Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов кровообращения

Инфаркт миокарда

В основе этого очень серьёзного заболевания лежит некроз (омертвение) участка сердечной мышцы. Наиболее часто встречающийся, так называемый типичный (болевой, ангинозный) вариант инфаркта миокарда характеризуется появлением болей за грудиной - чрезвычайно сильных, не купируемых (не устраняемых) покоем или приёмом нитроглицерина, длящихся более 30 мин (до нескольких часов). Эти боли сопровождаются чувством страха смерти, удушьем, резкой слабостью, падением АД и т.д. Таким больным в первые же часы заболевания необходима срочная госпитализация в палату интенсивной терапии, снабжённую всей необходимой аппаратурой для мониторирования (автоматического постоянного слежения) их состояния и проведения возможных реанимационных мероприятий. В течение первых дней больным назначают строгий постельный режим; в этот период необходимы контроль за состоянием постели, нательного и постельного белья, выполнение всех гигиенических процедур, кормление больного, подача судна, мочеприёмника и т.д.

Сердечная недостаточность

Одышка при заболеваниях ССС служит одним из признаков сердечной недостаточности, которая обусловлена прогрессирующим снижением сократительной функции миокарда. Сердечная недостаточность характеризуется застоем крови в малом круге кровообращения и задержкой жидкости в организме. При одышке сердечного происхождения кровь скапливается в малом круге кровообращения, и больной испытывает тягостное ощущение нехватки воздуха сначала при физических нагрузках и волнении, а по мере прогрессирования заболевания - и в покое.

Удушье. Удушьем (сердечной астмой) при сердечной недостаточности называют внезапно возникший тяжёлый приступ одышки, сопровождающийся шумным дыханием, развивающийся чаще всего ночью (из-за повышенного тонуса блуждающего нерва, который вызывает сужение коронарных сосудов). Больной при этом принимает вынужденное положение сидя - положение ортопноэ.

Удушье может быть и  не сердечной природы. Например, при  атеросклеротическом поражении сосудов, питающих дыхательный центр, может возникнуть так называемая астма Траубе - удушье центрального генеза, при котором изменение позы больного не влияет на его состояние.

Ортопноэ (греч. orthos - прямой, рпое - дыхание) - появление одышки и удушья у больного при дыхании в горизонтальном положении, что вынуждает его принять положение сидя с опущенными вниз ногами. В таком положении одышка уменьшается за счёт раз грузки малого круга кровообращения, так как кровь депонируется в сосудах брюшной полости и нижних конечностей. Приступ сердечной астмы возникает также при резком снижении сократительной способности сердечной мышцы вследствие её некроза (инфаркт), воспаления (тяжёлый миокардит) или перегрузки (гипертонический криз, неадекватная физическая нагрузка).

Отёк лёгких выступает наиболее тяжёлым проявлением сердечной недостаточности, когда жидкая часть крови пропотевает сквозь стенки сосудов и скапливается в альвеолах. При этом к уже перечисленным симптомам сердечной астмы присоединяются клокочущее дыхание и выделение розовой пенистой мокроты.

Помощь при одышке заключается  в обеспечении покоя, придании больному положения сидя или полусидя (ортопноэ), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха, приёме нитроглицерина (при отсутствии противопоказаний) или антигипертензивных средств в случае повышенного АД по назначению врача.

Мероприятия по оказанию помощи при сердечной астме и отёке лёгких состоят в следующем.

1. Немедленно вызвать  врача.

2. Придать больному положение сидя (ортопноэ).

3. Дать пациенту нитроглицерин,  если систолическое АД у больного не менее 100 мм рт.ст.

4. Начать оксигенотерапию  с пеногасителем через маску или носовой катетер.

5. Начать активную аспирацию  (отсасывание) пенистой мокроты  электроотсосом.

6. После придания больному  положения сидя наложить на  обе ноги на 15 см ниже паховой  складки венозные жгуты (резиновые  трубки или манжеты от тонометра)  с целью депонирования крови  в большом круге кровообращения  и задержки притока её к  лёгким (венозные жгуты можно  наложить дополнительно также  и на руки).

Необходимо проверить, что  пережаты только вены, - т.е. артериальный пульс ниже жгута должен сохраняться, а конечность должна стать цианотичной, но не белой. Через 15-20 мин жгут следует ослабить.

7. Снятие жгутов необходимо  проводить последовательно в  медленном режиме (сначала с одной  конечности, через некоторое время  с другой и т.д.)

8. С целью удаления части циркулирующей жидкости из кровотока и разгрузки малого круга кровообращения возможно кровопускание; допустимо использование горячих ножных ванн.

9. По назначению врача вводят внутривенно наркотические анальгетики, мочегонные средства, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды и другие необходимые лекарственные средства.

Отёки при сердечной недостаточности - результат застоя крови в большом круге кровообращения и задержки жидкости в организме. Сердечные отёки локализуются чаще всего на ногах, если больной ходит, или в области крестца, поясницы, лопаток, если больной лежит. Кожа в области отёка становится гладкой, блестящей, натянутой, при надавливании на ней образуется долго не расправляющаяся ямка.

В далеко зашедших случаях  сердечной недостаточности жидкость (транссудат) может скапливаться в серозных полостях.

•      Асцит (греч. askites - похожий на раздутый мех, отёчный) - скопление жидкости в брюшной полости («водянка» живота).

•      Гидроторакс (греч. hydor - вода, жидкость, thorakos - грудная клетка) - скопление жидкости в плевральной полости.

•      Гидроперикард (гидро + перикард) - скопление жидкости в полости перикарда.

•      Анасарка (греч. ana - по всему, sarcus - мясо) - распространённый отёк подкожной клетчатки.

Первоначально анасарку обозначали термином «hydor ana sarcus» (греч. hydor - жидкость), что означало «жидкость по всему "мясу", т.е. телу». Впоследствии слово «hydor» перестали использовать, и распространённый отёк кратко стали обозначать как «ana sarcus» - анасарка.

Наблюдение и  уход за больными с сердечной недостаточностью.

Следует помнить, что отёки  на ранних стадиях заболевания могут  быть скрытыми. В этих случаях задержка жидкости в организме может проявляться  достаточно быстрым увеличением массы тела и уменьшением диуреза. Именно поэтому очень важен ежедневный контроль водного баланса у таких больных, т.е. сопоставление количества выпитой и введённой парентерально жидкости с количеством выделенной за сутки мочи (суточным диурезом). Суточный диурез должен составлять 1,5-2 л (70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости).

•   Если мочи выделяется меньше 70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости, констатируют отрицательный  диурез (т.е. часть жидкости задерживается  в организме).

• Если количество мочи превышает  количество выпитой за сутки жидкости, диурез считают положительным. Положительный  диурез отмечают в период схождения  отёков, при приёме мочегонных.

Состояние водного баланса  можно контролировать и путём  взвешивания больного: быстрое увеличение массы тела свидетельствует о  задержке жидкости. Следует помнить, что больные, находящиеся на постельном режиме и получающие мочегонные средства, должны быть обеспечены мочеприёмниками, суднами.

Наблюдение за водным балансом

Цели: выявление скрытых  отёков, определение количества выделенной за сутки мочи, оценка адекватности терапии, в первую очередь мочегонной (диуретической).

Оснащение: медицинские весы, чистая сухая 2-3-литровая банка, два  градуированных сосуда, лист учёта  водного баланса, температурный  лист.

1.    Накануне предупредить  больного о предстоящей процедуре  и правилах сбора мочи, дать  ему подробную информацию о  порядке записей в листе учёта  водного баланса.

2.    В 6 ч утра  разбудить пациента, чтобы он  помочился самостоятельно в унитаз, либо выпустить ему мочу катетером;  эту порцию мочи не учитывают.

3.    Все последующие  порции мочи до 6 ч утра следующего  дня включительно пациент должен  собирать в банку.

4.    В течение  дня больной или медсестра  ведут учёт введённой в организм  жидкости в миллилитрах, включая  выпитую (первые блюда - 75% жидкости) и введённую парентерально.

5.    С помощью  градуированного сосуда подсчитать  количество выделенной за сутки  мочи.

6.    Данные измерений  занести в специальную графу  температурного листа.

Оценка водного  баланса

1. Подсчитать, какое количество  жидкости должно выделиться с  мочой.

Количество мочи, которое  должно выделиться (в норме), определяют по формуле: количество поступившей  жидкости (включая не только содержание воды в пище, но и парентеральные растворы) умножают на 0,8 (80%).

2. Сравнить объём выделенной  жидкости с ожидаемым количеством  (вычисленным по формуле).

Водный баланс расценивают  как отрицательный, если жидкости выделено меньше, чем ожидают при расчёте  по формуле, и как положительный - если жидкости выделено больше. Положительный  водный баланс свидетельствует о  схождении отёков и эффективности лечения, отрицательный - о нарастании отёков и неэффективности диуретической терапии (лечения мочегонными препаратами).

При скоплении большого количества жидкости в брюшной полости с  лечебной и диагностической целями проводят абдоминальную пункцию (парацентез). При её выполнении следует соблюдать осторожность, так как быстрое (одномоментное) удаление большого количества жидкости может вызвать коллапс. Действия медсестры при проведении парацентеза описаны выше (см. раздел «Абдоминальная пункция» в Главе 8).

У больных с хронической  сердечной недостаточностью, вынужденных находиться на постельном режиме, часто развиваются трофические изменения в местах образования отёков - в области крестца, поясницы, лопаток, что может привести к образованию пролежней. В связи с этим особенно важны меры профилактики образования пролежней.

Обморок

Обморок (греч. synkope; синкопальное состояние) - кратковременная потеря сознания, обусловленная остро возникшей недостаточностью кровоснабжения головного мозга. Обычно обморок наступает при сильных нервно-психических воздействиях (испуг, сильная боль, вид крови), в душном помещении, при сильном переутомлении. Потере сознания часто предшествуют головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, ощущение дурноты и др. Отмечают бледность кожи и видимых слизистых оболочек, похолодание конечностей, холодный липкий пот, резкое снижение АД, малый нитевидный пульс. В отличие от эпилептического припадка, при обмороке самопроизвольное мочеиспускание наблюдают редко, остановки дыхания и прикусывания языка не происходит. Обычно обморок возникает в вертикальном положении больного; как только он оказывается в положении лёжа, приток крови к головному мозгу возрастает, и сознание быстро восстанавливается. Обморок длится, как правило, 20-30 с, после этого больной приходит в себя.

Помощь при обмороке заключается в придании горизонтального положения с приподнятыми ногами (для обеспечения притока крови к голове), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха. Можно растереть виски и грудь больного, побрызгать на лицо холодной водой, поднести к носу вату, смоченную в нашатырном спирте (для активации дыхательного центра).

Коллапс

Коллапс (лат. collapsus) - клиническое проявление острой сосудистой недостаточности с падением сосудистого тонуса, снижением сократительной функции сердца, уменьшением ОЦК и падением АД. Его наблюдают при острой кровопотере, инфаркте миокарда, в ортостазе, при инфекционных заболеваниях (из-за обезвоживания вследствие многократной рвоты, диареи), отравлениях, передозировке антигипертензивных лекарственных средств. Клинические проявления сходны с таковыми при обмороке, но коллапс не всегда сопровождается потерей сознания, больной может быть заторможён, безучастен к происходящему, зрачки расширяются.

Помощь при коллапсе заключается в придании горизонтального положения с опущенной головой, воздействии на причину, лежащую в основе коллапса, например устранении кровотечения, согревании и т.д. При необходимости по назначению врача проводят парентеральное восполнение ОЦК путём вливания препаратов крови или кровезаменителей, введение препаратов, повышающих сосудистый тонус (никетамид, сульфокамфорная кислота + прокаин, фенилэфрин и т.д.).

Основные принципы ухода

Палата, предназначенная  для больного, должна быть просторной, светлой и по возможности защищенной от шума. Обилие воздуха и света, оптимальный температурный режим в помещении оказывают благоприятное влияние на организм при любом заболевании. При отсутствии кондиционера помещение проветривают, летом окна могут быть открыты круглосуточно, зимой открывать форточки следует 3—5 раз в день.

 Температура в помещении  должна быть постоянной, в пределах 18—20 °С. Обилие дневного света  необходимо больному, вид солнца  и неба благоприятно влияет  на его настроение и состояние.  Электрические лампочки должны  быть прикрыты матовыми абажурами,  а ночью оставляют включенными  лишь осветительные приборы низкого  накала (ночник).

 Необходимо тщательно  поддерживать чистоту помещения.  Уборку следует проводить не  реже 2 раз в день: оконные рамы, двери, мебель вытирают влажной  ветошью, пол моют или протирают  щеткой, обернутой влажной ветошью.

 Всегда необходимы  шумозащитные меры: изоляция от транспортных, уличных и производственных шумов, снижение громкости звучания телевизоров, радиоприемников, разговор вполголоса.

В зависимости от тяжести  и характера заболевания больному назначают различный режим: строгий  постельный (не разрешается сидеть), постельный (можно двигаться в  постели), полупостельный (можно ходить по палате) и так называемый общий  режим, при котором двигательная активность больного существенно не ограничена.