Особенности фармакотерапии бронхиальной астмы у детей

Карагандинский государственный  медицинский университет

Кафедра общей фармакологии

 

 

 

 

 

 

СРС на тему:

«Особенности фармакотерапии бронхиальной астмы у детей».

 

 

 

 

Выполнил: студент 3-083 группы ОМФ

Калиев А.

Проверила: преподаватель Пенькова Л.В.

Оценка:________________

 

 

 

 

 

Караганда 2013 год

Содержание

1. Введение
2. Мониторирование течения бронхиальной астмы у детей
3. Базисная терапия бронхиальной астмы у детей
4. Препараты для оказания экстренной помощи
5. Ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы у детей
6. Ингаляционная техника у детей
7. Заключение
8. Список использованной литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

   С проблемой иммунной недостаточности у ребенка сегодня сталкиваются многие родители. Во многом это связано с ухудшением экологической обстановки, ростом острых респираторных инфекций. В результате все более распространенными становятся аллергические заболевания у детей, в частности бронхиальная астма.

   Бронхиальная астма (БД) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется:

-полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека и инфильтрации стенки бронха воспалительными клетками, гиперсекреции слизи, утолщения базальной мембраны;

-эпизодами кашля, свистящих  хрипов, одышки, чувства стеснения  в груди, которые, как правило,  бывают связаны с воздействием  специфических триггерных факторов и возникают преимущественно в ночное время или ранним утром;

-гиперреактивностью дыхательных путей.

   Бронхиальная астма занимает ведущее место среди заболеваний органов дыхания. Отмечается высокий рост бронхиальной астмы, особенно среди детей. За 5 лет в РК отмечается рост больных с бронхиальной астмой  на 18,6%. Лечение бронхиальной астмы в Республике Казахстан проводится  в соответствии международных рекомендации и национальных программ РК. Полный контроль над течением болезни у больных БА достигается путем проведения базисной терапии направленной на снятие аллергического воспаления. Больные бронхиальной астмой в Республике Казахстан согласно приказу МЗ РК № 786 от 04 11 2011 года, дополненного в 2012 году приказом МЗ РК за 347 от 18 мая 2012 года,  обеспечиваются базисной терапией и препаратами неотложной помощи бесплатно.

МКБ-10: J45 Астма; J46 астматический  статус (statusasthmaticus)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У  ДЕТЕЙ

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

·1 Астму можно эффективно контролировать у большинства больных, однако вылечить ее не удается.

·2 Плохая диагностика и  неадекватная терапия - основные причины  тяжелого течения и смертности от астмы.

·3 Выбор лечения должен быть сделан с учетом тяжести течения  и периода бронхиальной астмы. Однако в любом случае необходим индивидуальный подход в выборе средств и методов  лечения.

·4 При назначении лекарственных препаратов рекомендуется “ступенчатый” подход, который включает в себя увеличение количества и частоты приема лекарств по мере возрастания тяжести течения астмы.

·5 Наиболее эффективным лечением атопической астмы является элиминация причинно-значимого аллергена, однако на практике это возможно далеко не всегда.

·6 Наряду с медикаментозными на практике в комплексной терапии часто используются и немедикаментозные методы лечения. Эффективность большинства из них не доказана и нуждается в дальнейшем изучении.

7 невозможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом, больным ребенком, его родителями и близкими.

 

   Постоянное наблюдение за детьми, больными бронхиальной астмой, дает возможность контролировать течение заболевания, эффективность проводимой терапии, вносить соответствующие лечебные коррективы. 
   Оценка течения бронхиальной астмы у детей проводится при посещении врача, на основании анкетного опроса больных, характера клинических проявлений и исследования функционального состояния внешнего дыхания. 
   Анкетный опрос осуществляется по специально составленной форме, заполняемой больным ребенком (родителями), с оценкой состояния ребенка, динамикой и качеством симптомов заболевания, наличием сопутствующих заболеваний, частоты применения и эффективности лекарственных препаратов. Больные дети и их родители должны быть хорошо информированы о течении заболевания и признаках болезни, уметь распознавать обострение заболевания, оценивать выраженность соответствующих симптомов (кашель, одышка, свистящие хрипы, характер сна и др.), анализировать влияние факторов окружающей среды на течение заболевания. 
   Оценка тяжести течения заболевания ведется врачом на основании учета тяжести и частоты обострений бронхиальной астмы, состояния ребенка в межприступном периоде, объема оптимальной терапии, приносящей эффект. 
   До 5 лет оценка и мониторинг тяжести астмы с анализом показателей внешнего дыхания, включая PEF, невозможны. Поэтому определение тяжести астмы у большинства детей должно основываться на клинических критериях, результатах анкетирования, данных дневника.

Измерение PEF у детей школьного  возраста в поликлинике, стационарах, домашних условиях служит объективным  параметром для оценки степени бронхиальной обструкции и составления лечебных рекомендаций. Техника пикфлоуметрии, правильность интерпретации полученных данных и адекватность реагирования на изменение показателей должны контролироваться врачом и родителями. Результаты пикфлоуметрии заносят в дневник самонаблюдения. 
   Измерение газов артериальной крови может обеспечить важный контроль при оценке тяжести обострения астмы. Измерение сатурации кислорода (пульсовая оксиметрия) должна проводиться в отделениях интенсивной терапии: при этом нижний уровень значения О₂ не должен быть менее 95%.

 БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ  БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ   

Существенный прогресс в  лечении бронхиальной астмы был достигнут при выделении базисной терапии, призванной воздействовать на воспалительный процесс. К этим методам относится ингаляционное назначение кромогликата или недокромила натрия и кортикостероидных препаратов, специфическая вакцинация аллергенами (иммунотерапия). 
   Основу терапии бронхиальной астмы у детей составляет противовоспалительная терапия. В случаях обострения бронхиальной астмы осуществляется подключение бронхоспазмолитических средств. Характер проводимого противорецидивного лечения определяется тяжестью бронхиальной астмы, возрастом больных детей, динамикой состояния больного на фоне начатой превентивной терапии.  
   Детям с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой противовоспалительная терапия проводится с использованием таких нестероидных противовоспалительных средств, как кромогликат или недокромил натрия, при тяжелом течении бронхиальной астмы необходимо использование ингаляционных кортикостероидов. Одна из причин распространенной фобии при назначении гормональных препаратов обусловлена бесконтрольным назначением препаратов системного действия, применение которых весьма ограничено. Ингаляционные кортикостероиды имеют существенные преимущества перед системными.

Одновременно с проведением  базисной терапии у больных бронхиальной астмой детей осуществляется лечение  других, сопутствующих основному  заболеванию патологических процессов. Осуществление наблюдения за состоянием больного и мониторинга проводимого  лечения с исследованием функции  внешнего дыхания позволяет в  случае необходимости своевременно провести коррекцию назначенной  терапии. 
   Кромогликат натрия и недокромил натрия занимают основное место в лечении легкой и среднетяжелой астмы у детей и менее эффективны при тяжелом ее течении. 
   Широкий спектр активности препаратов этого класса определяется способностью ингибировать как раннюю фазу аллергического ответа, так и позднюю фазу аллергических реакций при хроническом воспалении и уменьшать бронхиальную гиперреактивность. 
   Кромогликат натрия принадлежит к широко используемым фармакологическим средствам лечения бронхиальной астмы у детей. Необходим курс не менее 1,5-2 месяцев по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. Нежелание пациентов и врача ждать в течение этого периода является одной из главных причин, почему антиаллергические препараты рассматриваются как неэффективные. Детям раннего возраста возможны ингаляции раствора препарата с помощью небулайзера масочным способом. При сохраняющихся приступах или бронхообструкции, по данным спирографии, эффективным может быть назначение комбинированных препаратов, в состав которых, помимо кромогликата натрия, входят симпатомиметики. Применение кромогликата натрия способствует урежению и более легкому течению приступов бронхиальной астмы, исчезновению ночных приступов, препарат предупреждает возникновение приступов бронхиальной астмы при физическом напряжении. Длительное применение препарата позволяет поддерживать устойчивую ремиссию болезни. 
   Недокромил натрия представляется более специфичным для лечения воспаления бронхов при астме, тормозит высвобождение медиаторов аллергии. Он ингибирует высвобождение из воспалительных клеток слизистой оболочки дыхательных путей LTC4, PGD2, PAF, хемотаксических факторов. 
   В исследованиях in vitro показана ингибиция аккумуляции эозинофилов в легких после провокаций аллергенами, причем недокромил натрия обладает приблизительно в 6-8 раз большей активностью, чем кромогликат натрия. In vivo кромогликат и недокромил натрия уменьшают активацию эозинофилов, нейтрофилов и макрофагов. 
   Недокромил натрия предотвращает бронхоконстрикцию, вызванную аллергеном, физическими упражнениями, холодным воздухом, диоксидом серы.  
   Продолжительное, не менее 2 месяцев, назначение ингаляций недокромила натрия (по 2 ингаляции 2 раза в день) способствует снижению бронхиальной гиперреактивности, урежению приступов бронхиальной астмы, более легкому их течению и достижению клинической ремиссии болезни. Этот препарат очень широко применяется для лечения астмы у детей. Наряду с дозированным ингалятором применяются ингаляторы со спейсером. У детей с астмой использование только кромогликата или недокромила натрия может обеспечить терапию астмы без потенциальных опасностей, которые отмечаются при применении b₂-адреномиметиков, кортикостероидов или теофиллинов. Поэтому эти препараты особенно полезны у детей на начальных этапах заболевания.    
   Ингаляционные кортикостероиды (ИКС). Воспалительный процесс в бронхах выявляется не только во время обострения, но и в фазе ремиссии, в связи с чем необходимым является длительное применение противовоспалительных препаратов для профилактики обострений бронхиальной астмы. Наиболее мощным противовоспалительным эффектом обладают кортикостероиды, которые применяются как короткими курсами при лечении обострений, так и длительно при непрерывно рецидивирующем течении астмы. 
   В клинической практике наиболее показательным при лечении ИКС является улучшение легочной функции. Другие положительные эффекты включают уменьшение вариабельности показателей ФВД в течение дня, а также потребности в кортикостероидах per os, защиту от бронхоконстрикции при контакте с антигеном, при длительном применении снижение частоты обострений и частоты госпитализаций. Предполагается влияние ингаляционных кортикостероидов на снижение смертности от астмы, предотвращение изменений в легких, ведущих к необратимой обструкции дыхательных путей. 
   Современные ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, будезонид, флунисолид, флутиказон) оказывают минимальное общее воздействие. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости длительного применения ингаляционных кортикостероидов при тяжелом течении (не менее 6-8 месяцев), однако даже при длительной ремиссии после отмены препарата возможно возобновление симптомов заболевания. Ингаляционные кортикостероиды назначают после ликвидации основных симптомов острой дыхательной недостаточности, восстановления бронхиальной проходимости. Ингаляционные кортикостероиды имеют относительно медленное начало действия через несколько дней, поэтому возможна комбинация в начале лечения с парентеральным или энтеральным введением кортикостероидов и бронхолитиков (пролонгированными теофиллинами и симпатомиметиками). 
   При кратковременном назначении ингаляционные кортикостероиды не имеют очевидных побочных эффектов. Менее чем у 5% пациентов отмечается оральный кандидоз, несколько чаще описана дисфония (20-30%). Длительное назначение нередко ограничивается опасением побочных эффектов в виде системного воздействия на организм.  
   В настоящее время не получено клинически достоверных данных депрессивного влияния ИКС на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему у детей,которым проводят эту терапию в течение нескольких лет при использовании стандартных (в педиатрии) доз. 
   Нет доказательств увеличения риска катаракт у детей, частоты инфекций, включая туберкулез, при лечении ИКС. У маленьких детей, лечившихся небулизированными кортикостероидами, может наблюдаться истончение кожи вокруг рта. 
   Бронхорасширяющая терапия для длительного применения. 
   При недостаточном эффекте базисной противовоспалительной терапии в комплекс терапии добавляют пролонгированные бронхолитики (теофиллины длительного действия или пролонгированные b₂-агонисты). 
   Теофиллины длительного действия используют как в комплексе противовоспалительной терапии, так и для предупреждения возникновения приступов бронхиальной астмы, особенно ночных.

Суточные дозы ингаляционных стероидов для  детей

	Средние дозы	Высокие дозы
Беклометазон	400-600 мкг*	> 600 мкг
Будезонид	200-400 мкг	> 400 мкг
Флунисолид	500-1000 мкг	> 1000 мкг
Флутиказон	200-400 мкг*	> 400 мкг
Триамцинолона ацетонид	800-1000 мкг	> 1000 мкг
*- У детей раннего возраста  доза беклометазона составляет 200 - 300 мкг/сут, флутиказона - 100 - 200 мкг/сут.

 

   Оптимальной является доза теофиллина, обеспечивающая в сыворотке концентрацию, равную 8-15 мкг/мл. Суточная доза пролонгированных теофиллинов составляет 12-15 мг/кг массы  тела, для больных с тяжелым  течением бронхиальной астмы она  несколько ниже (11-12 мг/кг массы тела).

Основные препараты  группы b₂-агонистов

Международное название	Суточная доза
b2-агонисты короткого действия
Сальбутамол	400 мкг
Тербуталин	1000 мкг
Фенотерол	400 мкг
b2-агонисты длительного действия
Сальметерол	100 мкг
Формотерол	24 мкг

 

   Ингаляционные b₂-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) обеспечивают бронходилатирующий эффект на протяжении 12 часов. Пролонгированные b₂-агонисты обычно назначают больным при наличии признаков недостаточной эффективности проводимой противовоспалительной терапии. Их можно использовать в целях сокращения числа возникающих приступов бронхиальной астмы и, в частности, для предупреждения приступов, возникающих в вечерние и ночные часы. Пероральные формы b₂-агонистов длительного действия (например, вольмакс, спиропент) в основном используются при нетяжелом течении бронхиальной астмы. 
   Другая медикаментозная терапия. 
   Антилейкотриеновые препараты. В связи с доказанной ролью лейкотриенов в формировании наиболее важных патогенетических звеньев бронхиальной астмы возможно применение у детей с легкой и средней тяжести астмой стало применение антилейкотриеновых препаратов, которые представлены следующими двумя группами соединений: ингибиторы синтеза (зилетон) и блокаторы рецепторов к лейкотриенам (зафирлукаст, монтелукаст). 
   Кетотифен находит применение в лечении легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы у детей, особенно у детей раннего возраста при сочетании бронхиальной астмы с кожной и/или гастроинтестинальной аллергией. 
   Противоаллергический иммуноглобулин, гистаглобулин. В настоящее время не рекомендуются большинством руководств в качестве стандартного метода терапии БА. 
   Иммуностимуляторы бактериального происхождения (IRS-19, бронхо-мунал, бронховакс, рибомунил и др.). Применение иммуностимулирующих бактериальных препаратов снижает частоту интеркуррентных острых респираторных заболеваний и обострений очагов хронической инфекции и тем самым способствует урежению обострений бронхиальной астмы. Не входят в число стандартных методов базисной терапии. 
   Специфическая аллерговакцинация.    

Термин специфическая  вакцинация аллергенами (specific allergy vaccination) рекомендуется рабочей группой ВОЗ по Иммунотерапии аллергенами в Женеве 1997 г., вместо терминов гипосенсибилизация или иммунотерапия. Этот патогенетически обоснованный метод лечения атопической бронхиальной астмы, поллиноза, аллергического риносинусита и конъюнктивита заключается во введении больному нарастающих доз одного или нескольких причинно-значимых аллергенов.  
   При бронхиальной астме у детей специфическая иммунотерапия проводится аллергенами домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, пыльцевыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами. Проведение специфической иммунотерапии показано детям с атопической бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения, при четкой доказанности причинной значимости аллергенов, в случаях малой эффективности проводимой фармакотерапии и невозможности элиминировать причинно-значимые аллергены из окружающей больного среды. 
    Для проведения специфической иммунотерапии, помимо общепринятого парентерального апробируются эндоназальный, пероральный, сублингвальный пути введения лечебных аллергенов. Продолжительность специфической иммунотерапии составляет 3-4 года, более эффективна она в случаях бронхиальной астмы, обусловленной моновалентной (особенно пыльцевой) сенсибилизацией. 
   Проведение специфической гипосенсибилизации требует использования стандартизованных экстрактов аллергенов тщательного мониторного контроля в ходе лечения и квалификации специалиста.   

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ  ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ    

Для снятия у больных бронхиальной астмой остро возникших нарушений  бронхиальной проходимости используют b₂-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия. 
   Предпочтение, по возможности, следует отдать ингаляционным формам введения препаратов, позволяющим получить быстрый эффект и уменьшить общее воздействие на организм ребенка (не распространяется на теофиллин). 
   b₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) при их ингаляционном применении дают быстрый, через 5-10 минут, бронходилатирующий эффект. Препараты этого ряда могут использоваться для купирования приступов бронхиальной астмы, для профилактики приступов удушья, связанных с физическим напряжением. Ингаляционные b₂-агонисты короткого действия назначаются не более 4-х раз в день. С целью стабилизации состояния больных могут проводиться короткие, до 7-10 дней, курсы лечения. При нетяжелых приступах бронхиальной астмы можно использовать пероральные формы b₂-агонистов (сальбутамол, вентолин). Предпочтение отдается эпизодическому назначению. При увеличении частоты использования b₂-агонистов более 3-4 раз в сутки необходим пересмотр и усиление базисной терапии. При длительном бесконтрольном применении b₂-агонистов возможно усиление признаков бронхиальной гиперреактивности.  
   Теофиллины короткого действия. При легких приступах бронхиальной астмы назначение эуфиллина перорально может быть использовано для купирования возникших нарушений бронхиальной проходимости. В большинстве случаев он используется у больных бронхиальной астмой после купирования приступа затрудненного дыхания ингаляционными b₂-агонистами для полного восстановления бронхиальной проходимости. Применяемая парентерально средняя терапевтическая суточная доза эуфиллина: у детей 3-14 лет составляет 10-15 мг/кг массы тела, а в возрасте до 3-х лет 5-10 мг/кг массы тела. При приеме эуфиллина внутрь максимальная концентрация в плазме достигается примерно через 1 час. Период полувыведения 4-5 часов. Поэтому подобный путь введения целесообразно использовать при легких и умеренных приступах удушья. У больных с тяжелым приступом бронхиальной астмы, резистентных к терапии b₂-агонистами, и при астматическом состоянии инфузионная терапия эуфиллином является одним из основных компонентов в комплексе проводимых лечебных мероприятий. Проводить ее необходимо в условиях стационара, что связано с высокой частотой токсических эффектов. 
   Антихолинергические препараты. Ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, окситропиум бромид) могут использоваться для купирования приступов бронхиальной астмы. Максимум бронходилатирующего эффекта развивается через 30 мин. после ингаляции. У детей с первых месяцев жизни возможно использование ипратропиума бромида через небулайзер. Сочетание с b₂-агонистами (беродуал) обеспечивает синергический эффект. Наиболее эффективны ингаляционные антихолинергические препараты в случаях приступов, возникающих на фоне острой респираторной вирусной инфекции, при воздействии ирритантов.