Психотерапевтический контакт и его роль в организации и стабилизации терапевтических отношений

                    МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ  УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО  ОБРАЗОВАНИЯ

«НОВОСИБИРСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

ФАКУЛЬТЕТ ПСИХОЛОГИИ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ  ПСИХОЛОГИИ И ИСТОРИИ ПСИХОЛОГИИ

 

 

Специальность: 030301

                                                                                   Курс: 3

                                                                                          Отделение: очное 

 

Реферат

Букоткина Евгения Владимировна

Психотерапевтический  контакт и его роль в организации  и стабилизации терапевтических  отношений.

                                                                             

                                                                                      Проверил:

                                                                                      Канд.психол.наук, доцент каф.психологии  личности и 

спец. психологии

                                                                              Козырева Татьяна Серафимовна

 

 

 

 

 

НОВОСИБИРСК, 2012

                                        Содержание 
Введение..................................................................................................................2

1. Психотерапевтический  контакт и его основные аспекты...............................3

2. Процесс психотерапевтического  контакта и его роль в построении терапевтических отношений..................................................................................7

Заключение.............................................................................................................14

Список литературы................................................................................................15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Психотерапевтический контакт и его основные аспекты.

Психотерапевтический  контакт подразумевает установление между пациентом и терапевтом устойчиво позитивных, открытых отношений  взаимного понимания и доверия[9]. Решающий вклад в «выстраивание», формирование эффективных отношений должен внести, разумеется, психотерапевт. Он проявляет уважение к пациенту как личности, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему. Психотерапевтический контакт является базовым лечебным фактором. Он содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (отреагирование или «вентиляция» эмоционального напряжения), эмоциональная  поддержка, обратная связь при раскрытии мыслей, переживаний и мотивов поведения пациента[9].

Взаимопонимание между психотерапевтом  и пациентом, необходимое для  оптимального психотерапевтического  контакта, достигается обоюдными  вербальными и невербальными  средствами общения. Невербальное поведение терапевта (поза, мимика, жесты, интонация) нередко оказывается для пациента более значимым, чем его высказывания. Для понимания невербального поведения важен учет таких его признаков, как дистанция между собеседниками, направленность корпуса тела, степень контакта взглядом и др. Теплое, эмпатическое отношение психотерапевта выражается короткой дистанцией, прямым взглядом, улыбкой, обращенностью к пациенту позы, свободным и непринужденным положением рук, доброжелательными и уверенными интонациями голоса и т. п. Сдержанное, эмоционально нейтральное, а иногда и «холодное» отношение психотерапевта к пациенту проявляется в направленности взгляда и корпуса в сторону, в небрежности или скованности позы, наличии преграды (например, стола) между ними, отсутствии улыбки, в невыразительных или официальных интонациях голоса и др. Аналогичные признаки невербального поведения отмечаются у пациента при его положительном или отрицательном отношении к психотерапевту. При хорошем психотерапевтическом контакте пациент вербально и невербально стремится к синхронности с поведением психотерапевта. Невербальный аккомпанемент открытого словесного выражения эмоционального отношения друг к другу может нейтрализовать его, подчеркивать или производить противоположное воздействие[2].

Если «контакт»  отражает неформальную, содержательную сторону отношений пациента с  терапевтом, то термины «альянс» или  «контракт» отражают формальную, договорную сторону этих отношений. Такой контракт, заключаемый на основе информированного согласия пациента («комплайенса»), позволяет  структурировать и контролировать лечебный процесс обоими его участниками. Договор может быть устным или  письменным. К его предмету относятся  частота и продолжительность  встреч, поддержание контакта между  встречами, порядок оплаты, возможные  причины пропуска встречи, компенсации  и санкции и т. д. Степень равноправия  партнеров может быть различной  и зависит от применяемой терапевтической  парадигмы. Однако в любом случае терапевт берет на себя обязательства ненанесения вреда и соблюдения конфиденциальности. Установление контакта является важной составляющей психотерапевтического процесса. Хороший контакт – не только условие психотерапии, но и в ряде случаев ее суть[7]. В частности, если механизмом изменения клиента в конкретном случае является рекапитулирующий эмоциональный опыт, который клиент выносит из психотерапии, то само качество контакта обретает саногенную роль. В психотерапии контакт понимается и описывается по–разному. Одной из составляющих контакта является объектное присутствие психотерапевта. В этом случае психотерапевт принимает на себя все фантазии и желания клиента/пациента. Психотерапевт как человек отсутствует, он минимально представлен в психотерапии как живой, чувствующий субъект, имеющий свои желания. Психотерапевт выступает как своего рода «белый экран», на который пациент/клиент проецирует свои ожидания, страхи, опасения, желания и т. п. Объектное присутствие не позволяет психотерапевту обнаружить истинного себя для клиента. Предполагается (прежде всего, в психоаналитическом подходе) что такое качество присутствия психотерапевта является «хорошим», продуктивным, определяющим эффективность психотерапии. В таком взаимодействии эффективность понимается как осознание пациентом с «белым экраном» своих истинных и неосознанных желаний, опасений, страхов, чувств вины и стыда и т. п. В рационально–эмоциональной терапии Эллиса, например, психотерапевт может открыто обсуждать с клиентом собственные верования, жизненную философию, а также некоторые свои проблемы, связанные с наличием иррациональных верований. Психотерапевт не становится «белым экраном», но он также не становится и любящим родителем, как это показано в гуманистической и экзестенциальной психологии. Это наставник, учитель мысли, ученый. Перенос в отношениях не поощряется, психотерапевт требует от клиента взрослого, рационального отношения к жизни. Позиция терапевта представлена ролевой комбинацией философ/учитель/ученый[7].

После установления первоначального  контакта между психотерапевтом  и пациентом их общение приводит к созданию определённых взаимоотношений, которые сохраняются в ходе психотерапии или изменяются на разных её этапах. Выделяют два основных типа ролевого взаимодействия в психотерапевтическом контакте: руководство и партнёрство. Руководство как выражение авторитета (власти) специалиста отражает традиционную медицинскую модель отношений «врач  – пациент», при которой врач доминирует, занимает ведущую позицию, берёт на себя ответственность за решение основных задач в период лечения, а пациент остаётся подчинённым, сравнительно малоактивным или пассивным  объектом психотерапии. Социально незрелым пациентам с выраженной зависимостью при слабой мотивации к лечению этот тип контакта полезен, особенно на первом этапе лечения. В амбулаторных условиях при отказе психотерапевта от руководства в отношениях с указанными больными они стремятся прервать лечение и найти другого врача, удовлетворяющего их потребность в зависимости. Психотерапевт при этом применяет методы психотерапевтического воздействия, содержащие успокоение, разъяснение, убеждение, внушение, вселяет надежду, дает советы, рекомендации. Психотерапевтический контакт отражает не только социальную (руководство и партнерство), но и эмоциональную дистанцию (эмпатический и эмоционально нейтральный подходы)[3]. Психотерапевтическое руководство в сочетании с эмоциональной поддержкой позволяет пациентам посредством подражания и идентификации лучше усваивать воздействие психотерапевта и тем самым вырабатывать более адекватные установки и формы поведения. Недостатком этого типа П. к. является низкая активность и ответственность больного, а также нередко зависимость от психотерапевта. Наибольшую неудовлетворенность и сопротивление пациентов вызывает руководство при эмоционально нейтральном подходе врача. Партнёрство как модель неавторитарного сотрудничества, терапевтического союза предполагает активное участие пациента в психотерапевтическом процессе, развитие ответственности и самостоятельности, умение делать выбор между альтернативными решениями. Психотерапевт эмпатическим подходом создаёт безопасную атмосферу общения, в которой пациент может свободно говорить о тягостных переживаниях и открыто выражать свои чувства. Современные, наиболее эффективные методы индивидуальной психотерапии осуществляются на основе формирования терапевтического союза[4].

Отрицательные результаты психотерапии, ее неэффективность, уход больного от психотерапевта часто обусловлены  неправильным выбором психотерапевтического. контакта, ригидным поведением терапевта  и его психотерапевтической некомпетентностью, личной несовместимостью пациента и  психотерапевта, отсутствием согласия и понимания между ними, невыполнением  больным рекомендаций по лечебному  режиму и образу жизни и т. д. С  этой точки зрения психотерапевтический контракт представляется наиболее гибким среди различных типов психотерапевтического контакта, так как в его основе лежит взаимно согласованное психотерапевтом и пациентом понимание болезни и лечения.

В различных психотерапевтических направлениях отмечаются своеобразные акценты на главном лечебном механизме  психотерапевтического контакта. В  психоанализе центральным механизмом психотерапевтического контакта является перенос и контрперенос как проявление активизированных в психоаналитической ситуации детских и неизжитых  эмоциональных отношений к родителям. Предполагается, что пациент вновь  попадает в зависимость, теперь уже  к психоаналитику, и в результате проработки возникшего невроза переноса освобождается от этой зависимости. В клиент-центрированной психотерапии создание эмпатической коммуникации позволяет  избежать переноса, и благодаря особым терапевтическим условиям психотерапевтического  контакта (триада Роджерса) появляется возможность нового понимания себя и своей жизни, ответственного и  самостоятельного решения возникающих  проблем. Лечебным механизмом психотерапевтического  контакта при проведении личностно-ориентированной  психотерапии является выявление и  анализ, в условиях доверительности, эмоционально теплого общения, основного  стереотипа в системе отношений  личности пациента, нарушающего его  самооценку и межличностное функционирование. Своеобразием отличается подход к пониманию  психотерапевтического контакта на основе трансактного анализа. Поведение  пациента отражает в каждый момент общения с психотерапевтом одну из сторон его «Я»: взрослого «Я», родительского «Я» и «Я» ребенка. Так, если психотерапевт, вместо того чтобы  искать причины нарушения пациентом  лечебных предписаний, ограничивается критикой или морализированием, пациент  реагирует страхом и покорностью  или возмущается «наставлением» психотерапевта. В этом случае психотерапевтический контакт строится по типу «родитель  — ребенок»[11]. 

2. Процесс психотерапевтического контакта и его роль в построении терапевтических отношений.

Психотерапевтический контакт - механизм бессознательный. В разных школах он называется по-разному: экзистенциальная коммуникация, перенос (трансферт) и  противоперенос (контртрансферт), идентификация  паттернов и т.д. В возникновении  контакта важную роль играют установка (Д.Н. Узнадзе), формируемый образ партнера (имидж), вообще, активность бессознательного той личности, с которой устанавливается контакт (способность к эмпатии - сопереживанию). Можно назвать это способностью к резонансу, обретению соответствующих другому человеку ритмов психологической деятельности. Значительную роль играет в этом интуиция - бессознательные механизмы понимания друг другом[10].

Практически, это сводится к умению длительное время выслушивать  больного, вникая в его эмоциональное  состояние. При этом терапевт получает максимум информации от пациента, давая (на первоначальном этапе) минимум своей информации, т.к. последняя, выдвинутая сразу же, подавляет активность пациента, усиливает его сопротивление, способствует пассивному следованию в русле психотерапевта. При правильной тактике психотерапевт остается не связанным предвзятым отношением, он свободен и пластичен при восприятии пациента. Лишь иногда короткими репликами он предвосхищает высказывания больного (на основании своего опыта) , что ведет последнего к впечатлению о том, что врач глубоко его понимает (прием преднамеренного угадывания проблем пациента). Терапевт использует в это время невербальные воздействия (выражение лица, сдержанные жесты, поза и т.д.). Невербальные компоненты контакта, идущие от врача, могут как сопровождать слова больного, так и опережать их, что дает последнему возможность иначе оценить то, что он говорит, снизить эмоциональную сторону рассказываемого. Например, рассказывая врачу о том, что положение, в которое он попал, якобы "безвыходное", он может на несколько секунд раньше увидеть как психотерапевт отрицательно качает головой или делает иронический жест рукою. Тогда больной уже иначе относится к словам "положение безвыходное", которое он привык воспринимать без критики.

В рассказе больного психотерапевт  особенно выделяет то, что относится  к его детству и, особенно, к  нуклеарной группе (т.е. отец, мать, братья и сестры, обращает внимание на неполноту  этой группы, и на особенности взаимоотношений  в ней. Еще важнее - взаимоотношения  с матерью (в раннем, детстве) и  подробное ознакомление с ее личностью, особенно ее эмоциональной сферой. Сухая, холодная, замкнутая (аутистическая) мать служит источником повышенного  риска для ребенка в отношении  развития у него в будущем шизофрении (шизофреногенная мать), психопатии, неврозов, психосоматических заболеваний (например, бронхиальной астмы). На этом основан ряд психоаналитических методик лечения (групповая психотерапия матерей, семейная психотерапия и др.)[10].

Часть такого рассказа больного может осуществляться в гипнозе (гипнокатарсис), при растормаживании  и введении эйфоризирующих и снотворных средств (наркопсихотерапия, наркоанализ), в процессе игры и двигательных упражнений (ролевая терапия, кинезиотерапия). Также определенная часть рассказа может осуществляться невербальными  приемами (пантомима, рисунок и пр.).

В процессе выслушивания решаются следующие психотерапевтические задачи:

1) первичное отреагирование, облегчение у больного, уменьшение  тревожности, напряжения;

2) сбор у больного так  называемого динамического аналитического  материала (факты жизни, оценки, сновидения, фантазии, внутренняя субъективная "концепция болезни", взаимоотошения  с людьми, конфликты и т.д.);

3) изучение переноса, контрпереноса  и сопротивления; 

4) изучение механизмов  психологической защиты у больного, его "имиджа", ролей, взятых  им на себя;

5) создание терапевтом своего собственного образа и ориентированный выбор психотерапевтического стиля ("отец", "друг", "собеседник", "маг", "соперник" и т.д.). В конечном итоге, речь идет о пробуждении взаимной симпатии, психотерапевтического контакта. Сам по себе контакт как перенос и сопротивление, тоже является объектом дальнейшего анализа[6].

Одним из основных принципов  психоанализа является понимание всей психологической продукции, которую  дает больной, не с бытовой, обыденной, прямолинейной точки зрения, а  с точки зрения тех глубинных, бессознательных процессов, которые  эти поверхностные факты и  явления выражают. Надо научиться  находить связи между симптомами (как соматическими, так и психическими), которые мы находим при клиническом  обследовании больного и бессознательными конфликтами (чаще всего между потребностями  и возможностями их удовлетворения) , имея в виду, что эти симптомы проявляются в зашифрованной, символической  форме. Эту закономерность 3. Фрейд объяснил наличием цензуры, одностороннего для прохождения информации механизма на границе сознательной и бессознательной сфер психики человека. Проход психотравмирующей информации из сознания в бессознательное был назван "вытеснением" (психогенная амнезия). Обратный процесс в обычном виде невозможен. Лишь в сновидениях, бессознательных жестах, поступках или ошибках, в фантазиях или в фактах переноса и контрпереноса, в проекциях эта информация снова может выйти на поверхность, но уже в закрытом, символическом виде. Следует также иметь в виду, что каждая психоаналитическая, а также и другие (экзистенциальная, трансактная) школы имеют свое толкование этой продукции, свою систему символики.