документации. Технология оценки качества процесса – это стандарты медицинской помощи и экспертизы качества, проводимая по первичной документации на трех этапах: заведующий отделением , заместитель главного врача по медицинской части или клинико-экспертной работе, экспертная комиссия учреждения. 
 
§         Качество результата - описывает отношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми (планируемыми), т.е. насколько достигнутые результаты близки к возможным. В зависимости от оцениваемого объекта под планируемыми результатами можно понимать динамику состояния здоровья конкретного пациента, результаты лечения всех больных ЛПУ за отчетный период, состояние здоровья населения территории. Результативный подход к оценке качества медицинской помощи основан на конечном результате. В этом подходе объект – динамика клинических результатов, а субъект – удовлетворенность пациента. Конечным результатом могут быть показатели качества (процент осложнении после инвазивных вмешательств, процент расхождения диагнозов и др.) Контроль результата дает определенный положительный эффект в части повышения качества работы. Но необходимо иметь ввиду, что положительный конечный результат, может быть достигнут, даже несмотря на возникший в результате врачебной или сестринской ошибки риска осложнения. Такой риск может реализоваться у другого пациента, если данная ошибка остается вне поля зрения, не исправляется. 
 
Составляющие качества медицинской помощи взаимосвязаны. При низком уровне качества структуры сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологий и результата. Вместе с тем, высокий уровень качества структуры – только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологий и результата. Такую взаимосвязь можно определить как «принцип негатива». При плохом качестве негатива невозможно сделать хорошую фотографию, но плохой снимок может получиться и при качественном негативе. 
Уровни оценки качества медицинской помощи 
 
 
Применительно к здравоохранению как к общегосударственной системе понятие качество медицинской помощи входит в систему конечного результата деятельности здравоохранения, которая включает в себя: 
 
1.                 Субъективный критерий: удовлетворенность медицинской помощью населения, медработников, руководства. 
 
2.                 Объективный критерий № 1 – здоровье человека (населения) 
 
3.                 Объективный критерий «2 – качество медицинской помощи (своевременность, квалификация, деонтология, экономическая эффективность) 
 
Понятие качества медицинской помощи относится к числу основных в здравоохранении, ибо именно оно определяет уровень здоровья и качество жизни населения. 
Анализ деятельности работников здравоохранения

I. Удовлетворенность медицинской  помощью
1. Удовлетворенность медицинской  помощью пациента (населения):    - отсутствие жалоб,    - данные социологического опроса		2. Удовлетворенность своей работой  работников медицинского учреждения		3. Удовлетворенность руководства (главного врача, органов здравоохранения  и пр.)
II. Объективный критерий № 1 –  здоровье
Одного пациента:   - состояние здоровья, группы здоровья    - исход заболевания (выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть)			2. Группы пациентов:    - демографические показатели (рождаемость, смертность и т.д.)    - распределение по группам здоровья    - заболеваемость, травматизм    - интенсивные показатели исходов заболеваний    - инвалидность
III. Объективный критерий № 2 –  качество медицинской помощи
Своевременность:   - обращения    - доставки    - обследования    - консультации специалистов    - постановки диагноза    - назначения лечения    - взятия под диспансерное наблюдение	2. Квалификация:    - полнота обследования    - правильность постановки диагноза    - правильность и полнота назначенного лечения    - правильность и полнота проведенного лечения    - ритмичность и систематичность диспансеризации    - правильность врачебно-трудовой экспертизы    - продолжительность лечения и временной нетрудоспособности		3. Экономическая эффективность:    - фактическая стоимость медицинской помощи    - соотношение между фактической и стандартной стоимостью     - разница между затратами на медицинскую помощь и выгодой от снижения заболеваемости или ее предотвращения		4. Деонтология:    - жалобы и критические замечания в адрес медработников    - отношение пациента к медработнику (уважение, признание авторитета, стремление попасть к нему на прием)    - отношение пациента к себе и своему здоровью (дисциплинированность, вредные привычки, занятие спортом и др.)    - отношение медработника к пациенту, оценка личности пациента    - отношение врача к родственникам пациента (доверие, взаимопонимание и др.)

 

1.2. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ  ПОМОЩИ

 

Получение и анализ оперативной информации об уровне качества медицинской помощи и возможность принятия адекватных управленческих решений обеспечивает контроль качества. Постоянный и успешный контроль возможен тогда, когда этим занимаются различные категории медперсонала.

 

 Существуют различные виды  контроля: предупредительный и текущий, внутренний и вневедомственный, государственный, общественный, контроль пациента. В последние годы ЛПУ широко используют прогрессивную систему самоконтроля и должностного контроля, включенного в должностные инструкции.

 

Контроль качества медицинской помощи является управленческим инструментом, предполагает последовательное выполнение следующих действий: 
 
§         Установление критериев (стандартов) качества 
 
§         Оценка соответствия объекта контроля принятым критериям 
 
§         Коррекция в случае несоответствия принятым стандартам 
 
§         Планирование, совершенствование требований стандартов 
 
Цикл контроля качества медицинской помощи включает в себя изучение явления, обнаружение проблем и исследование причин, выработку необходимых мероприятий, внесение изменений, оценку результатов. 
 
В системе управления качества медицинской помощи можно выделить три взаимосвязанных элемента контроля: 
 
1. Участники контроля (т.е. кто должен осуществлять контроль). 
 
2. Средства (с помощью чего осуществляется контроль) 
 
3. Механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, последовательность действия). 
 
Правовыми аспектами контроля качества медицинской помощи в РФ являются :

* ФЗ № 326 « Об обязательном  медицинском страховании в РФ»  от 29 ноября 2010 г;

* ФЗ № 323 « Об основах охраны  здоровья граждан РФ» от 21 ноября 2011 г

* Приказ ФФОМС № 230 « Об утверждении  Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи при ОМС» от 01 декабря 2010 г

* Приказ МЗ РФ № 810а «Об  организации работы по формированию  независимой оценки качества  работы государственных учреждений , оказывающих услуги в сфере здравоохранения»

* Постановление Правительства №1152 «Об утверждении положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» от 12 ноября 2012 г;

* Приказ МЗ РФ № 1340н «Об  утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества  и безопасности медицинской деятельности» от 21 декабря 2012 г ;

 

Всех участников системы контроля можно разделить на 3 звена: