Хирургическое лечение косых паховых грыж

Содержание

Содержание...............................................................................................................2

Вступление................................................................................................................3

Цель............................................................................................................................3

Задачи.........................................................................................................................3

1. Особенности  анатомического  строения  косых  паховых  грыж...........4

2. Методы  лечения  косых  паховых  грыж..................................................12

3. Техника операций  при косых паховых грыжах.................................15

4. Основные  операции  при  косых  паховых  грыжах..............................19

4.1 Способ  Жирара...............................................................................................19

4.2 Способ  С. И.  Спасокукоцкого....................................................................21

4.3 Способ  А. В.  Мартынова...........................................................................22

4.4 Способ  М. А.  Кимбаровского....................................................................23

5. Сравнительный  анализ  операций  при  косых  паховых  грыжах......................................................................................................................24

Вывод.......................................................................................................................26

Список  литературы...............................................................................................27

 

ВСТУПЛЕНИЕ

Одним  из  важных  заболеваний на  сегоднишний день  являются  паховые  грыжи.  Паховая  грыжа  самая  распространенная  из  всех  грыж  передней  брюшной  стенки  и  встречается  в  75%   случаев  (М. И. Кузин  «Хирургические  болезни»  1995г.  ст.317).  В  подавляющем  большинстве  этим  заболеванием  страдают  мужчины  (в  5  раз  чаще,  чем  женщины).  Паховый  канал считается одним из  самых «слабых»  анатомических образований передней  брюшной стенки.  У мужчин  в паховом канале  расположен  семенной  канатик,  у женщин  круглая связка  матки.  В зависимости  от  анатомического  отношения  грыжевого  мешка,  к  этим  элементам  пахового  канала,  все  паховые  грыжи  делятся  на:  косые  и  прямые.  Чаще  всего  паховые  грыжи  встречаются  справа.  Как  правило,  содержимым  грыжевого  мешка  является  петля  тонкой  кишки  или  прядь  брюшного  сальника.  Единственным  способом  радикального  лечения  паховой  грыжи  является  операция.                                                                                     

ЦЕЛЬ: Выбор  наиболее  рационального  подхода к лечению  косых  паховых  грыж.

ЗАДАЧИ

1. Анализ  анатомического строения  косых паховых  грыж.
2. Характеристика  основных  методов лечения этой  патологии.
3. Сравнительный  анализ операций по лечению косых паховых грыж.
 

1. Особенности  анатомического  строения  косых  паховых  грыж

 

Грыжи (лат. hernia, единственное число) — выпячивание какого-либо органа целиком или частично под кожу, между мышцами или во внутренние карманы и полости через отверстия в анатомических образованиях. Это могут быть существующие в норме и увеличившиеся в патологических условиях отверстия или промежутки, а также отверстия, возникающие на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца и т. п.

Грыжей  называется  выход  из  брюшной полости ее  содержимого через естественное  или вновь образовавшееся  в брюшной стенке  отверстие при сохранении  целости брюшины. 

В  состав  грыжи  входят: 

• грыжевые  ворота, 
• грыжевой  мешок
• грыжевое  содержимое. 

Рис.1. Схема ущемления грыжи: 1 — брюшная стенка; 2 — грыжевые ворота (ущемляющее кольцо); 3 — грыжевой мешок, в котором расположены ущемленные петли тонкой кишки.

 

Грыжевыми  воротами  называется  слабое  место  брюшной  стенки,  через  которое  внутренние  органы  брюшной  полости,  находящиеся  в  грыжевом  мешке,  выходят  за  ее  пределы.  Грыжевой  мешок – париетальный  листок  брюшины,  выталкиваемый  выходящими  из  брюшной  полости  органами.  В  грыжевом  мешке  различают  дно,  тело  и  шейку.  Шейка – самая  узкая  часть  грыжевого  мешка,  соответствующая  грыжевым  воротам.  Грыжевым  содержимым  являются  большой  сальник,  петли  тонкой  кишки  и  другие  органы.

Косой  паховой  называется  грыжа,  грыжевой  мешок  которой  входит  через  внутреннее  отверстие  пахового  канала,  проходит  через весь  канал и выходит через наружное  его отверстие.  Грыжевой  мешок распологается под наружной  семенной  фасцией.  При этом  элементы  семенного канатика  могут распологатся  кпереди и кнаружи от  грыжевого мешка,  а при больших  грыжах  распластываются  по  передне-медиальной  стенке  грыжевого  мешка.  При  врожденных  грыжах  семенной  канатик теснее  прилегает снаружи к стенке  грыжевого мешка,  иногда  просвечивая через нее.

Косая  паховая  грыжа  может  спускаться  в  мошонку  (у  женщин – в  клетчатку  больших  половых  губ).  В  процессе  прохождения  через  паховый  канал  грыжевой  мешок  истончает  и  растягивает  апоневроз  наружной  косой  мышци  живота  (передняя  стенка  пахового  канала),  поэтому  все  виды  пластики  при  косых  паховых  грыжах  направлены  на  укрепление  передней  стенки  пахового  канала.

В  зависимости  от  степени  развития  различают  следующие  виды  косых   паховых  грыж  (по  А. П.  Крымову)  (Рис.  2).

1. Начинающаяся грыжа, hernia inguinalis obliqua incipiens. Грыжа определяется  введенным через наружное  отверстие пахового  канала пальцем в виде овальной формы напряженной опухоли, которая появляется только в момент натуживания больного и сразу же исчезает по прекращении напряжения брюшного пресса.

2. Канальная грыжа, hernia oblique canalis inguinalis. При этой форме грыжи дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала.

3. Косая паховая грыжа семенного канатика, hernia inguinalis oblique funicularis. Грыжа выходит из наружного отверстия пахового канала и располагается в составе семенного канатика. При этом в паховой области пальпируется различной формы опухолевидное выпячивание.

4. Косая пахово-мошоночная грыжа, hernia oblique inguino-scrotalis. Грыжа спускается в мошонку и растягивает ее иногда до значительных размеров.

Рис. 2  Виды косых паховых грыж  по  А. П.  Мартынову

А — начинающаяся;                    Б -канальная;

В — грыжа семенного канатика;        Г — пахово-мошоночная.

1 — fascia transversalis; 2 — тонкая кишка; 3 — lig. inguinale; 4 — peritoneum; 5 — funiculus spermaticus; 6 апоневроз m. obliqui externi abdominis; 7 — m. obliquus internus abdominis; 8 — m. transversus abdominis; 9 anulus inguinalis superficialis; 10 — дно грыжевого мешка; 11 — грыжевой мешок; 12 — scrotum

 

 

 

Все  паховые  грыжи  локализуются   в паховом   канале.

Паховый  канал  распологается  над  медиальной  половиной  паховой  связки  и  имеет  направление  сверху  вниз,  снаружи  внутрь  и  сзади  наперед.  Длина  его  у  мужчин  4-5см,  у  женщин  он  несколько  длинее,  но  уже.

Паховый  канал  проецируется  в  паховой  области  переднебоковой  брюшной  стенки.  Для  определения  проекции  поверхносного  и  глубокого  паховых  колец  используется  паховый  треугольник.  Сторонами  пахового  треугольника  являются:

1. снизу – паховая  связка;
2. сверху – горизонтальная  линия,  проведенная  из  точки,  находящейся  на  границе  наружной  и  средней  третей  паховой  связки  к  наружному  краю  прямой  мышцы  живота;
3. медиально – наружный  край  прямой  мышцы  живота.

Положение  поверхносного  кольца  пахового  канала  соответствует  нижнемедиальному  углу  пахового  треугольника  и  распологается  вблизи  tuberculum  pubicum. Внутреннее  кольцо  пахового  канала  проецируется  в верхнелатеральном углу  пахового  треугольника – в точке,  расположенной  ближе  к  spina  iliaca  anterior  superior.

Таким  образом,  разрез,  проведенный  для  вскрытия  пахового  канала  при  паховой  грыже,  должен  проходить  через  медиальный  и  верхнемедиальный  углы  пахового  треугольника  (паралельно  паховой  связке  и  на  один  поперечник  пальца  выше  нее  в  пределах  пахового  треугольника).

Паховый  канал  имеет  четыре  стенки  и  два  отверстия.

Передняя  стенка  пахового  канала  образована  апоневрозом  наружной  косой  мышцы  живота.  При  этом  в  одних  случаях  апоневроз  наружной  косой  мышцы  живота  состоит  из  одного  слоя  толстых  прочных  сухожильных  волокон,  в  других  он  истончен,  прозрачен,  легко  разволокняется.  Истонченность  апоневроза  наружной  косой  мышцы  живота  часто  встречается  при  паховых  грыжах.  В  74%  случаев  апоневроз  наружной  косой  мышцы  живота  в  зоне  передней  стенки  пахового  канкла  подкрепляется  волокнами  внутренней  косой  мышцы  живота.

Задняя  стенка  пахового  канала  представлена  поперечной фасцией,  являющейся  частью  внутрибрюшной фасции.  Эта стенка  является  самой важной  и сложно  устроенной  из  всех  стенок  пахового  канала.  В верхнемедиальном  отделе  поперечная  фасция  укрепляется волокнами внутренней  косой и поперечной  мышц,  а  также  их  объединенным  сухожилеем  (паховый  серп – соединительное  сухожилие – s.  lig.  Henle).

Внизу  поперечная  фасция  утолщается  за  счет  соединительнотканных  волокон,  идущих  паралельно  паховой  связке  и  известных  как  tractus  iliopubicus  (связка  Томсона).

Латеральный  отдел  задней  стенки  пахового  канала  укрепляется  пучками  сухожильных  волокон,  ограничивающих  медиальный  край  глубокого  пахового  кольца.  Эти  волокна  в  толще  поперечной  фасции  расположены  между  латеральной  и  медиальной  паховыми  ямками  и  носят  название  межъямковой  связки  (lig.  interfoveolaris – связка  Гессельбаха).

Верхняя  стенка  пахового  канала  образована  свободными  краями внутренней  косой и поперечной  мышц  живота. Нижние  края  этих  мышц  иногда  сращены между собой и не  разделяются.

Нижняя  стенка  пахового  канала  представляет  собой подвернутый апоневроз наружной  косой мышцы живота – паховую связку.  Паховая связка  обычно  имеет вид плотного,  блестящего,  хорошо  натянутого  желобка.  Лишь  в  некоторых  случаях  она  тонкая,  слабо  натянутая,  дряблая.

Пространство  между  верхней  и  нижней  стенками  пахового  канала  называется  паховым  промежутком.  Его  форма  и  размеры  могут  значительно  варьировать.  Выделяют  следующие  крайние  и  приближающиеся  к  ним  формы  пахового  промежутка:  щелевидно-овальную  и  треугольную.

При щелевидно-овальной  форме  высота  пахового  промежутка  составляет  1-2см  (узкий  паховый  канал),  при  треугольной  (третьей  стороной  является  наружный  край  прямой  мышцы  живота) – 2-3см  (широкий  паховый  канал).  У женщин  паховый  промежуток  меньше,  чем  у  мужчин.

На  задней  стенке  канала  в  пределах  пахового  промежутка  обычно  проецируется  медиальная  паховая  ямка.  Чем  больше  размеры  пахового  промежутка,  тем  слабее  укреплена  задняя  стенка  пахового  канала  и  тем  больше  анатомических  предпосылок  для  образования  паховой  грыжи.

Щель  в  апоневрозе  m.  obliquus  externus  abdominis,  пропускающая  элементы  семенного канатика  или круглую связку  матки,  представляет  собой наружное  отверстие пахового  канала  (поверхностное паховое кольцо).

Поверхностное  паховое  кольцо  (annulus  inguinalis  superficialis)  ограничено  волокнами  расщепленного  апоневроза  наружной  косой  мышцы  живота,  образующими  две  ножки.

1. Латеральная  ножка  (crus  lateralis)  прикрепляется  к  лобковому  бугорку.
2. Медиальная  ножка  (crus  medialis)  направляется   к лобковому симфизу.

Верхний  край  поверхносного  пахового  кольца  укрепляется  дугообразными  и  поперечными  сухожильными  волокнами  апоневроза  наружной  косой  мышцы  живота  противоположной  стороны  (fibrae  intercrurales).

Нижний  край  поверхносного  пахового  кольца  представлен пучками волокон,  образующимся  в результате  вплетения  волокон  паховой  связки  в  апоневроз  наружной  косой  мышцы  живота – lig.  reflexum  (загнутая  связка).

Через  щель  в  crus  mediale  в  подкожную  клетчатку  переднебоковой  стенки  живота  может  выходить  ствол  n.  iliohypogastrici.

Размеры  кольца  таковы:  ширина  у  мужчин – от  1  до  4,5см,  у  женщин – от  0,4  до  1,8см.

Размеры  кольца  у  мужчин,  как  правило,  чем  у  женщин.  Наружное  отверстие  охватывает  семенной  канатик  или  круглую  связку  матки  не  плотно.  Кольцо  в  норме  пропускает  кончик  указательного  пальца.

У лиц  с  узким  тазом  поверхносное  паховое  кольцо  имеет  форму  вертикально  ориентированого  овала.  У  людей  с  широким  тазом  овал  поверхносного  кольца  чаще  расположен  горизонтально.

Глубокое  паховое кольцо (внутреннее отверстие пахового канала) представляет собой  воронкообразное отверстие  в  поперечнои  фасции;  через  которое  проходит  семенной  канатик  или  круглая  связка  матки. Семенной   канатик и  круглая  связка  матки  не  прободают  фасцию,  а инвагинируют  ее. Внутрибрюшная  фасция  покрывает  у  мужчин  как семенной  канатик,  так  и  яичко,  образуя  их  общую  влагалищную оболочку. Глубокое паховое кольцо   соответствует латеральной паховой ямке. У мужчин высота глубокого отверстия пахового канала составляет 0,8см, ширина — 1,2см; оно пропускает  кончик указательного пальца . У женщин глубокое паховое кольцо несколько уже, но выше, чем у мужчин (0,6 — 1,4 см). На форму глубокого пахового кольца у женщин влияет функция круглой связки матки, которая, удерживая матку, растягивает паховое кольцо. Размеры глубокого пахового кольца у мужчин с возрастом увеличиваются.

Латерально и снизу глубокое паховое кольцо ограничивает паховая связка, с медиальной стороны — межъямковая связка (lig. interfoveolare s. Hesselbachii).