Спортивная медицина для юных атлетов за рубежом

Спортивная медицина для юных атлетов за рубежом

 

Курашвили Владимир Алексеевич 
д.м.н., профессор

 

 

Введение

 

По данным Национального  фонда безопасности молодежного спорта, до 5 миллионов детей в США направляются в отделения скорой медицинской помощи каждый год из-за спортивных травм. Национальный фонд безопасности молодежного спорта (NYSSF) является некоммерческой, образовательной организацией, которая была создана в 1989 году для обеспечения безопасности и благополучия молодых людей, участвующих в спорте. Основная задача фонда - сокращение количества и тяжести травм, возникающих при спортивных и фитнес мероприятиях. Кроме того, фонд отвечает за создание системы подготовки и сертификации медицинских специалистов, администраторов программ, тренеров; за образовательную и просветительскую работу с родителями и самими спортсменов. Фонд является единственной организацией в стране, посвященный исключительно этой цели. Миссия Фонда - содействовать здоровому развитию молодежи, поддерживать её физическую активность и обеспечивать участие детей и подростков в спортивной жизни.

 

При планировании работы с молодежью эксперты фонда исходят  из того, что уровень физической активности людей находится под влиянием искусственной и природной среды обитания, социального окружения, а также ряда индивидуальных факторов, таких как пол, возраст, физические возможности и мотивации. Местным органам власти принадлежит важнейшая роль в создании условий и возможностей для физически активного образа жизни граждан. Стимулирование физической активности –это один из ключевых

компонентов любой стратегии, нацеленной на реальное решение проблем малоподвижного образа жизни и ожирения среди детей и взрослых. Физически активный образ жизни способствует не только улучшению индивидуального физического и психического здоровья, но также и укреплению социальной сплоченности и благополучию на уровне всего сообщества.

 

Среди людей, более всего  страдающих от неблагоприятных последствий дефицита физической активности, в том числе ожирения и хронических болезней, значительную долю составляют представители бедных и социально неблагополучных групп населения. Внимание к нуждам всех граждан, касающимся различных аспектов повседневной

жизни, и вовлечение их самих в процесс решения стоящих перед обществом задач –это необходимое условие для обеспечения социальной справедливости и всестороннего подхода в развитии физически активного образа жизни.

 

Технология Youth Development возникла в результате реорганизации фонда Deficit approach, который использовался в США на протяжении 20 лет. Deficit approach основное внимание уделял удержанию молодежи от попадания в, так называемую, «группу риска». Deficit approach предусматривал разработку отдельных программ, направленных на решение конкретных проблем молодежи, таких как употребление наркотических веществ или ранняя беременность. Цель этих программ – снизить количество молодежи, попадающих под негативное влияние современного общества.

 

Дефицит	Развитие  молодежи
Установление  и решение проблемы	Healthy development (личностный рост)
Отдельные программы/ технологии по решению проблем	Единый набор  программ, удовлетворяющий широкому спектру общественных потребностей
Взгляд  на молодежь как на потребителя услуг	Молодежь - активный участник реализуемых проектов
При решении молодежных проблем руководствуются  данными государственных учреждений, не связанных напрямую с молодежью, следовательно, нет полного представления  о решаемой проблеме	Работа с  естественным окружением молодежи (семья, школа, соседи)
Отношение к молодежи как к «группе риска», основной метод работы – вмешательство	Беспристрастное отношение, создание благоприятных  условий для самореализации

 

 

Контроль травматизма

 

За врачебный контроль молодежи и ее углубленное обследование в США отвечают местные власти. Так, 8 марта 2013 в городке Томс-Ривер, штат Нью-Джерси в местной газете было размещено объявление, что в местном медицинском центре будет проводится бесплатная диспансеризация юных спортсменов. При этом оговаривается, что для прохождения обследования необходимо регистрироваться заранее, так как пропускная способность ограничена.

 

Необходимость этих мероприятий  была вызвана тем, что число травм непрерывно растет. Понимание причин и механизмов развития спортивных травм необходимо не только для спортивного врача, но и для самих спортсменов и их тренеров. Для достижения высоких результатов элитному спортсмену приходится проходить длительную подготовку, ежедневно тренироваться, выдерживать экстремальные нагрузки на состязаниях. В элитном спорте конкуренция становиться все более ожесточенной, накал страстей растет, а вместе с ним растет и уровень травматизма. 
  
К сожалению, полномасштабных исследований спортивного травматизма проводилось очень мало. Только правильное понимание механизма возникновения патологии позволяет точно диагностировать повреждение. Важное значение для диагностики имеет такой показатель, как частота травмирования, т. е. повторность травматического воздействия на ткани, мышцы, суставы, и т.п. Различают травмы одномоментные (острые) и хронически повторяющиеся. 
  
Травматизм в различных видах спорта неодинаков. Естественно, что чем больше людей занимаются тем или иным видом спорта, тем относительно больше в нем травм. Чтобы нивелировать различия в количестве занимающихся, можно рассчитывать число травм на 1000 занимающихся — это так называемый «интенсивный показатель травматичности». 
  
Другой способ выявить степень риска получения травмы в различных видах спорта - это подсчет количества полученных травм на 1000 тренировок или соревнований (athlete-exposures). То есть одна тренировка или соревнование расценивается как единица учета. 

Статистика показала, что 67% травм произошло при подготовке спортсменов по олимпийских видов спорта, в то время как 33% были связаны с болезнью на протяжении последних 3 лет. Анализ данных по травматизму показал, что у 43% спортсменов может случиться по крайней мере одна травма за сезон, причем у некоторых эти травмы будут иметь множественный характер.

 

Сотрясение головного  мозга стало в последнее время  одной из самых обсуждаемых тем  в спортивной медицине как на национальных, так и на международных форумах. Прежде, согласно сообщениям, частота  сотрясения у старшеклассников, играющих в американский футбол, составляла приблизительно 19%, но опубликованное недавно исследование указывает  на снижение частоты сотрясения головного  мозга: до 4% в 1999 г. у игроков в  американский футбол. Тем не менее  частота сотрясения головного мозга, вероятно, недооценивается, если принять  во внимание многочисленность определений  и диагностических критериев. Несмотря на то что средства массовой информации, освещая эту проблему здравоохранения, больше привлекают общественное внимание к случаям в профессиональном спорте, основную группу риска составляют как раз старшеклассники и  студенты: именно они чаще попадают к спортивным врачам с этой патологией.

 

Одна из проблем, затрудняющих лечение сотрясения головного мозга  у спортсменов, — отсутствие общепринятого  определения этой патологии. Наибольшее число сторонников имеет определение, предложенное в 1966 г. Нейрохирургическим комитетом по номенклатуре травм  головы. Комитет определил сотрясение головного мозга как «совокупность  кратковременных посттравматических нарушений функции нервной системы (например, расстройство сознания, зрения, равновесия и др.), обусловленных  поражением ствола головного мозга».

 

Позже были предложены и  другие определения. Многие врачи и  научные работники пользуются определением Американской академии неврологии, согласно которому сотрясение головного мозга  — это «вызванное травмой изменение  психического статуса, как с потерей  сознания, так и без нее». Это определение продиктовано стремлением расширить определение Нейрохирургического комитета: ведь при сотрясении головного мозга травма не ограничивается стволом и может затрагивать другие участки, например кору. Кроме того, определение, данное Академией, особенно подчеркивает, что сотрясение далеко не всегда сопровождается потерей сознания.

 

Сотрясение мозга  может произойти в результате ударов, ушибов (очаговые) и резких движений (диффузные): ускорений или замедлений, например, при падении на ягодицы. Травма, вызывающая ротацию головы, чаще приводит к сотрясению мозга. В момент удара мозг резко встряхивается, и по инерции, по принципу контрудара, ударяется изнутри о черепную коробку.

 

Недавние исследования метаболических нарушений при сотрясении головного мозга позволили глубже понять его проявления. С помощью  экспериментов на грызунах была установлена  причина изменений во внутриклеточной  и внеклеточной среде поврежденных клеток. Это вызванный возбуждающими  аминокислотными медиаторами сдвиг  с активацией Na+,К+-АТФазы и последующим усилением гликолиза. Таким образом, вслед за сотрясением в головном мозге резко возрастает потребность в энергии. Несмотря на это, мозговой кровоток снижается, что не вполне понятно. Снижение мозгового кровотока полагают результатом накопления в эндотелиальных клетках Са2+ и, как следствие, генерализованного нейрогенного спазма мозговых сосудов.

 

Возникающее таким образом  несоответствие потребности в энергии  ее доставке может усилить уязвимость клеток, особенно при изменении мозгового  кровотока, даже самого минимального, повысить внутричерепное давление и  вызвать апноэ. У животных, как  показали эксперименты, эти нарушения  могут сохраняться до 2 нед, а у человека, возможно, и дольше. Применять теорию метаболических нарушений к людям было бы преждевременно, но, безусловно, заслуживают внимания вопросы: возникает ли уязвимость, как долго она сохраняется и имеет ли она клинические признаки.

 

В табл. 1. перечислены  признаки сотрясения головного мозга, отобранные специалистами из Питтсбургского университета для первичного осмотра спортсменов.

 

Лучше всего, хотя это  и не всегда возможно, собирать сведения из нескольких источников (у спортсмена, тренеров, товарищей по команде, родителей) и многократно (например, сразу после  травмы, через несколько часов, через 24 ч, через 48 ч и т. д.). Это полезно  не только потому, что амнезия или  бессознательное состояние могут  помешать спортсменам точно описать  собственные жалобы, но также потому, что спортсмены могут уменьшать, отрицать или скрывать симптомы в  надежде быстрее вернуться на поле.

 

Таблица 1

Признаки сотрясения головного мозга, отобранные специалистами  из Питтсбургского университета для первичного осмотра спортсменов.

 

Объективные признаки	Жалобы  спортсмена
Оглушенное  состояние	Головная  боль
Ошибочные действия во время матча	Тошнота
Остановки во время матча	Неустойчивость  или головокружение
Неспособность уверенно назвать матч, счет, со­перника	Двоение в  глазах или неясное, нечеткое зрение
Неловкость  движений	Свето- или  звукобоязнь
Замедленные ответы на вопросы	Ощущение  вялости, заторможенности
Потеря  сознания	Ощущение  «тумана в голове» или нетвердости  в ногах
Поведенческие расстройства или изменение личности	Нарушение памяти или способности к сосредоточению
Ретроградная  амнезия	Нарушения сна (появляются позже)
Антероградная амнезия	Утомляемость, ощущение усталости

 

 

Нейропсихологическое тестирование

 

Возможно, самое важное достижение в области ведения  спортсменов с сотрясением головного  мозга — признание исключительной диагностической ценности нейропсихологического  тестирования. Это способствовало распространению  индивидуального и научно обоснованного  подхода к ведению. Впервые нейропсихологическое тестирование использовали в качестве диагностического метода в середине 1980-х гг. в рамках крупного кооперированного исследования, предпринятого Barth et al. в Вирджинском университете.

 

Исследование показало пригодность нейропсихологического  тестирования для подтверждения  восстановления в первую неделю после  сотрясения головного мозга. Ряд  событий 1990-х гг. превратил нейропсихологическое тестирование из исследовательского метода в практический. Во-первых, случаи сотрясения головного мозга у известных  профессиональных спортсменов заставили  ввести базовое нейропсихологическое тестирование в командах Национальной футбольной лиги. Затем несколько  случаев невозвращения в спорт  членов Национальной хоккейной лиги послужили поводом для введения в последней обязательного базового нейропсихологического тестирования.

 

Помимо широкого признания  нейропсихологического тестирования в профессиональном спорте было предпринято  несколько крупномасштабных исследований с участием спортсменов-студентов. Эти исследования также продемонстрировали значительную клиническую пользу нейропсихологического  тестирования: способность выявлять тончайшие когнитивные нарушения  и давать, таким образом, объективные  сведения, которые могли бы быть использованы для принятия решения  о возвращении к спорту.

 

В контактных видах спорта нейропсихологическое тестирование проводится двумя способами. Традиционный, письменный, способ использовался, а нередко  еще и используется для исходной оценки когнитивной функции и  наблюдения за перенесшими травму. Однако широкое применение традиционного  нейропсихологического тестирования столкнулось с массой препятствий. Прежде всего это продолжительность  и дороговизна традиционного  тестирования, затрудняющие его использование  в любительском спорте, например у  старшеклассников.

 

К тому же не везде есть квалифицированные нейропсихологи, способные провести тест и оценить его результаты. Наконец, преобладающее количество спортсменов числится в любительских, школьных и университетских спортивных организациях, для которых традиционное тестирование часто неудобно, недоступно по цене или невозможно по другим причинам. Эти препятствия наряду с неуклонным ростом числа спортивных организаций, прибегающих к нейропсихологическому тестированию для ведения сотрясения головного мозга у спортсменов, привели к разработке и распространению компьютерных методов нейропсихологического тестирования.