Патология послеродового периода

Тема 15. Патология послеродового периода

План.

1. Гнойно-септические заболевания.
2. Классификация послеродовых инфекционных заболеваний

по Сазонову- Бартельсу

3. Послеродовой лактационный мастит
4. Бактериально-токсический шок
5. Повреждения наружных половых органов. Родовой травматизм.
6. Оперативные вмешательства, осуществляемые                      вследствие осложнений  в родах и послеродовом периоде
7. Кровотечения в послеродовом периоде, неотложная помощь при них
8. Уход  за  больной родильницей

 

 

1. Гнойно-септические  заболевания.

 Наиболее частой причиной патологии послеродового периода являются гнойно-септические заболевания.

Причины:

1. экстрагенитальная патология (туберкулёз, сахарный диабет, ожирение)
2. острые инфекционные заболевания (грипп, ангина);
3. большая кровопотеря в родах,
4. затяжные роды, длительный безводный период,
5. обширные травмы мягких родовых путей,
6. отрицательные эмоции,
7. экзогенная и эндогенная инфекция.

Входные ворота послеродовой инфекции:

Места повреждения родового канала и поверхность плацентарной площадки.

Пути передачи: аутозаражение – активация собственной условно-патогенной флоры; заражение извне устойчивыми госпитальными штаммами при нарушении правил асептики и антисептики. Причинно-значимая флора передаётся в основном через руки персонала и инструментарий.

 Пути распространения инфекции:

• гематогенный,
• лимфогенный,
• интраканаликулярный (по каналу шейки матки и трубам).

Возбудитель: чаще всего пенициллиноустойчивый стафилококк, бактерии группы кишечной палочки, протей и др.

Ряд общих характерных признаков:

Повышение температуры тела, озноб, тахикардия, усиленное потоотделение, нарушение сна, головная боль, эйфория, снижение или отсутствие аппетита, дизурические или диспептические явления, снижение артериального давления (при септическом шоке, сепсисе). Важным доклиническим признаком послеродовых инфекционных заболеваний является тахикардия при нормальной или повышенной до 37,3-37,4˚С температуре тела.

Местные симптомы: боль внизу живота, задержка лохий или обильные гноевидные лохи с неприятным запахом, субинволюция матки, нагноение ран (промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения).

ْ В настоящее время в отечественном родовспоможении широко распространена классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса, согласно которой различные формы послеродовой  инфекции рассматриваются как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного процесса.

2. Классификация послеродовых  инфекционных заболеваний 

по Сазонову- Бартельсу

1 этап: ограниченная  форма септической инфекции; не распространяется за пределы матки:

а) послеродовая язва,

б) послеродовой эндометрит.

2 этап - инфекция  вышла за пределы матки, но  ограничена полостью малого таза:

а) метрит,   параметрит;

б) сальпингоофорит;

в)  пельвиоперитонит;

г) метротромбофлебит;

д) ограниченный тромбофлебит вен таза и бедра.

3 этап - инфекция  вышла за пределы малого таза, но не стала генерализованной:

а) разлитой перитонит,

б) прогрессирующий тромбофлебит;

в) анаэробная газовая инфекция;

г) септический шок.

4 этап - генерализованная септическая инфекция- сепсис.

а) сепсис без выраженного метастазирования (септицемия);

б) сепсис с выраженным метастазированием (септикопиемия).

 

Послеродовая    язва.    Возникает    в    результате    инфицирования    разрывов промежности, трещин и т.д. пораженные участки слизистой покрыты грязно-серым налётом, ткани вокруг гиперемированы, отёчны. Лечение: снять швы, если они есть, лечить, как гнойную рану 3-4 дня.

Эндометрит (метроэндометрит) Обычно заболевание начинается на 2-3 день после родов. Процесс захватывает эндометрий, в более тяжёлых случаях и миометрий.

Жалобы на головную боль, боль внизу живота и пояснице, слабость, недомогание, чувство жара, озноб. Температура повышается ступенеобразно, иногда наблюдается тахикардия. при пальпации матка увеличена, мягкая, болезненная, подвижная. выделения из матки гнойные, обильные, иногда с гнилостным запахом.    лечение: противовоспалительное, общеукрепляющее - 7-8 дней.

Сальпингит, оофорит, сальпингоофорит. При переходе инфекции из труб на брюшину возникает послеродовый экссудативный пельвиоперитонит, при котором резко выражены явления раздражения брюшины.

Клиника: повышение температуры, резкая тахикардия, тошнота, рвота, задержка газов, положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Постепенно процесс, благодаря образованию спаек ограничивается, рвота прекращается, восстанавливается функция кишечника, ясно определяется выпот внизу живота. Проводят пункцию заднего свода влагалища, получают серозный экссудат.

Лечение консервативное. Антибиотики, дезинтоксикационная терапия, десенсибилизирующая.

При распространении инфекции по лимфатическим путям возникает воспаление тазовой клетчатки - параметрит, чаще на 7-8 день после родов.

Клиника: При нерезких болях и повышенной температуре постоянного типа. Сбоку от матки, обычно с одной стороны, пальпируется плотный, мало болезненный инфильтрат, он неподвижен. Повышенная температура держится 1-2 недели. Если происходит нагноение параметральной клетчатки, показано вскрытие гнойника через влагалищные своды.                                                                                          После   родов   инфекция   нередко   поражает   крупные   вены   таза   и   нижних конечностей - возникают тромбофлебиты.

Лечение.    Недельный    покой,    аспирин,    троксевазин.     Местно применяют гепариновую или троксевазиновую мазь. Хорошо помогает гирудотерпия. Консультация хирурга.

Если при начавшемся эндометрите процесс не заканчивается  через 7-8 дней, температура остается высокой, матка плохо сокращается, кровянистые выделения не прекращаются - можно думать о метротромбофлебите. Весьма характерный ранний симптом - учащение пульса.

Лечение. 3-недельный постельный   режим. Антибиотики, в/ кап. реополиглюкин, спазмолитики, никотиновая кислота, гепарин.

Акушерский перитонит - тяжелейшее осложнение   послеоперационного периода. Может быть следствием метроэндометрита, перекрута ножки опухоли яичника, некроза субсерозного узла миомы, расхождения швов на матке после кесарева сечения. Акушерский перитонит приводит к возникновению деструктивных изменений в почках, поджелудочной железе, печени, тонком кишечнике. Возникает парез кишечника. Интоксикация нарастает.

Лечение. Предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Сепсис - генерализованная инфекция, которая в акушерской практике в 90% случаев связана с инфекционным очагом в матке и развивается в результате истощения антиинфекционного иммунитета.

К развитию сепсиса предрасполагает осложнённое течение беременности (ОПГ-гестоз, вирусные инфекции, железодефицитная анемия). Длительное течение родового акта с безводным периодом более 24 часов, травмы мягких родовых путей, оперативное родоразрешение, кровотечения и др. осложнения родов создают условия для генерализации инфекции.

Сепсис протекает в 2 формах: септицемия и септикопиемия.

Септицемия возникает у ослабленных родильниц на 3-4 сутки после родов и протекает бурно. В качестве возбудителя выступает грамотрицательная флора: кишечная палочка, протей, синегнойная палочка.

Септикопиемия протекает волнообразно: периоды ухудшения состояния, связанные с метастазированием инфекции и образованием новых очагов, сменяются относительным улучшением. Развитие септикопиемии обусловлено наличием грамположительной флоры, чаще золотистого стафилококка.

При сепсисе наблюдаются нарушения функции ЦНС, проявляющиеся в эйфории, угнетённости, нарушении сна. Бледность, серость или желтушность кожных покровов, тахикардия, непостоянство (лабильность) пульса, склонность к гипотензии, увеличение печени и селезёнки.

Анализ крови: снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов; высокий лейкоцитоз, значительная лимфоцитопения, отсутствие эозинофилов, появление токсической зернистости в нейтрофилах.

Лечение: ликвидация очага инфекции, комплексная терапия: антибиотики, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая терапия.

Если очагом инфекции является матка, то через 3 дня безуспешной консервативной терапии производят её экстирпацию с удалением маточных труб.

3. Послеродовой лактационный мастит - встречается в 3-5% случаев.

Причина - «стафилококковый госпитализм». Проникновение возбудителей происходит через трещины сосков и через молочные ходы. Развитию воспалительного процесса способствует лактостаз.

Маститы   бывают:

• серозные,
• инфильтративные,
• гнойные.

Серозный мастит – возникает, как правило, на 2-4 неделе послеродового периода. Гипертермия, озноб, боль в молочной железе, слабость, головная боль, разбитость. Молочная  железа   увеличивается, кожа  в обл. поражения гиперемирована.

При правильном  лечении    воспалительный  процесс  купируется    через 1-2 дня.

При неадекватной терапии в течении 2-3 дней переходит в инфильтративную форму - Появляется плотный болезненный инфильтрат, который при адекватной терапии рассасывается, либо происходит его  гнойное   расплавление.

Лечение: антибиотики, возвышенное положение молочной железы и ликвидация в ней застойных явлений. Для усиления молокоотдачи назначают но-шпу и окситоцин; для снижения продукции молока - парлодел. с целью повышения защитных сил организма - антистафилококковый   гамма-глобулин, витаминотерапия.

При   гнойных  формах   мастита - хирургическое    лечение.

Кормление ребёнка возможно только здоровой грудью.

4.Бактериально-токсический  шок - одно из самых тяжёлых осложнений гнойно-септических  процессов любой локализации.

Чаще всего осложняет течение гнойно - инфекционных процессов, вызываемых граммотрицательной флорой: кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой.

Клиника. Развитию шока предшествует гипертермия до 39-41 градусов, сопровождающаяся повторными ознобами, держится 1-3 суток, затем падает на 2-4 градуса. Основным признаком шока является падение АД без предшествующей кровопотери, либо несоответствующее ей. Систолическое АД снижается до 80-90 мм.рт. ст. на 2-3 часа, далее - более резкое падение АД. Такое состояние длиться от нескольких часов до нескольких суток. На клиническую картину часто наслаиваются симптомы почечной недостаточности, острой дыхательной недостаточности и кровотечения вследствие прогрессирования ДВС - синдрома.

Лечение комплексное, успешное в 60-80% случаев.

5. Повреждения наружных половых органов. Родовой травматизм.

К родовому травматизму относят повреждения наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки и тела матки, сочленений таза и мочевыводящих путей, происходящие при патологическом течении родов, несвоевременном или неправильном оказании акушерской помощи.

Разрывы в области вульвы и входа во влагалище обычно наблюдаются у первородящих. Поверхностные трещины и надрывы слизистой оболочки, если они не сопровождаются кровотечением, не требуют врачебного вмешательства.

Разрыв клитора - из-за его анатомического строения даёт очень сильное кровотечение, необходимо ушивание с введением металлического катетера в уретру.

Разрыв влагалища - чаще рвётся задняя стенка влагалища вместе с промежностью, для зашивания разрывов влагалища их обнажают с помощью влагалищных зеркал и накладывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны,  встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают.

Гематомы вульвы и влагалища лечат консервативно. Холод к месту гематомы, затем рассасывающая терапия. При быстро нарастающей гематоме - разрез, опорожнение гематомы, отыскивание и перевязка кровоточащего сосуда. ушивание

Разрыв промежности

Причины:

• ригидность тканей из-за инфантилизма, у возрастных первородящих, высокая промежность, рубцовое изменение тканей;

• неблагоприятное прорезывание головки;

• оперативные роды;
• узкий таз;
• неправильное ведение родов.

При прорезывании головки появляются признаки угрозы разрыва промежности:

промежность куполообразно выпячивается, появляется цианоз , отёк тканей, затем кожа бледнеет, становится блестящей, появляются трещины.