Современное состояние пересадки органов и ткани. Сердце взаймы

Современное состояние  пересадки органов и ткани 

Сердце  взаймы

Чужое сердце… Для тех, о ком пойдет речь, это словосочетание имеет особый смысл. Судьба подарила этим людям две жизни: одну, когда они появились на свет, другую — когда в их груди забилось новое сердце. Спасением их жизни стала чужая смерть.

Вопрос жизни и смерти

К трансплантации у нас в стране отношение сложное. Одни считают жизнь ценой смерти аморальной. Другие восхищенно восклицают: это чудо! Погибший не зря покидает этот мир. Он дарит жизнь другому человеку. Что может быть благороднее и выше?

Тем, кого судьба поставила на счетчик, не до рассуждений. Им хочется жить. Несмотря ни на что. Решившись на пересадку, пациенты трансплантологов думают лишь об одном: как дотянуть, дожить до того момента, когда в больницу поступит подходящий им по всем параметрам орган. Мировая медицинская статистика неумолима: из тысяч страждущих своего донора дожидается только треть.

— Многие идут к заветной пересадке годами. Проблемы морально-этического характера для измученных долгим ожиданием людей уходят на второй план. Больной ждет не смерти конкретного человека. Он ждет абстрактное сердце, которое продлит ему жизнь, — поясняет ситуацию профессор, доктор медицинских наук Михаил Виноградов. Почти двадцать лет он консультирует тех, кто ожидает или уже прошел операцию по трансплантации.

Между отчаянием и надеждой

Без психологической  поддержки таким пациентам не обойтись, считает психиатр.

Доказательство тому — исследование, проведенное группой  ученых из Гейдельбергского университета (Германия). Попытавшись найти ответ  на вопрос, как эмоциональное состояние пациентов перед пересадкой сердца влияет на их шансы выжить, людям, вставшим в очередь на трансплантацию, ученые выдавали специальные анкеты для оценки их психологического состояния. В результате у 39 из 103 пациентов была зафиксирована тяжелая депрессия.

Проследив их судьбу после  операции, ученые выяснили, что это  обстоятельство сыграло в их жизни  роковую роль: страдавшие предоперационной депрессией умирали чаще. Как правило, это происходило из-за отторжения пересаженного сердца, чему в немалой степени способствовало тяжелое психологическое состояние больных. Они хуже выполняли предписания врача и пропускали прием препаратов, препятствующих отторжению пересаженного им органа. Результаты исследования оказались настолько красноречивыми, что его руководитель — профессор Ципфель — предложил ввести обязательное психологическое тестирование для пациентов, ожидающих подобной операции.

К такому же выводу пришли и в Швейцарии, изучив психиатрические  и психосоциальные показатели у 119 пациентов университетского госпиталя Цюриха, ожидающих трансплантации. Из 119 кандидатов 48 нуждались в трансплантации сердца, 37 — печени и 34 — легкого. Примерно четверть всех пациентов переживали страх, стрессовые или психосоматические расстройства, что лишний раз доказывало необходимость помощи психолога или психиатра пациентам, ожидающим пересадку жизненно важного органа.

Мужское или женское?

Без психологической  и лекарственной поддержки не обойтись и тем, кто тяжкий путь ожидания уже прошел. Профессор Виноградов не раз замечал, как перенесшие операцию по пересадке донорского органа пациенты прислушиваются к биению чужого сердца: хорошо ли ему, приживется ли оно в новом теле? Бывает и так. Пересадили мужчине женское сердце, а он переживает: неужели мужского не нашлось, не изменится ли теперь его характер, не станет ли по-женски сварливым и капризным?

Впрочем, подобного рода коллизии с теми, кто прошел через  пересадку, случаются довольно редко. О том, чье сердце бьется в их груди, пациенты стараются не задумываться. Да и сами врачи на эту тему предпочитают не распространяться.

— В психиатрии есть такое  понятие — вытеснение, когда из подсознания убирается весь негатив, — поясняет ситуацию Виноградов. —  После операции по пересадке человека заботит только один вопрос: выжить.

Дар чудесный, дар бесценный

Благодарность к тому, чей орган заменил вышедший из строя свой собственный, приходит позже. На памяти врачей немало случаев, когда, придя в себя, пережившие второе рождение пациенты идут в церковь  — поставить свечку. В память о незнакомом человеке, который, погибнув, спас им жизнь. Прошедшие через пересадку люди, говорят, вообще начинают ценить каждый прожитый день, воспринимая совершенно по-новому те вещи, которые когда-то казались им мелкими и незначительными. И это, пожалуй, самая удивительная, главная метаморфоза их жизни.

Презумпция согласия

О том, какие чувства  испытали бы те, кто узнал, что сердце их погибшего сына или дочери бьется в груди другого человека, сказать  сложно. Опасаясь неадекватной реакции  со стороны родных и близких донора, о новом владельце его органа, равно как и о самом изъятии, у нас не говорят.

Чем мы невыгодно отличаемся от продвинутых в этом отношении  иностранцев? В Германии, Франции, Америке, Италии, Канаде пожертвовать сердцем, почкой, печенью или легким погибшего родственника во имя спасения другой жизни — такой же естественный шаг, как сдать свою кровь.

Десять лет назад  весь мир всколыхнула история  Николаса Грина — семилетнего  американского мальчика, случайно погибшего  от пули мафиози во время путешествия по Италии. Поняв, что сына не вернуть, его родители решили: спасем других! Благодаря органам, извлеченным из его маленького безжизненного тела, возможность жить получили семь (!) человек.

Говорят, до этой трагедии Италия занимала последнее место  в Западной Европе по количеству доноров. С тех пор их число здесь увеличилось в несколько раз. Вслед за поступком Гринов по всему миру прокатилась волна дарения органов. Сегодня во многих странах это можно сделать, заполнив специальную карточку, в которой ее составитель в случае своей смерти заявляет о согласии пожертвовать свои органы ради жизни других.

До нашей страны эта  волна, увы, не докатилась. Сегодня все  органы изымаются по принципу «презумпции  согласия». Закрепленное законом правило  гласит: если при жизни потенциальный донор не заявлял, что возражает против изъятия своих органов после смерти, врачи вправе считать, что препятствий для пересадки нет, и не обязаны ставить в известность о предстоящей манипуляции его ближайших родственников. В атмосфере секретности наши врачи работают не от хорошей жизни. Им нужно спасать больных. В Америке к сознательному донорству шли десятилетиями. Наша страна только в начале этого пути.

Проблемы  трансплантологии в современной  медицине

 
Трансплантация органов  и тканей человека является одной из вершин современной медицины и отражает состояние медицинской науки и практики государства. Пересадка почек, сердца, других органов и тканей человека давно перестали быть сенсацией и широко внедрены в развитых странах.  
Проблемы трансплантологии интенсивно изучались в ряде ведущих научно- исследовательских институтов. До начала 60-х годов трансплантология оставалась в нашей стране действительно областью экспериментальной хирургии, но без этих экспериментов многие достижения мировой хирургии в области трансплантологии могли быть отодвинуты на многие годы назад или не осуществиться вообще. Интерес мировой общественности к проблемам трансплантологии вспыхнул с необычайной силой после первой пересадки сердца. 
За последние два – три десятилетия трансплантология сделала стремительный рывок вперед. Увеличился и уменьшился набор иммунодепрессантов, позволяющих блокировать, обращать вспять или предотвращать процессы отторжения чужого органа (трансплантата) организмом больного. Совершенствовались методы хранения трансплантатов, это открыло путь для расширения географии пересадок и создание национальных и межнациональных систем обеспечения органами. Отшлифовалась хирургическая техника пересадок. Первая трансплантация сердца воспринялась как некое чудо, таинство, теперь – это рядовая операция. Детально отработана пересадка почек, печени, есть проекты пересадки головного мозга. 
Успехи трансплантологии показали, что перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. Одновременно возник целый спектр правовых и этических проблем, требующих для своего разрешения совместных усилий специалистов в области медицины, права, этики, психологии и других дисциплин. Эти проблемы не могут считаться решенными, если выработанные специалистами подходы и рекомендации не получат общественного признания и не будут пользоваться общественным доверием. 
Пересадка органов не стала в нашей стране массовым видом медицинской помощи вовсе не потому, что потребность в ней невелика. Причины иные. Важнейшая и, увы, самая прозаичная - выливается в сумму, которую нашему человеку среднего достатка за всю жизнь не накопить. Обеспечить это дорогостоящее лечение обязано государство. Но его возможности нам известны.  
Проблема номер два современной трансплантологии – недостача донорских органов, применительно к российской действительности. Вроде бы на первый взгляд простейшее ее решение - использовать органы случайно погибших здоровых людей. И хотя ежедневно, как ни прискорбно, только в нашей стране от травм умирают сотни людей, обеспечение органного донорства дело непростое. Опять же по многим причинам: нравственным, религиозным, чисто организационным.  
В разных странах мира действуют разные подходы к заготовке донорских органов. В Китае законом разрешено брать их у трупов казненных. Для России это неприемлемо. У нас действует мораторий на смертную казнь. Намного симпатичней и перспективней китайского опыта представляются принятые во многих государствах акты дарения органов. Люди в молодые годы и в полном здравии завещают на случай, если, неожиданно погибнут, свои органы тем, кому они могут спасти жизнь. Папа Иоан Павел II такого рода дарения назвал микровоспроизведением подвига Христа. Если бы в России такие акты привились, забор органов для прямого донорства намного упростился бы, и мы смогли бы помочь несравненно большему числу тяжелобольных.  
Несколько лет назад в Москве на базе одной из городских больниц был создан единственный на весь мегаполис центр по заготовке органов. И если забор почек от трупов производился, то с изъятием сердец было совсем плохо. НИИ кардиологии (нынче в России он монополист по их пересадке) получал до десяти сердец в год, в то время как их ждут, только по данным медицинских изданий, около тысячи находящихся на грани жизни и смерти кардиологических больных. Забором печени и легких, требующим высочайшей квалификации трансплантологов и связанного с жестким ограничением во времени, московский центр практически вовсе не занимается, даже при том, что на всю Россию в год производится не более 600 пересадок почки, сердца, печени, легких. 
И когда орган находится, еще нужно, чтобы полностью совпали иммуно-генетические параметры донора и реципиента. Но это еще тоже не гарантия приживления пересаженного сердца или почки, а следовательно еще одна проблема - преодоление риска отторжения органов. Унифицированных средств, предупреждающих процесс отторжения, пока не существует. В мире постоянно работают над новыми иммуносупрессорами. И каждый лучше предыдущего, и каждый очередной поначалу принимается на ура. Но по мере того, как начинают с ним работать, восторг спадает. Все существующие препараты этого ряда пока по-разному несовершенны, все обладают побочными эффектами, все снижают общий иммунологический ответ, в свою очередь вызывая тяжелые посттрансплантационные инфекционные поражения, а отдельные еще бьют по почкам, печени, повышают артериальное давление. Приходится отказываться от моноиммуносупрессорной терапии. Приходится комбинировать разные препараты, лавировать дозами каждого, идти на компромиссы. 
 

Этические проблемы трансплантологии

 
Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости от того, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека или из тела умершего. 
Пересадка от живых доноров. Пересадка почек – первое направление трансплантологии, которое нашло место в практической медицине. В настоящее время – это бурно развивающееся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимо нарушенной деятельностью почек. Пересадки почек не только спасли от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечили им высокое качество жизни. 
Помимо почки, от живого донора пересаживают долю печени, костный мозг и т.д., что во многих случаях так же является спасающим жизнь пациента методом лечения. Однако при этом возникает целый ряд непростых моральных проблем: 
→ пересадка органов от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего; 
→ пересадка должна проходить с информированного, осознанного, добровольного согласия; 
→ пересадка должна обеспечиваться соблюдением принципа конфиденциальности. 
Донорство органов умершего человека. Использование трупа человека в качестве источника органов для пересадки вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Все мировые религии требуют бережного и почтительного отношения к телу умершего человека. 
Считается, что права индивида, который лишился права контролировать судьбу уже бесполезных для него останков, перевешивается очевидным благом для общества в лице потенциальных реципиентов, жизнь которых может быть спасена в результате пересадки.  
Подобная практика и подобное отношение, с позиций соблюдения прав человека, считается морально ущербным. 
Все более широкий размах принимает использование для целей трансплантологии органов и тканей не только человека, но и животных – ксенотрансплантация. Наиболее близкими генетически к человеку являются приматы. Эволюционная близость усиливает риск передачи и последующего распространения среди людей вирусных инфекций, существующих у приматов.  
Создаются универсальные доноры органов для человека и на базе некоторых пород свиней, физиологическое и анатомическое строение внутренних органов которых достаточно близко к человеческому. Но, пересаживая человеку органы, к примеру, свиньи, мы рискуем так же одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций – как наблюдающихся, так и не наблюдающихся в обычных условиях у человека. Последнее особо опасно, так как в человеческом организме нет эволюционно отработанных защитных механизмов для борьбы с ними. 
 
 

История трансплантолагии органов. 

 
Идея заменять части тела, пришедшие в негодность, как детали в механизме, возникла очень давно. Согласно апокрифам, в III веке святые Косма и Дамиан успешно пересадили ногу недавно умершего эфиопа своему пациенту. Тема трансплантации увлекала и писателей: профессор Преображенский пересаживал эндокринные железы, доктор Моро пришивал своим пациентам головы животных, а профессор Доуэль - головы трупов. 
В начале прошлого века человеку впервые была успешно пересажена роговица донора. Однако распространению трансплантаций других органов препятствовал недостаток знаний об иммунитете. Организм отторгает пересаженный орган, если он взят не от генетически идентичного организма. Болонский хирург эпохи Возрождения Гаспар Тальякоцци (Gaspare Tagliacozzi, 1545-1599), который с успехом делал аутотрансплантации кожи, ещё в 1597 году отмечал в своём труде, что при пересадки человеку фрагмента чужой кожи всегда происходит отторжение. 
Лишь к середине ХХ века ученые раскрыли механизмы иммунных реакций и научились их подавлять, чтобы донорский орган нормально приживался. Несмотря на это, вынужденное подавление иммунного ответа остается важной проблемой трансплантаций: во-первых, после пересадки органа реципиент становится уязвимым для инфекций, во-вторых, используемые для подавления иммунитета стероиды обладают тяжелыми побочными эффектами. В последние годы стали разрабатывать и применять альтернативные методы подавления иммунитета без применения стероидов или уменьшать их дозу - например, этим вопросом занимаются учёные Северо-западного университета (Northwestern University) и Висконсинского университета (University of Wisconsin). 
Сегодня хорошо освоены трансплантации кожи, почки, печени, сердца, кишечника, легких, поджелудочной железы, костей, суставов, вен, сердечных клапанов, роговицы. В 1998 году впервые была успешно пересажена кисть руки. Среди недавних достижений можно отметить первую трансплантацию части лица во Франции в 2005 году и трансплантацию пениса в Китае в 2006 году. Мировой лидер по трансплантациям - США: на миллион жителей ежегодно проводится 52 трансплантаций почки, 19 - печени, 8 - сердца. 
История трансплантации органов уходит далеко в прошлое: так, еще в 1670 г. Macren пытался пересадить кость собаки человеку, в 1896 г. Guard предложил термины ауто-, гомо-, ре- и гетеротрансплантация. В настоящее время эти термины изменились и пересадку собственных тканей называют реплантацией или аутотрансплантацией, пересадку тканей и органов в пределах одного вида - аллотрансплантацией, а пересадку тканей и органов между разными видами - ксенотрасплантацией. 
Рождение отечественной трансплантологии связано с именем выдающегося русского хирурга Н.И. Пирогова. Еще в 1835 году им была прочитана лекция «О пластических операциях вообще, о пластике носа в особенности». В ней Пирогов впервые детально проанализировал проблему пересадки органов и тканей и высказал интересные мысли о ее дальнейшем развитии1. Выводы, которые сделал Н.И. Пирогов в своей ранней работе, были чрезвычайно важными для того времени, строго документированными, научно обоснованными и в то же время явились результатом глубокого анализа и хирургической практики. 
В 1911 г. Rehn на съезде немецких хирургов сделал сообщение об ауто- и гомопластике фасций. В 1912 г. французский хирург Alexis Carrel предложил использовать донорскую артериальную заплатку при трансплантациях органов и был удостоен Нобелевской премии за экспериментальные работы в области трансплантации. В 1923 г. российский ученый Еланский выполнил пересадку кожи с учетом группы крови. 
Современная эра трансплантации началась в 1950-х годах, однако, фундамент этого был заложен гораздо раньше. Так, в 1943-1944 гг. в Оксфорде Peter Medawar с коллегами пришел к выводу, что реакция отторжения является проявлением активно приобретенного иммунитета. За комплекс работ по изучению реакции отторжения и неонтальной толерантности при пересадке органов и тканей P. Medawar в 1960 г. был удостоен Нобелевской премии.