Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов кровообращения

Сфигмоманометр состоит  из ртутного или чаще пружинного манометра, соединённого с манжетой и резиновой  грушей (рис. 13-3). Поступление воздуха в манжету регулируется специальным вентилем, позволяющим удерживать и плавно снижать давление в манжете. АД измеряется силой сопротивления пружины (в мм рт. ст.), которая передаётся стрелке, движущейся по циферблату с нанесёнными миллиметровыми делениями

Правила измерения

АД [регламентированы 1-м  Докладом экспертов научного общества по изучению артериальной гипертензии (ДАГ-1, 2000), ВНОК и Межведомственного  совета по сердечнососудистым заболеваниям]:

1. Измерение АД проводят  в положении человека лёжа  или сидя на стуле. В последнем  случае пациент должен сесть  на стул с прямой спинкой,  опереться спиной на спинку  стула, расслабить ноги и не  скрещивать их, руку положить  на стол. Опора спины на стул  и расположение руки на столе  исключают подъём АД из-за изометрического  мышечного сокращения.

2. Измерять АД рекомендуется  через 1-2 ч после приёма пищи  и не ранее чем через 1 ч  после употребления кофе и  курения.

3. Манжета (внутренняя  резиновая её часть) сфигмоманометра  должна охватывать не менее  80% окружности плеча и покрывать  2/3 его длины.

4. Необходимо произвести  не менее трёх измерений с  интервалом не менее чем в  5 мин. За величину АД принимают  среднее значение, вычисленное из полученных за два последних измерения.

По классической методике измерения АД ВОЗ, не принятой в широкой  клинической практике, его измеряют трижды с интервалами не менее 5 мин, и в историю болезни заносят  самое низкое АД (цитируется по данным вице-президента РАМН академика РАМН А.И. Мартынова, 2000).

Техника измерения  АД (рис. 13-4):

1. Предложить пациенту  принять удобное положение (лёжа  или сидя на стуле); рука его  должна лежать свободно, ладонью  вверх.

2. Наложить пациенту на  плечо манжету сфигмоманометра  на уровне его сердца (середина  манжеты должна примерно соответствовать  уровню четвёртого межреберья) таким образом, чтобы нижний край манжеты (с местом выхода резиновой трубки) находился примерно на 2-2,5 см выше локтевого сгиба, а между плечом больного и манжетой можно было бы провести один палец. При этом середина баллона манжеты должна находиться точно над пальпируемой артерией, а расположение резиновой трубки не должно мешать аускультации артерии.

Неправильное наложение  манжеты может привести к искусственному изменению АД. Отклонение положения  середины манжеты от уровня сердца на 1 см приводит к изменению уровня АД на 0,8 мм рт. ст.: повышению АД при положении манжеты ниже уровня сердца и, наоборот, понижению АД при положении манжеты выше уровня сердца.

3. Соединить трубку манжеты с трубкой манометра [при использовании ртутного (наиболее точного) манометра].

4. Установив пальцы левой руки в локтевую ямку над плечевой артерией (её находят по пульсации), правой рукой при закрытом вентиле сжиманием груши в манжету быстро накачать воздух и определить уровень, при котором исчезает пульсация плечевой артерии.

5. Приоткрыть вентиль, медленно выпустить воздух из манжеты, установить фонендоскоп в локтевую ямку над плечевой артерией.

6. При закрытом вентиле  сжиманием резиновой груши в  манжету быстро накачать воздух  до тех пор, пока по манометру  давление в манжете не превысит  на 20-30 мм рт. ст. тот уровень, при котором исчезает пульсация на плечевой артерии (т.е. несколько выше величины предполагаемого систолического АД).

Если воздух в манжету  нагнетать медленно, нарушение венозного  оттока может вызвать у пациента сильные болевые ощущения и «смазать»  звучность тонов.

7. Приоткрыть вентиль и постепенно выпускать (стравливать) воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 с (замедление выпускания воздуха занижает значения АД), проводя при этом выслушивание (аускультацию) плечевой артерии.

8. Отметить на манометре значение, соответствующее появлению первых звуков (тонов Короткова, обусловленных ударами пульсовой волны), - систолическое АД; значение манометра, при котором звуки исчезают, соответствует диастолическому АД.

9. Выпустить весь воздух  из манжетки, открыв вентиль, затем  разъединить стык резиновых трубок  и снять манжету с руки пациента.

10. Занести полученные  величины АД в температурный  лист в виде столбиков красного  цвета соответственно шкале АД. Значение АД округляют до ближайших  2 мм рт. ст.

АД можно измерять также  осциллографическим методом (существуют специальные отечественные приборы  для измерения АД этим методом), который  позволяет, кроме показателей АД, оценить ещё и состояние сосудистой стенки, тонус сосудов, скорость кровотока. При компьютерной обработке сигнала  при этом также высчитываются  величины ударного, минутного объёмов  сердца, общего периферического сосудистого  сопротивления и, что важно, их соответствие друг другу.

Нормальный уровень систолического АД у взрослого человека колеблется в пределах 100-139 мм рт. ст., диастолического - 60-89 мм рт. ст. Повышенным АД считают с уровня 140/90 мм рт. ст. и выше (артериальная гипертензия, или артериальная гипертония), пониженным - менее 100/60 мм рт. ст. (артериальная гипотензия). Резкое повышение АД называют гипертоническим кризом, который, помимо быстрого повышения АД, проявляется сильной головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой.

Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет (согласно рекомендациям  ВОЗ, MOAГ, JNC-VI и Российским национальным рекомендациям по артериальной гипертензии, ДАГ-1, 2000) представлена в табл. 13-1.

МОАГ - Международное общество артериальной гипертензии.

JNC-VI (Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure) - 6-й доклад Объединённого национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению артериальной гипертензии при Национальном институте здоровья США.

Если значения систолического или диастолического АД попадают в разные категории, то устанавливают более высокую категорию.

Понятия «нормальный» и «повышенный» уровни АД, изначально являясь результатом  консенсуса (т.е. согласного решения  врачей), и в настоящее время  продолжают оставаться в известной  мере условными. Чётко разграничить нормальный и патологический уровень  АД оказалось невозможным. По мере получения результатов современных крупных популяционных исследований (по дизайну так называемой доказательной медицины) в отношении зависимости возникновения мозговых инсультов и инфарктов миокарда от уровней АД и эффекта антигипертензивной терапии для их профилактики границы этих уровней постоянно смещаются в направлении всё меньших и меньших величин.

В 2003 г. опубликован 7-й доклад Объединённого национального комитета США (JNC-VII), в котором предложена новая  классификация повышенного АД (табл. 13-2). За нормальное АД теперь приняты значения систолического АД менее 120 мм рт.ст. и диастолического АД менее 80 мм рт.ст. В нижеприведённой классификации АД JNC-VII категории «нормальное АД» и «повышенное нормальное АД», т.е. фактически уровень АД свыше 120/80 мм рт.ст. и до 140/90 мм рт.ст., объединены термином «предгипертензия». Это нововведение призвано идентифицировать лиц с высоким риском развития артериальной гипертензии. Предгипертензию не рассматривают как патологическое состояние, её считают показанием для осуществления мероприятий по оздоровлению образа жизни, профилактике повышения АД и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Дополнительно в категории повышенного АД выделены только две степени артериальной гипертензии, поскольку подход к лечению больных с артериальной гипертензией 2-й и 3-й степеней (по классификации JNC-VI и ДАГ-1) практически одинаков. Предложенные изменения основаны на уточнении степени риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности в группах больных с разными уровнями АД и поэтому имеют большую практическую ценность. Главной целью изменения классификации уровней АД послужило усиление внимания врачей к пациентам с предгипертензией, а также ко всем пациентам с АД, превышающим 159/99 мм рт.ст. (все лица с повышенным АД должны получать антигипертензивную терапию).

 

 

 

Таблица 13-2, Классификация  уровней АД для лиц старше 18 лет (JNC-VTI 2003)

Классификация АД                    Систолическое                                 Диастолическое

                                                       АД, мм рт.ст.                                 АД, мм рт.ст.

Нормальное АД                           <120                                                          <80

Предги пертензия                      120-139                                                        80-89

Артериальная гипертензия 

1-й степени                                  140-159                                                       90-99

Артериальная гипертензия

2-й степени                                  160-179                                                    100-109

 

В настоящее время широко применяют суточное мониторирование АД с использованием неинвазивных автоматических приборов для длительной регистрации АД в амбулаторных условиях. Принцип работы большинства из них основан на использовании классической манжеты, надуваемой через заранее установленные интервалы микропроцессором, который подвешен у больного через плечо. При этом аускультативный метод (по Короткову) определения АД используется в 38% аппаратов для мониторирования АД, осциллометрический (по Магеу) - в 30% аппаратов, в остальных аппаратах - комбинированный метод. Рекомендуемая программа суточного мониторирования АД предполагает регистрацию АД с интервалами в 15 мин в период бодрствования и в 30 мин - во время сна. Ориентировочные нормальные значения АД (для средних величин) в период бодрствования составляют 135/85 мм рт.ст., в период сна - 120/70 мм рт.ст. (т.е. со снижением АД в ночные часы на 10-20%). Артериальную гипертензию диагностируют при среднесуточном АД 135/85 мм рт.ст. и выше, в период бодрствования - при 140/90 мм рт.ст. и выше, в период сна - при 125/75 мм рт.ст. и выше.

В ряде случаев большое  значение имеет измерение АД в  артериях нижних конечностей (например, при коарктации аорты - врожденном сужении аорты, когда отмечается значительное снижение АД в бедренных артериях по сравнению с плечевыми). Для измерения АД в бедренной артерии пациента следует уложить на живот наложить на бедро обследуемого манжету и выслушивать подколенную артерию в подколенной ямке. В норме значения АД, измеренного в бедренной артерии, не должны существенно отличаться от АД в плечевой артерии.

Общие симптомы заболеваний  сердечно- сосудистой системы.    Наблюдение и уход за больными Артериальная гипертензия

При уходе за больными с  артериальной гипертензией необходимо уделять пристальное внимание соблюдению больным всех требований лечебно-охранительного режима, так как отрицательные  эмоции, нервно-психические нагрузки, плохой сон могут усугубить течение  болезни.

Гипертонический криз требует  срочного врачебного вмешательства  и введения антигипертензивных препаратов, так как он может осложниться нарушением мозгового и коронарного кровообращения. До прихода врача больному необходимо обеспечить полный покой, доступ свежего воздуха, можно сделать горячие ножные ванны и тёплые ванны для рук (с температурой воды 37-40 °С).

Артериальная  гипотензия

Артериальную гипотензию можно наблюдать и у совершенно здоровых людей, особенно у астеников, однако она может быть и симптомом  серьёзных заболеваний, сопровождающихся снижением сердечного выброса, сосудистого  тонуса, уменьшением ОДО (инфаркт миокарда, кровотечения, шок, коллапс). Больного с остро возникшей артериальной гипотензией необходимо уложить, приподнять ножной конец кровати для улучшения притока крови головному мозгу, ввести по назначению врача соответствуют лекарственные препараты.

Боли в области  сердца

Боли в области сердца не всегда обусловлены заболеваниями  ССС. Боли могут появиться в результате заболеваний плевры (сухой плеврит), позвоночника и межрёберных нервов (остеохондроз позвоночника, межрёберная невралгия), миозита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. Такие боли называют кардиалгия. Боли в грудной клетке, связанные с патологией системы кровообращения, могут быть обусловлены патологией перикарда, аорты, невротическим состоянием.

Стенокардия, или «грудная жаба» (лат. angina pectoris), возникает при сужении коронарных артерий вследствие их атеросклеротического поражения, к которому может присоединяться спазм сосудов. Приступ стенокардических болей обусловлен несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока, что приводит к ишемии, гипоксии сердечной мышцы. В ней нарушается обмен веществ, а увеличенное количество плохо метаболизируемых и недостаточно выводимых недоокисленных продуктов обмена веществ раздражает чувствительные нервные окончания в миокарде, вызывая ощущение боли.

В типичных случаях приступ  стенокардии провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой. Боли локализуются за грудиной, имеют давящий, жгучий или сжимающий характер, сопровождаются страхом смерти, отдают (иррадиируют) в левое плечо, Руку, левую половину шеи, нижнюю челюсть. Такие боли, как правило, длятся от 1 до 10 мин и проходят самостоятельно в покое либо через 1-3 мин после приёма таблетки нитроглицерина под язык.

Помощь больному при приступе стенокардии заключается в обеспечении  полного покоя, приёме нитроглицерина под язык (при этом целесообразно  придать больному возвышенное положение) и реже - в постановке горчичников на область сердца.