Бронхиальная астма

Показания для назначения антиоксидантов при бронхиальной астме:

• недостаточная активность традиционного медикаментозного лечения;
• лечение и профилактика острых респираторных инфекций;
• профилактика сезонных обострений астмы (зимой, весной), когда существует наибольший дефицит витаминов и микроэлементов;
• астматическая триада (при этом рекомендуется УФО крови).

Экстракорпоральная иммунофармакотерапия

Экстракорпоральная иммунофармакотерапия заключается в обработке лекарственными препаратами (преднизолоном, витамином В12, диуцифоном) мононуклеаров, выделенных из крови больных, с последующей реинфузией клеток. В результате такого воздействия снижается гистамино-высвобождающая активность мононуклеаров и стимулируется синтез интерлейкина-2.

Показания к экстракорпоральной иммунофармакотерапии:

• кортикозависимая атоническая бронхиальная астма;
• сочетание атопической бронхиальной астмы с атоническим дерматитом, аллергическим риноконъюнктивитом.

Воздействие на патофизиологическую стадию

В патофизиологической стадии развиваются бронхоспазм, отек, воспаление слизистой оболочки бронхов и вследствие этого, приступ удушья. Многие мероприятия в этой фазе способствуют непосредственному купированию приступа удушья.

Бронходилататоры

Бронходилататоры - большая группа препаратов, расширяющих бронхи. Бронходилататоры (бронхолитики) подразделяются следующим образом:

1. Стимуляторы адренергических рецепторов.
2. Метилксантины.
3. М-холиноблокаторы (холинолитики).
4. Альфа-адреноблокаторы.
5. Антагонисты кальция.
6. Спазмолитики.

Стимуляторы адренергических рецепторов

В гладкой мускулатуре бронхов имеются альфа- и бета2-адренорецепторы, через которые симпатическая нервная система оказывает регулирующее влияние на бронхиальный тонус. Возбуждение бета2-рецепторов приводит к расширению бронхов, возбуждение альфа- (постсинаптических) адреноренорецепторов вызывает бронхосуживающий эффект и сужение бронхиальных сосудов (это приводит к уменьшению отека слизистой бронхов).

Механизм расширения бронхов при стимуляции бета2-адренорецепторов следующий: стимуляторы бета2-адренорецепторов повышают активность аденилциклазы, это ведет к увеличению содержания циклического 3,5-АМФ, он, в свою очередь, способствует транспорту ионов Са++ из миофибрил в саркоплазматической ретикулум, что задерживает взаимодействие актина и миозина в мускулатуре бронха, который в результате расслабляется.

Стимуляторы бета-адренорецепторов не обладают противовоспалительным действием и не являются базисными средствами для лечения астмы. Наиболее часто они применяются при обострении заболевания для купирования приступа удушья.

Стимуляторы адренергических рецепторов подразделяются на следующие подгруппы:

• бета1,2- и альфа-адреностимуляторы (адреналин, эфедрин, теофедрин, солутан, эфатин);
• бета1 и бета2-адреноспшуляторы (изадрин, новодрин, эуспиран);
• селективные бета2-адреностимуляторы.

Бета1,2- и альфа-адреностимуляторы

Адреналин стимулирует бета2-адренорецепторы бронхов, что приводит к бронходилатации; стимулирует α-рецепторы, что вызывает спазм бронхиальных сосудов и уменьшает отек бронхов. Стимуляция а-адренорецепторов ведет также к повышению АД, возбуждение бета2-рецепторов миокарда приводит к тахикардии и повышению потребности миокарда в кислороде.

Препарат выпускается в ампулах по 1 мл 0.1% раствора и применяется для купирования приступа бронхиальной астмы. Вводится подкожно 0.3-0.5 мл, при отсутствии эффекта через 10 мин введение повторяют в той же дозе. Препарат действует в течение 1-2 ч, он быстро разрушается катехол-О-метилтрансферазой.

Возможны побочные действия адреналина (они развиваются при частом его применении и особенно у пожилых людей, одновременно страдающих ИБС): тахикардия, экстрасистолия, появление болей в области сердца (за счет повышения потребности миокарда в кислороде), потливость, тремор, возбуждение, расширение зрачков, повышение артериального давления, гипергликемия.

При частом применении адреналина возможно развитие эффекта последействия: из адреналина образуется метанефрин, блокирующий β-рецепторы в бронхах, что способствует усилению бронхоспазма.

Противопоказания к применению адреналина:

• гипертоническая болезнь;
• обострение ИБС;
• сахарный диабет;
• токсический зоб.

Эфедрин - непрямой стимулятор альфа- и бета-адренорецепторов. Препарат вытесняет норадреналин из пресинаптических окончаний симпатических нервов, тормозит его обратный захват, повышает чувствительность адренорецепторов к норадреналину и адреналину, высвобождает адреналин из коры надпочечников. Кроме того, он обладает незначительным прямым альфа-стимулирующим действием, применяется для купирования приступов бронхиальной астмы, а также при хронической бронхиальной обструкции. Для купирования приступа вводят 1 мл 5% раствора подкожно. Действие начинается через 15-30 мин и длится около 4-6 ч, т.е. по сравнению с адреналином действует позже, но продолжительнее. При хронической бронхиальной обструкции применяется в таблетках по 0.25 г (1 таблетка 2-3 раза в день), в ингаляциях (0.5-1 мл 5% раствора в разведении изотоническим раствором натрия хлорида 1:3, 1:5).

Побочные действия сходны с таковыми у адреналина, но менее выражены и уменьшаются при одновременном применении димедрола.

Бронхолитин содержит эфедрин, глауцин, шалфей, принимают по 1 ст. ложке 4 раза в день.

Теофедрин - комбинированный препарат следующего состава: теофиллин, теобромин, кофеин - по 0.5 г, амидопирин, фенацитин - по 0.2 г, эфедрин, фенобарбитал, экстракт беладонны - 0.2 г, лабелин - 0.0002 г.

Бронхорасширяющий эффект обусловлен эфедрином, теофиллином, теобромином. Назначается обычно при хронической бронхиальной обструкции по 1/2-1 таблетке утром и вечером. Возможно купирование легких приступов удушья.

Солутан - комбинированный препарат, оказывает бронхолитическое (холино- и спазмолитическое) и отхаркивающее действие. Применяется при хронической бронхиальной обструкции по 10-30 капель 3 раза в день. Следует учитывать возможность непереносимости примулы и других компонентов лекарства.

Эфатин - выпускается в виде аэрозоля. Содержит эфедрин, атропин, новокаин. Назначается по 2-3 вдоха 3 раза в день.

Препарат купирует приступы бронхиальной астмы, однако, перед применением препарата следует выяснить переносимость новокаина.

β2- и β1-адреностимуляторы

β2- и β1-адреностимуляторы стимулируют бета2-адренорецепторыв бронхах и расширяют их, но одновременно стимулируют бета1-адренорецепторы миокарда и вызывают тахикардию, повышение потребности миокарда в кислороде. Стимуляция бета2-рецепторов вызывает также расширение бронхиальных артерии и ветвей легочной артерии (возможно развитие синдрома "замыкания бронхов").

Шадрин (изопропилнорадреналин) - выпускается в таблетках по 0.005 г, во флаконах для ингаляций по 25 мл 0.5% раствора и 100 мл 1% раствора, а также в виде дозированного аэрозоля.

Для купирования нетяжелого приступа бронхиальной астмы принимают одну таблетку под язык (или держат во рту до полного растворения). При сублингвальном приеме действие начинается через 5-10 мин и длится около 2-4 ч.

Можно применять ингаляцию 0.1-0.2 мл 0.5% или 1% раствора или с помощью дозированного ингалятора медихалера - 0.04 мг на 1 вдох, бронхорасширяющий эффект начинается через 40-60 секунд и продолжается 2-4 ч. Препарат применяется в любой форме 2-3 раза в день.

Частое использование Шадрина может вызвать учащение и утяжеление приступов бронхиальной астмы в связи с тем, что продукт распада 3-метоксиизопреналин оказывает блокирующее влияние на бета2-рецепторы.

Побочные действия препарата: тахикардия, возбуждение, бессонница, экстрасистолия.

Аналоги Шадрина:

• новодрин (Германия) - флаконы для ингаляций (100 мл 1% раствора), таблетки по 0.02 г для сублингвального приема;
• эуспиран в таблетках по 0.005 г и флаконах для ингаляций по 25 мл 1% раствора (20 капель на ингаляцию). Выпускаются также дозированные аэрозоли эуспирана.

Селективные бета2-адреностимулягоры

Селективные бета2-адреностимуляторы избирательно (селективно) стимулируют бета2-адренорецепторы бронхов, вызывая их дилатацию, почти не оказывают стимулирующего влияния на бета1-адренорецепторы миокарда.

Они устойчивы к действию катехол-О-метилтрансферазы и моноаминооксидазы.

Механизм действия селективных бета2-адреностимуляторов:

• возбуждение бета2- адренорецепторов и расширение бронхов;
• улучшение мукоцилиарного клиренса;
• угнетение дегрануляции тучных клеток и базофилов;
• предупреждение высвобождения лизосомальных ферментов из нейтрофилов;
• снижение проницаемости мембранлизосом.

Селективные бета2-адреностимуляторы предлагается классифицировать следующим образом:

• селективные:
• короткодействующие: сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил), салмефамол, ипрадол;
• длительнодействующие: сальметерол, формотерол, серевент, вольмакс, кленбутерол;
• обладающие частичной селективностью: фенотерол (беротек), орципреналина сульфат (алупент, астмопент).

Пролонгированные селективные бета2-адреностимуляторы

Пролонгированные селективные бета2-адреностимуляторы синтезированы в конце 80-х годов, длительность действия этих препаратов около 12 ч, продленный эффект обусловлен их накоплением в легочной ткани.

Сальметерол (серевен) применяется в виде дозированного аэрозоля по 50 мкг 2 раза в сутки. Эта доза достаточна для больных с бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения. При более тяжелом течении заболевания назначается доза 100 мкг 2 раза в сутки.

Формотерол - применяется в виде дозированного аэрозоля 12-24 мкг 2 раза в сутки или в таблетках по 20, 40, 80 мкг.

Вольмакс (сальбутамол SR) - оральная форма сальбутамола пролонгированного действия. Каждая таблетка содержит 4 или 8 мг сальбутамола, состоит из наружной непроницаемой оболочки и внутреннего ядра. В наружной оболочке имеется отверстие, допускающее осмотически регулируемое выделение препарата. Контролируемый механизм высвобождения сальбутамола обеспечивает постепенное поступление активного вещества на протяжении длительного времени, что позволяет назначать препарат всего 2 раза в сутки и использовать его для профилактики бронхиальной астмы.

Кленбутерола гидрохлорид (спиропент) - применяется в таблетках по 0.02 мг 2 раза в сутки, при тяжелом течении можно повысить дозу до 0.04 мг 2 раза в сутки.

В отличие от сальбутамола и других короткодействующих бета2-стимуляторов у пролонгированных препаратов эффект наступает не быстро, поэтому они применяются преимущественно не для купирования, а для профилактики приступов удушья, в том числе ночных. Эти препараты обладают также противовоспалительным действием, так как снижают проницаемость сосудов, предупреждают активацию нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, угнетают выделение гистамина, лейкотриенов и простагландинов из тучных клеток. Продленные селективные бета2-стимуляторы реже вызывают снижение чувствительности бета-рецепторов к ним.

По мнению некоторых исследователей, длительно действующие бета2-адреностимуляторы следует чаще сочетать с глюкоокортикоидами в ингаляциях. В России выпускается бета-агонист продленного действия сольтос в виде таблеток по 6 мг, длительность действия более 12 ч, принимается 1-2 раза в день. Особенно эффективен при ночной астме.

Короткодействующие селективные бета2-адреностимуляторы

Сальбутамол (вентолин) выпускается в следующих формах:

• дозированный аэрозоль, назначают по 1-2 вдоха 4 раза в день, 1 вдох=100 мкг. Применяется для купирования приступа бронхиальной астмы. При ингаляционном применении только 10-20% введенной дозы достигает дистальных отделов бронхов и альвеол.при этом препарат, в отличие от адреналина и Шадрина, не подвергается метилированию с участием катехол-О-метилтрансферазы, т.е. не трансформируется в легких в метаболиты с бета-блокирующим эффектом. Большая часть применяемого ингаляционно сальбутамола оседает в верхних дыхательных путях, проглатывается, всасывается в желудочно-кишечном тракте, может вызывать побочные явления (сердцебиение, тремор рук), однако они выражены слабо и наблюдается лишь у 30% больных. Сальбутамол считается одним из самых безопасных β-симпатомиметиков - бронходилататоров. Препарат можно применять также в виде ингаляций с помощью небулайзера (по 5 мг в изотоническом растворе натрия хлорида по 5-15 мин не чаще 4 раз в сутки), с помощью спинхалера в порошкообразной форме по 400 мг не более 4 раз в сутки. Применение спинхалера позволяет увеличить поступление сальбутамола в мелкие бронхи;
• таблетки по 0.002 г и 0.004 г для приема внутрь, применяются 1-4 раза в день при хронической бронхиальной обструкции в суточной дозе 8- 
  16 мг.

Вентодиск - новая форма вентолина, состоит из 8 пузырьков, запечатанных в двойной слой фольги. Каждый пузырек содержит мельчайший порошок сальбутамола (200-400 мкг) и частицы лактозы. Ингаляция препарата из вентодиска после прокалывания его иглой производится с помощью специального ингалятора - дискхайлера. Использование вентодиска позволяет вводить Сальбутамол даже при неглубоком дыхании. Ингалируется 4 раза в день для купирования приступов бронхиальной астмы.