Наблюдение и уход за больными сахарным диабетом

Введение

Во всех экономически развитых странах в последние годы отмечается рост распространения эндокринных заболеваний, в первую очередь сахарного диабета. Немало больных страдает ожирением, заболеваниями щитовидной железы. Многие эндокринные заболевания, особенно гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, половых желез, характеризуются тяжелым течением, требуют длительного, иногда пожизненного, приема лекарственных средств (например, заместительных гормональных препаратов), нередко приводят к преждевременной утрате трудоспособности и инвалидизации пациентов.

Изменения, происходящие в организме при некоторых заболеваниях (ожирение или, наоборот, истощение, гигантский рост, или, напротив, задержка физического развития, изменение нормального типа оволосения у мужчин и женщин и т.д.), накладывают определенный отпечаток и на психическое состояние пациентов (подавленность, безразличное отношение к окружающему). Своеобразное течение ряда эндокринных заболеваний предполагает и некоторые особенности в проведении мероприятий по уходу за такими больными, позволяющих во многих случаях предупредить развитие серьезных осложнений.

1.Наблюдение и уход за больными сахарным диабетом

Сахарный диабет представляет собой заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью выработки инсулина в ß - клетках островкового аппарата поджелудочной железы и характеризующееся возникновением вследствие этого различных нарушений обмена веществ в организме.

В условиях дефицита инсулина в первую очередь страдает углеводный обмен. Замедление поступления глюкозы в мышцы и жировую ткань, нарушение синтеза гликогена и перехода углеводов в жиры, увеличение выхода глюкозы из клеток приводят к повышению содержания её в крови (гипергликемия) и последующему появлению (при уровне гипергликемии выше 8,8 ммоль/л, или 160 м г%) глюкозы в моче (глюкозурия). Уменьшение образования из углеводов высших жирных кислот и нейтрального жира, большое поступление в кровь свободных жирных кислот сопровождается при тяжелом течении сахарного диабета исхуданием больных. Накопление при этом в крови промежуточных продуктов обмена высших жирных кислот: ацетона, ß-оксимасляной и ацетоуксусной кислот - может вызвать развитие кетоацидоза, иногда приводящего к возникновению серьезного осложнения - кетоацидотической комы. Нарушение белкового обмена заключается в торможении синтеза белка, что обуславливает образование труднозаживающих трофических язв.

Длительное течение сахарного диабета способствует развитию тяжелых сосудистых изменений (ангиопатии), что проявляется поражением сосудов сетчатки глаза (ретинопатия), почек (нефропатия), вызывает прогрессирование атеросклероза, повышает риск развития инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, гангрены нижних конечностей.

Распространенность сахарного диабета в экономически развитых странах достигает в настоящее время 3-5%.

С учетом нередко скрытого течения сахарного диабета его истинная частота по некоторым данным оказывается почти вдвое более высокой. Как причина смерти сахарный диабет занимает сейчас третье место после заболеваний сердечно-сосудистой системы и злокачественных новообразований.

В настоящее время выделяют первичный, или истинный, сахарный диабет, связанный с непосредственным поражением ß-клеток поджелудочной железы, и вторичный, или симптоматический, обусловленный нарушениями функций других эндокринных желез, например гиперфункцией гипофиза, коры надпочечников, щитовидной железы.

Первичный сахарный диабет в свою очередь разделяют на инсулинозависимый и инсулиннезависимый. Инсулинозависимый сахарный диабет (диабет I типа) бывает, как правило, генетически обусловленным, характеризуется нередко острым началом, возникает часто в молодом возрасте и отличается наклонностью к тяжелому течению с развитием кетоацидоза. При инсулиннезависимом сахарном диабете (диабет II типа) нарушения обмена веществ бывают менее выраженными; эта форма заболеваний нередко протекает скрыто, так что для ее выявления приходится применять специальные пробы.

Развернутая клиническая картина сахарного диабета является достаточно типичной. Одним из ведущих симптомов служит полиурия (увеличение количества выделяемой за сутки мочи), иногда достигающая 10 л и более, которая обусловливается осмотическими свойствами высокой концентрации глюкозы в моче. Возникающая жажда связана в таких случаях с обезвоживанием организма и сопровождается появлением выраженной сухости во рту. Поскольку с мочой выделяется не только глюкоза, поступившая с пищей, но и образовавшаяся в организме из белков и жиров, то при инсулинозависимом сахарном диабете прогрессирует похудание больных.

К другим симптомам относятся повышенный аппетит (булимия), кожный зуд, особенно выраженный в области промежности и половых органов, слабость, сонливость, снижение работоспособности.

По течению и выраженности клинических симптомов принято выделять предиабет, скрытую и явную форму сахарного диабета.

В группу больных с предиабетом включаются лица, имеющие серьезные факторы риска развития заболевания: с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету; женщины, родившие живого или мертвого ребенка с массой тела более 4,5 кг, пациенты, страдающие ожирением.

При скрытой форме сахарного диабета содержание глюкозы в крови, определенное натощак утром, оказывается нормальным, и заболевание выявляется лишь при проведении дополнительных проб на толерантность к глюкозе (т.е. способность организма усваивать определенное количество сахара).

Явная форма сахарного диабета по тяжести течения делится на три степени. К диабету I степени (легкому) относятся формы заболевания, при которых нет кетоацидоза, а компенсация достигается только диетой. Для компенсации сахарного диабета II степени (средней тяжести) требуется уже применение пероральных сахароснижающих препаратов или небольших доз инсулина. При диабете III степени (тяжелом течении) обнаруживаются выраженные явления диабетической ангиопатии, отмечается наклонность к развитию кетоацидоза. Потеря с мочой более 50 г. глюкозы в сутки, а также появление ацетона в моче служат признаками декомпенсации сахарного диабета.

Серьезным осложнением при тяжелом течении сахарного диабета является диабетическая (кетоацидотическая) кома, связанная с накоплением в крови кетоновых тел на фоне выраженной недостаточности инсулина и их токсическим действием на центральную нервную систему. Кома обычно возникает у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом. Развитие кетоацидоза может быть спровоцировано операцией, травмой, уменьшением дозы инсулина или его отменой. Клинические проявления кетоацидоза чаще всего нарастают постепенно. Вначале отмечается усиление жажды, полиурии, появляются тошнота, головные боли, сонливость. Подобное состояние носит название прекомы и может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, переходя при отсутствии своевременного лечения в кетоацидотическую кому. Сознание больных в этот период, как правило, еще сохранено, хотя нередко бывает и спутанным, в выдыхаемым больным воздухе ощущается запах ацетона, дыхание становится шумным и глубоким (дыхание Куссмауля). Могут появляться сильные боли в животе, иногда напоминающие картину острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

При развернутой картине кетоацидотической комы сознание больного полностью отсутствует. Вследствие обезвоживания организма нарастает сухость кожных покровов и слизистых оболочек, снижается тургор глазных яблок, а также мышечный тонус; почти полностью исчезают сухожильные рефлексы, «большое дыхание» Куссмауля слышно на расстоянии. Резко снижается артериальное давление, пульс учащается, уменьшается его наполнение. В крови повышается уровень глюкозы (обычно в пределах 22-55 ммоль/л, или 400-800 мг %), увеличивается содержание кетоновых тел, снижается pH крови. В моче обнаруживаются кетоновые тела и высокое содержание глюкозы.

В лечении кетоацидотической комы используют большие дозы инсулина (преимущественно в/в капельно со скоростью 8-10 ЕД в час). Для уменьшения явлений ацидоза в/в капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия, 4% раствор бикарбоната натрия, другие электролиты (до 3 л и более в сутки), подкожно - кордиамин, камфору, кофеин.

При обследовании больных сахарным диабетом обязательно определяют содержание глюкозы в крови и моче.

У здорового человека уровень глюкозы в крови, взятой натощак, составляет 4,4-6,6 ммоль/л (80-120 мг %). Границы нормальных показателей при этом могут несколько колебаться в зависимости от метода определения. У больных с тяжелым течением сахарного диабета уровень гипергликемии порой достигает 28-44 ммоль/л (500-800 мг %). В то же время при более легких формах заболевания содержание глюкозы в крови натощак может оказаться нормальным. В таких случаях уровень глюкозы в крови исследуют 3-4 раза в течение суток («гликемический профиль»); при этом больной на протяжении дня соблюдает обычный режим питания.

Если колебания полученных таким образом показателей остаются в пределах нормы, что бывает, например, при скрытом течении сахарного диабета, проводят пробу на толерантность к глюкозе (прежнее название «сахарная нагрузка»). После определения содержания глюкозы в крови натощак дают выпить 50 г глюкозы, разведенной в 200 мл воды. В течение последующих трех часов каждые 30 мин проводят повторные определение уровня глюкозы в крови. При этом у здорового человека в течение часа содержание глюкозы в крови увеличивается примерно на 50% по сравнению с исходным уровнем (но не более 9,4 ммоль/л, или 170 мг %). К концу второго часа наблюдается снижение уровня глюкозы в крови до исходных показателей или даже ниже. У больных сахарным диабетом повышение содержания глюкозы в крови наступает позже и оказывается более значительным, при этом снижение до исходного уровня не наблюдается даже по истечении трех часов.

При оценке результатов определения содержания глюкозы в крови следует иметь в виду, что однократное (обычно незначительное) повышение уровня глюкозы в крови может наблюдаться при эмоциональном возбуждении. Повторное обнаружение гипергликемии позволяет предположить заболевание сахарным диабетом.

Для определения содержания сахара в моче могут применяться качественные и количественные методы. Качественные методы, основанные на восстанавливающих свойствах сахаров, способны иногда давать ложноположительные результаты (в частности, при приеме салицилатов, введении пенициллина ит.д.). В настоящее время используют и специальные индикаторные тесты (например, глюкотест), позволяющие быстро обнаружить глюкозу в моче и ориентировочно определить ее количество. Более точно количественное содержание глюкозы в моче определяют поляриметрическим методом. Параллельное определение суточного диуреза дает возможность рассчитать и суточную потерю глюкозы с мочой, что имеет большое значение для подбора дозы инсулина. Например, при суточном диурезе больного 4 л и концентрации глюкозы в моче, равной 2%, общая потеря глюкозы с мочой в течение суток составит 80 г. Сбор суточной мочи в таких случаях производят в сосуд большой емкости. Поскольку выделение глюкозы с мочой нередко происходит неравномерно, уровень глюкозы в моче часто определяют в двух или трех порциях в течение суток («глюкозурический профиль»).

Также определяют наличие ацетона, ацетоуксусной кислоты и других кетоновых тел, обнаружение которых в моче больных сахарным диабетом всегда является серьезным признаком, указывающим на тяжелое течение сахарного диабета, развитие декомпенсации. Для этого обычно применяют пробу с нитропруссидом натрия, дающим в щелочной среде при реакции с кетоновыми телами фиолетовую окраску. В экстренных случаях для определения кетоновых тел используют тесты экспресс-диагностики. При оценке результатов указанных проб следует учитывать, что ацетонурия может наблюдаться не только при сахарном диабете, но и при некоторых других состояниях, например голодании, неукротимой рвоте и т.д.

У больных сахарным диабетом часто развиваются воспалительные заболевания мочевыводящих путей, поэтому при обследовании необходимо проводить повторно общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, обращая внимание, прежде всего, на наличие в ней лейкоцитов. Учитывая также нередкое поражение клубочков почек с последующим развитием в них склеротических изменений и снижением концентрационной функции, проводят анализ мочи по Зимницкому.

Уход за больными, страдающими сахарным диабетом, предусматривает тщательное проведение общих мероприятий по уходу; кроме того, существует ряд особенностей, связанных с лечением заболевания.

Так, на фоне упорного зуда и сниженной устойчивости к патогенным микроорганизмам часто отмечается сухость, легкое шелушение кожи, расчесы, фурункулез. В связи с этим необходимо тщательно следить за чистотой кожных покровов, своевременным приемом гигиенической ванны. Моча, содержащаяся сахар, является хорошей питательной средой для различных бактерий; попадание её на кожные покровы промежности вызывает сильный зуд и развитие опрелостей, что требует регулярного подмывания. Из-за нарушения белкового обмена у больных, находящихся в постельном режиме, легко образуются пролежни. Необходимо своевременно включать комплексы мер, направленных на их профилактику.

На фоне низкой сопротивляемости организма часто возникают воспалительные заболевания десен (гингивит) и слизистой оболочки полости рта (стоматит). Профилактика таких осложнений требует систематического ухода за полстью рта, своевременной санации её стоматологом.

Больных сахарным диабетом необходимо регулярно взвешивать, поскольку динамика массы тела (похудание тучных больных или, наоборот, прибавка в весе больных, у которых тяжелое течение заболевания сопровождалось похуданием), как правило, достаточно хорошо отражает эффективность проводимого лечения.

Сопутствующие заболевания при сахарном диабете (бронхит, пневмония, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз) протекают в более тяжелой форме: нередко возникают инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность. Необходимо постоянное наблюдение за состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем: анализ мокроты, подсчет частоты дыхания и определение свойств пульса, измерение артериального давления, контроль за динамикой отеков и т.д.