Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок и органов таза

 

Синтопия прямой кишки

• Сзади прямая кишка прилежит к тазовой поверхности крестца, отделена от неё слоем рыхлой соединительной ткани позадипрямокишечного пространства.

• Спереди от нижней внебрюшинной части ампулы прямой кишки у мужчин расположены предстательная железа, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков мочеточники и задняя стенка мочевого пузыря, отделённые от передней стенки ампулы прямой кишки прямокишечно-пузырной перегородкой. В брюшинном этаже таза спереди от прямой кишки расположено прямокишечно-пузырное углубление. У женщин спереди от нижней внебрюшинной части ампулы прямой кишки расположены задняя стенка влагалища, которую отделяет от прямой кишки прямокишечно-влагалищная перегородка (septum rectovaginale). Спереди от верхней части ампулы прямой кишки расположено прямокишечно-маточное углубление, в котором могут находиться петли тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка, прилегающие к передней стенке прямой кишки при умеренном её наполнении и пустой матке.

• С боков от промежностной части прямой кишки располагаются седалищно-прямокишечные ямки. Внебрюшинный отдел тазовой части прямой кишки прилежит с боков к диафрагме таза. В брюшинном этаже таза с боков от прямой кишки расположена околопрямокишечная ямка.

 

Кровоснабжение прямой кишки.

В кровоснабжении прямой кишки принимают участие:

• Верхняя прямокишечная артерия (a.rectalis superior), непарная, отходит от нижней брыжеечной артерии (a.mesenterica inferior).
• Средняя прямокишечная артерия (a.rectalis media), парная, отходит от внутренней подвздошной артерии (a.iliaca interna).
• Нижняя прямокишечная артерия (a.rectalis inferior), парная, отходит от внутренней половой артерии (a.pudenda interna). Вокруг прямой кишки формируется прямокишечное венозное сплетение (plexus venosus rectalis), располагающееся под кожей вокруг заднепроходного отверстия в подслизистой оболочке между мышечной оболочкой и фасциальной капсулой прямой кишки.

Участок слизистой оболочки прямой кишки, расположенный между синусами прямой кишки и заднепроходно-кожной линией (linea anocutanea), называется геморроидальной зоной, или венозным кольцом (zona haemorrhoidalis s.annulus haemorrhoidalis). В подслизистой оболочке данного участка прямокишечное венозное сплетение развито особенно хорошо и состоит из клубков вен, расположенных в виде кольца, причём наиболее выраженные клубки вен располагаются соответственно на 3, 7 и 11 часах; именно в этих участках чаще всего развиваются геморроидальные узлы. Отводящие вены от геморроидальной зоны проникают между пучками мышечной оболочки и сливаются с венами подфасциальной части сплетения, от которой кровоток осуществляется по верхней прямокишечной вене (v.rectalis superior) в нижнюю брыжеечную вену (v.mesenterica inferior), далее в воротную вену (v.portae) и по средним прямокишечным венам (vv.rectales inferior et media) во внутреннюю половую и внутреннюю подвздошную вены и далее в систему нижней полой вены (v.cava inferior). От подкожной части сплетения кровоотток осуществляется преимущественно по нижней прямокишечной вене. Прямокишечное венозное сплетение и внутристеночные вены прямой кишки образуют портокавальные анастомозы.

 

Мочевой пузырь

В мочевом пузыре (vesica urinaria) различают верхушку (apex vesicae), тело (corpus vesicae), дно (fundus vesicae) и шейку (cervix vesicae), переходящую в мочеиспускательный канал (urethra). От верхушки пузыря (apex vesicae) к пупку тянется срединная пупочная связка (lig.umbilicale medianum) — облитерированный мочевой проток (urachus). Ёмкость мочевого пузыря у взрослого человека составляет около 500 мл.

На дне мочевого пузыря находятся два мочеточниковых отверстия (ostium ureteris), между ними располагается межмочеточниковая складка (plica interureterica), образующая основание мочепузырного треугольника (trigonum vesicae), вершину указанного треугольника образует внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum).

 

Отношение к брюшине

Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху и частично с боков. При переходе брюшины с передней брюшной стенки на мочевой пузырь формируется поперечная пузырная складка (plica vesicalis transversa), лежащая на уровне внутренних отверстий паховых каналов. При заполнении мочевого пузыря поперечная пузырная складка отодвигается кверху, это позволяет выполнять пункцию мочевого пузыря без повреждения брюшины. С поверхности мочевого пузыря брюшина переходит у мужчин на переднюю стенку прямой кишки с образованием прямокишечно-пузырного углубления (excavatio rectovesicalis), у женщин — на переднюю стенку матки с образованием пузырно-маточного углубления (excavatio vesicouterina).

 

Синтопия мочевого пузыря

Спереди мочевой пузырь прилегает к лобковым костям и симфизу, отделён от них предпузырным и предбрюшинным пространствами. С боков мочевой пузырь прилегает к мышцам, поднимающим задний проход, отделён от них боковым клетчаточным пространством таза; кроме того, у мужчин к боковой поверхности мочевого пузыря прилегает семявыносящий проток.

У мужчин ко дну мочевого пузыря (вокруг его шейки) прилегает предстательная железа (prostata). Капсула предстательной железы снизу сращена с мочеполовой диафрагмой, а спереди фиксирована лобково-предстательными связкой и мышцей (lig. et т.puboprostaticum) к лобковому симфизу. Сзади ко дну мочевого пузыря прилегают семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, мочеточники. Тело мочевого пузыря позади верхушки покрыто брюшиной, иногда к нему прилегают петли тонкой кишки, сигмовидная ободочная кишка. При заполнении мочевого пузыря справа его стенка может соприкасаться со слепой кишкой и червеобразным отростком. У женщин шейка мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме. От шейки мочевого пузыря к лобковому симфизу тянутся лобковопузырные связка и мышца (lig. et т.pubovesicalis). Дно мочевого пузыря сзади срастается с передней стенкой влагалища (paries anterior vaginae) и шейки матки. Позади верхушки мочевой пузырь покрыт брюшиной, к последней при заполненном мочевом пузыре могут прилегать петли тонкой кишки, сигмовидная ободочная кишка, а иногда слепая кишка и червеобразный отросток. Сзади к заполненному мочевому пузырю прилегает пузырная поверхность тела матки (к пустому мочевому пузырю она будет прилегать сверху). От мочевого пузыря пузырную поверхность тела матки отделяет пузырно-маточное углубление.

 

Кровоснабжение

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется за счёт верхней мочепузырной артерии (a.vesicales superior), отходящей от пупочной артерии, и нижней мочепузырной артерии (a.vesicales inferior), отходящей от внутренней подвздошной артерии. Кровоотток осуществляется в мочепузырное венозное сплетение (plexus vesicalis) и далее по верхней и нижней мочепузырным венам (vv.vesicales superior et inferior) во внутреннюю подвздошную вену.

 

Иннервация

Вегетативную иннервацию мочевого пузыря осуществляют нижнее подчревное и мочепузырное сплетения (plexus hypogastrics inferior et plexus vesicalis).

 

Тазовая часть мочеточника

Мочеточник (ureter) имеет форму трубки длиной 30-35 см и диаметром 5-10 мм, соединяет почечную лоханку с мочевым пузырём. Стенка мочеточника состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек. В мочеточнике выделяют две приблизительно равные по длине части – брюшную (pars abdominalis), тянущуюся от почечной лоханки до пограничной линии, и тазовую (pars pelvina), расположенную в малом тазу.

Тазовая часть мочеточника начинается у пограничной линии, где правый мочеточник перегибается через наружную подвздошную, а левый – через общую подвздошную артерию, под брюшиной уходит в боковое клетчаточное пространство таза и впадает в мочевой пузырь. Мочеточник имеет три сужения: при переходе лоханки в мочеточник, у пограничной линии и перед впадением в мочевой пузырь (в этих отделах его диаметр составляет 2-3 мм). В области этих сужений наиболее часто происходит обтурация мочеточника конкрементом при мочекаменной болезни.

В тазовой части мочеточника выделяют пристеночную и висцеральную части.

• У мужчин пристеночная часть мочеточника в боковом клетчаточном пространстве таза спускается по передней или переднемедиальной поверхности внутренней подвздошной артерии, располагаясь латеральнее прямой кишки, сверху и медиально пересекает запирательный сосудисто-нервный пучок и пупочную артерию, изгибается кпереди и медиально и переходит в висцеральную часть. Висцеральная часть проходит между прямой кишкой и задней стенкой мочевого пузыря, располагаясь позади и латерально от идущего в поперечном направлении семявыносящего протока, ложится между семенным пузырьком и стенкой мочевого пузыря и прободает дно мочевого пузыря в направлении сверху вниз и снаружи внутрь, заканчиваясь мочеточниковым отверстием (ostium ureteris).

• У женщин пристеночная часть мочеточника в боковом клетчаточном пространстве таза спускается по передней поверхности внутренней подвздошной артерии, располагаясь латеральнее прямой кишки, сверху и медиально пересекает запирательный сосудисто-нервный пучок, пупочную и маточную артерии, изгибается кпереди и медиально и проникает в толщу основания широкой связки матки, располагаясь на расстоянии 1,5-2 см от шейки матки, проходит сзади и снизу от маточной артерии и переходит в висцеральную часть. Висцеральная часть мочеточника проходит между передней стенкой влагалища и задней стенкой мочевого пузыря и косо прободает дно мочевого пузыря, заканчиваясь мочеточниковым отверстием (ostium ureteris).

Кровоснабжение тазовой части мочеточника осуществляется мочеточниковыми ветвями (rr.ureterici), отходящими от яичниковой артерии (a.ovarica), общей и внутренней подвздошных артерий (аа.iliacae communis et interna), средней прямокишечной (a.rectalis media) и нижней пузырной (a.vesicalis inferior) артерий. Венозная кровь оттекает во внутреннюю подвздошную вену (v.iliaca interna).

 

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА

 

Женский мочеиспускательный канал

Женский мочеиспускательный канал (urethra feminina) имеет длину 3-4 см, его внутренний диаметр составляет 7-8 мм. Начинается на дне мочевого пузыря внутренним отверстием (ostium urethrae internum), проходит через мочеполовую диафрагму, где расположен сфинктер мочеиспускательного канала (т.sphincter urethrae), и заканчивается наружным отверстием (ostium urethrae externum). Наружное отверстие представляет собой наиболее суженный участок мочеиспускательного канала, располагается в преддверии влагалища (vestibulum vaginae) между клитором спереди и отверстием влагалища сзади. Стенка мочеиспускательного канала состоит из мышечной, губчатой и слизистой оболочек.

• Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из наружного циркулярного и внутреннего продольного слоев гладких мышц. Циркулярный слой начальной части представляет собой продолжение мышечной оболочки мочевого пузыря и играет роль непроизвольного внутреннего сфинктера мочевого пузыря.

Подслизистая основа рыхлая, содержит сосудистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид, из-за чего именуется губчатой оболочкой (tunica spongiosa).

Слизистая оболочка (tunica mucosa) образует продольные складки, наиболее крупная из которых расположена в верхней части задней стенки и носит название гребня мочеиспускательного канала (crista urethralis). Выше мочеполовой диафрагмы к женскому мочеиспускательному каналу спереди прилегает мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis), а сзади он срастается с передней стенкой влагалища.

Кровоснабжение женского мочеиспускательного канала осуществляется ветвями нижней пузырной (a.vesicalis inferior) и внутренней половой (a.pudenda interna) артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии (a.iliaca interna). Венозная кровь оттекает в мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis) и далее по мочепузырным венам (vv.vesicates) во внутреннюю подвздошную вену (v.iliaca interna).

 

Влагалище

Влагалище (vagina) представляет собой трубку длиной 8-10 см. Во влагалище выделяют переднюю и заднюю стенки (paries anterior et paries posterior). В дистальном направлении влагалище открывается отверстием влагалища (ostium vaginae) в преддверие влагалища (vestibulum vaginae), от последнего отделено девственной плевой (hymen) или её лоскутами (carunculae hymenalis). В проксимальном направлении влагалище проходит через мочеполовую диафрагму и прикрепляется к шейке матки, разделяя её на надвлагалищную часть (portio supravaginal) и влагалищную часть (portio vaginalis), расположенную в просвете влагалища. На влагалищной части шейки матки расположено отверстие матки (ostium uteri), ограниченное передней и задней губами (labium anterius et labium posterius). Вокруг влагалищной части шейки расположен свод влагалища (fornix vaginae), в нём выделяют переднюю (pars anterior), боковые (partes laterales) и заднюю (pars posterior) части, причём задняя часть имеет наибольшую глубину.

Синтопия. Передняя стенка влагалища в верхней части рыхло связана с мочевым пузырём соединительнотканной влагалищно-пузырной перегородкой (septum vesicovaginal), ниже плотно соединена с задней стенкой мочеиспускательного канала уретрально-пузырной перегородкой (septum urethrovaginale). Верхняя часть задней стенки влагалища покрыта брюшиной прямокишечно-маточного углубления (excavatio rectouterina), ниже задняя стенка влагалища отделена от передней стенки прямой кишки прямокишечно-влагалищной перегородкой (septum rectovaginal).

Кровоснабжение верхней части влагалища осуществляется влагалищной артерией (a.vaginalis), отходящей от маточной (a.uterina) или внутренней подвздошной (a.iliaca interna) артерии. В кровоснабжении влагалища принимают участие влагалищные ветви нижней пузырной (a.vesicalis inferior) и средней прямокишечной (a.rectalis media) артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии (a.iliaca interna). Нижняя часть влагалища кровоснабжается ветвями внутренней половой артерии (a.pudenda interna). Отток венозной крови от влагалища происходит во влагалищное венозное сплетение (plexus venosus vaginalis), расположенное по бокам от влагалища, а из него кровь оттекает по маточной вене (v. uterina) во внутреннюю подвздошную вену (v.iliaca interna).

 

МАТКА И ЕЁ ПРИДАТКИ

 

Матка

Матка (uterus s.metra) расположена в полости таза между прямой кишкой сзади и мочевым пузырём спереди. В матке выделяют дно (fundus uteri), тело (corpus uteri), перешеек (isthmus uteri), шейку (cervix uteri). Матка имеет кишечную и пузырную поверхности (facies intestinalis et facies vesicalis), отделённые друг от друга правым и левым краями (margo uteri dexter et sinister), заканчивающимися рогами матки (соrпи uterinum).

Полость матки (cavitas uteri) — щель треугольной формы, основанием обращенная ко дну, где в области рогов открываются маточные отверстия труб (ostium uterinum tubae), а от перешейка до отверстия матки (ostium uteri) тянется канал шейки матки (canalis cervicalis uteri), соединяющий полость матки с просветом влагалища.

Отношение к брюшине. Брюшина переходит на матку с мочевого пузыря, выстилает переднюю поверхность перешейка и тела матки, дно, заднюю поверхность тела и надвлагалищной части шейки матки, после чего покрывает верхнюю четверть задней стенки влагалища и переходит на прямую кишку. Таким образом, спереди и сзади от матки брюшина образует пузырноматочное и прямокишечно-маточное углубления (excavatio vesicouterina et excavatio rectouterina), причём последнее отличается большей глубиной. Края матки брюшиной не покрыты, так как брюшина с передней и задней стенок матки переходит в широкую связку матки.

Синтопия матки. Спереди и снизу к матке прилегает мочевой пузырь, сзади — прямая кишка, сверху к матке могут прилегать петли тонкой кишки, сигмовидная, а иногда и поперечная ободочная кишка.