Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок и органов таза

Связки матки. Выделяют следующие связки матки:

• Широкая связка матки (lig.latum uteri) представляет собой дупликатуру брюшины, тянущуюся от края матки к стенке таза и играющую роль парной брыжейки матки (mesometrium).
• Круглая связка матки (lig.teres uteri) проходит от рога матки к глубокому паховому кольцу и далее через паховый канал к большой половой губе.
• От шейки матки к мочевому пузырю и далее к лобковому симфизу тянутся парные пузырно-маточные (ligg.vesicouterina) и лобковопузырные (ligg.pubovesicalia) связки, ограничивающие возможность перемещения шейки матки к крестцу.
• От шейки матки к прямой кишке и далее к крестцу тянутся крестцово-маточные связки (ligg.sacrouterina), препятствующие перемещению шейки матки в направлении лобкового симфиза.
• От шейки матки к боковым стенкам таза походу маточной артерии в основании широкой связки матки проходят главные, или кардинальные, связки (ligg.cardinalia uteri), удерживающие шейку матки от боковых перемещений.

Описанные выше связки образуют подвешивающий (круглая и широкая связки матки) и фиксирующий (пузырно-маточные, лобково-пузырные, крестцово-маточные и главные связки матки) аппараты матки. Кроме того, для фиксации женских половых органов имеет значение и опорный аппарат — мочеполовая диафрагма, к которой прикрепляется влагалище. Однако, несмотря на мощный связочный аппарат, матка сохраняет относительную подвижность, что является условием её нормального функционирования. Положение матки в полости малого таза описывают по её наклону [угол между осью таза и матки (versio)] и изгибу [угол между телом и шейкой матки (flexio)]. На положение матки влияет степень заполнения тазовых органов. В норме матка по отношению к оси таза наклонена вперед (anteversio uteri) и между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (anteflexio uteri).

Кровоснабжение: кровоснабжается матка маточной артерией (a.uterina). Маточная артерия отходит в боковом клетчаточном пространстве таза от передней ветви внутренней подвздошной артерии, располагаясь ниже мочеточника, далее, дугообразно изгибаясь, проходит в нижней части околоматочного пространства, где на расстоянии 1,5-2 см от шейки матки перекрещивается с мочеточником, проходя спереди от него, далее подходит к шейке матки, располагаясь выше мочеточника, отдаёт вниз влагалищную артерию (a.vaginalis), поднимается, извиваясь, между листками широкой маточной связки, отдаёт ветви к шейке и телу матки, доходит по краю матки к её рогу, где отдает трубную и яичниковую ветви (rr.tubarius et ovaricus), анастомозирующие с яичниковой артерией (a.ovarica). Благодаря этим анастомозам в кровоснабжении матки принимает участие и яичниковая артерия. Венозная кровь оттекает от матки в маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), окружающее шейку матки, от которого кровь оттекает преимущественно по маточным венам (vv.uterinae) во внутреннюю подвздошную вену (v.iliaca interna). От дна матки отток венозной крови может происходить и по яичниковым венам (vv.ovaricae) в нижнюю полую справа (v.cava inferior) и левую почечную вену (v.renalis sinistra) слева.

Иннервация матки осуществляется маточно-влагалищным сплетением (plexus uterovaginalis), получающим симпатические волокна от крестцовых узлов симпатического ствола через нижнее подчревное сплетение (plexus hypogastrics inferior), а парасимпатические волокна — от тазовых внутренностных нервов (пп.splanchnici pelvini).

Лимфоотток от нижней части тела и шейки матки происходит во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые (nodi lymphatici sacrales) лимфатические узлы, от дна — по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.

 

К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники.

 

Маточная труба

Маточная труба (tuba uterina s.salpinx) соединяет полость матки с брюшной полостью в области прямокишечно-маточного углубления (excavatio rectouterina). Брюшное отверстие маточной трубы (ostium abdominale tubae uterinae) окружено бахромками трубы (fimbriae tubae) и ведёт в воронку (infundibulum tubae uterinae), за которой следуют ампула (ampulla tubae uterinae), суженный перешеек (isthmus tubae uterinae), маточная часть трубы (pars uterina), заканчивающаяся маточным отверстием трубы (ostium uterinum tubae). Маточная труба проходит по верхнему краю широкой связки матки, которая формирует её брыжейку (mesosalpinx).

Кровоснабжение маточной трубы осуществляют маточная (a.uterina) и яичниковая (a.ovarica) артерии. Возле рога матки от маточной артерии (a.uterina) отходит трубная ветвь (r.tubarius), проходящая в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx) и анастомозирующая с яичниковой артерией (a.ovarica). Венозная кровь оттекает от маточной трубы по яичниковым венам (vv.ovaricae) в нижнюю полую вену (v.cava inferior) справа и левую почечную вену (v.renalis sinistra) слева. Другое направление оттока от маточной трубы — через маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), окружающее шейку матки, кровь от него оттекает по маточным венам (vv.uterinae) во внутреннюю подвздошную вену (v.iliaca interna).

 

Яичник

Яичник (ovarium) имеет медиальную и латеральную поверхности (facies medialis et facies lateralis), свободный и брыжеечный края (margo liber et margo mesovaricus), трубный и маточный концы (extremitas tubaria et extremitas uterina). На брыжеечном крае яичника расположены ворота (lig.ovarii), через которые входят сосуды. От маточного конца яичника к рогу матки (cornu uterinum) тянется собственная связка яичника (lig.ovariiproprium).

Яичник расположен в яичниковой ямке, ограниченной спереди широкой связкой матки, сзади — складкой брюшины, в которой проходит внутренняя подвздошная артерия, сверху — складкой брюшины, образованной прохождением наружной подвздошной артерии, что соответствует пограничной линии. Брюшинного покрова яичник лишен почти полностью, за исключением небольшого участка между свободным и брыжеечным краем, к которому прикрепляется кольцевидная полоска брюшины (кольцо Фарра-Вальдейера), укрепляющая яичник в заднем листке широкой связки матки. Таким образом, вся свободная поверхность яичника брюшиной не покрыта. Складка заднего листка широкой связки матки, образованная прохождением собственной связки яичника от рога матки к маточному концу яичника, называется брыжейкой яичника (mesoovarium). Наружная часть широкой связки матки образует складку брюшины, тянущуюся от яичника и маточной трубы к пограничной линии, именуемую связкой, подвешивающей яичник (lig.suspensorium ovarii). В этой связке проходят яичниковые артерия и вена.

Кровоснабжение. В кровоснабжении яичника принимают участие следующие артерии:

• Яичниковая артерия (a.ovarica), которая отходит от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), от пограничной линии направляется к трубному концу яичника. При подходе к яичнику образует складку брюшины, которую называют подвешивающей связкой яичника (lig.suspensorium ovarii).

• Яичниковые ветви маточной артерии (rami ovarici a.uterinae), подходящие к яичнику со стороны его маточного конца.

Кровоотток от яичника происходит:

• по яичниковым венам (vv.ovaricae), из которых правая впадает в нижнюю полую вену (v.cava inferior), а левая — в почечную вену (v.renalis);
• в маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus) и далее по маточным венам (vv.uterinae) во внутреннюю подвздошную вену.

Лимфоотток от яичника происходит по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.

Иннервация яичника осуществляется яичниковым сплетением (plexus ovaricus), которое по ходу одноимённых сосудов достигает яичника, получает симпатические и чувствительные волокна малого и низшего внутренностного нервов (пп.splanchnici minor et imus).

 

Топография промежности

Область промежности (regio perinealis), формирующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально — нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной костей, латерально — седалищными буграми, латерально и сзади — крестцово-бугорными связками, сзади — копчиком. Линией, соединяющей седалищные бугры (linea biischiadica), промежность разделена на мочеполовую (переднюю) и заднепроходную (заднюю) области.

 

Заднепроходная область

Заднепроходная область (regio analis) ограничена спереди линией, соединяющей седалищные бугры, сзади — копчиком, с боков — крестцово-бугорными связками. В пределах области расположен задний проход (anus).

Послойная топография заднепроходной области у мужчин и женщин одинакова:

• Кожа (derma) заднепроходной области имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре, содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами. У заднепроходного отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером заднего прохода, образует радиальные складки и по заднепроходнокожной линии (linea anocutanea) переходит в слизистую оболочку прямой кишки.
• Жировые отложения (panniculus adiposus) развиты хорошо на периферии области, в них к коже заднепроходной области проходят поверхностные сосуды и нервы:
• Промежностные нервы (пп.perineales), отходящие от полового нерва (п.pudendus), иннервирующие центральную часть области.
• Промежностные ветви заднего кожного нерва бедра (rr.perineales п.cutaneus femori posterior), иннервирующие кожу наружной части области.
• Кожные ветви нижних ягодичных (a. et v.glutea inferior) и прямокишечных (a. et v.rectalis inferior) артерий и вен; подкожные вены, образующие сплетение вокруг заднепроходного отверстия.
• Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднего прохода, спереди прикрепляющийся к сухожильному центру промежности (centrum tendineum perinei), а сзади — к заднепроходно-копчиковой связке (lig.апососcygeum).
• Поверхностная фасция промежности (fascia perinei superficialis) в пределах заднепроходного треугольника очень тонкая.
• Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки (corpus adiposum fossae ischiorectalis) заполняет собой одноимённую ямку. Седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) ограничена спереди поверхностной поперечной мышцей промежности, сзади — нижним краем большой ягодичной мышцы, латерально — запирательной фасцией, расположенной на внутренней запирательной мышце, сверху и медиально — нижней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior), выстилающей нижнюю поверхность мышцы, поднимающей задний проход. Седалищно-прямокишечная ямка спереди образует лонный карман (recessus pubicus), расположенный между глубокой поперечной мышцей промежности и мышцей, поднимающей задний проход, сзади — ягодичный карман (recessus glutealis), расположенный под краем большой ягодичной мышцы. У латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки между листками запирательной фасции расположен половой канал (canalis pudendalis); в нём проходят половой нерв и внутренние половые артерия и вена (п.pudendus, a. et v.pudenda interna), попадающие в седалищно-прямокишечную ямку через малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) и отдающие здесь нижние прямокишечные сосуды и нерв (a., v. et n.rectalis inferior), подходящие к заднепроходному каналу. Нижняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior) снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход, ограничивает сверху седалищно-прямокишечную ямку.

Мышца, поднимающая задний проход (т.levator ani), представленная в этой области подвздошно-копчиковой мышцей (т.iliococcygeus), начинается от сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), расположенной на внутренней поверхности внутренней запирательной мышцы.

Мышца вплетается медиальными своими пучками в наружный сфинктер заднего прохода, к последнему спереди прикрепляются верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы, образуя сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei). Позади заднепроходного канала мышца, поднимающая задний проход, прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке.

• Верхняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior) — часть пристеночной фасции таза (fascia pelvis parietalis), выстилает мышцу, поднимающую задний проход, сверху.
• Подбрюшинная полость таза (cavunt pelvis subperitoneal) содержит внебрюшинную часть ампулы прямой кишки, околопрямокишечное, позадипрямокишечное и боковое клетчаточные пространства таза.
• Пристеночная брюшина (peritoneum parietale).
• Брюшинная полость таза (cavum pelvis peritoneale).

 

Мочеполовая область

 

Мочеполовая область (regio urogenitalis) ограничена спереди лобковой дугой, сзади – линией, соединяющей седалищные бугры, с боков – нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных костей.

Послойная топография мочеполовой области:

1)кожа, покрыта волосами, имеет потовые и сальные железы;

2) жировые отложения, содержат промежностные нервы, отходящие от полового нерва, иннервирующие кожу области, ветви промежностых артерий и вены, отходящие от внутренних половых сосудов, лимфатических сосудов, впадающие в паховые лимфатические узлы;

3) поверхностная фасция (fascia superficialis) прикрепляется к нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей и снизу ограничивает поверхностное пространство промежности;

4) поверхностное пространство промежности  содержит следующие образования:

• поверхностные мышцы промежности, расположенные на каждой стороне в виде треугольника:

- поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversum perinei superficialis);

- седалищно-пещеристая мышца (m.ischiocavernosus);

- луковично-губчатая мышца (m.bulbospongiosus);

• ножки полового члена (ножки клитора), располагаются под седалищно пещеристо й мышцей и прикрепляется к нижним ветвям лобковых костей;
• в центре области у мужчин под луковично-губчатой мышцей расположена луковица полового члена. У женщин – луковицы преддверия и большая железа преддверия.
• промежностные нервы (nn.perineales);
• промежностная артерия (a.perinealis);

5) нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности) (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior);

Топографо-анатомические взаимоотношения различных слоёв женской промежности следует учитывать при операциях по поводу разрывов промежности во время родов.

Различают три степени этих разрывов. Разрыв первой степени локализуется в области задней спайки  больших половых губ. Разрыв второй степени достигает наружного жома прямой кишки. При разрыве третей степени повреждается наружный жом прямой кишки, а иногда и часть её стенок. Сшивание тканей производят послойно, каждый слой соединяется отдельным рядом швов.

 

Наружные мужские половые органы

 

Мошонка

Мошонка (scrotum) — мешок из кожи (cutis) и мясистой оболочки (tunica dartos). Кожа тонкая, пигментирована сильнее по сравнению с окружающими областями, имеет сальные железы. Мясистая оболочка выстилает кожу мошонки изнутри, является продолжением подкожной соединительной ткани, лишенной жира, содержит большое количество гладких мышечных клеток и эластических волокон. Мясистая оболочка образует перегородку мошонки (septum scroti), разделяющую её на две части, в каждую из них в процессе опускания яичек (descensus testiculorum) попадают окружённые оболочками яичко (testis) с придатком яичка (epididymis) и семенной канатик (funiculus spermaticus).

 

Послойное строение мошонки

• Кожа (derma).
• Мясистая оболочка (tunica dartos), собирающая кожу в складки.
• Наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) — спустившаяся в мошонку поверхностная фасция (fascia superficialis).

• Фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), — спустившаяся в мошонку собственная фасция наружной косой мышцы живота (fascia propria т.obliqui abdominis exteni).

• Мышца, поднимающая яичко (т.cremaster), — производная внутренней косой и поперечной мышц живота.
• Внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna) — производная поперечной фасции (fascia transversalis).
• Влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis testis) — производная брюшины, имеет париетальную и висцеральную пластинки (lam. parietalis et lam. visceralis), между которыми имеется серозная полость яичка (cavitas serosum testis).
• Белочная оболочка яичка (tunica albuginea testis).

 

Образование мошонки.

Яичко закладывается в забрюшинном пространстве. От нижнего конца яичка позади брюшины к передней брюшной стенке в области предстоящего образования мошонки тянется проводник яичка (gubernaculum testis, Hunteri; BNA), под его действием происходит перемещение яичка. На 3-м месяце внутриутробного развития на передней брюшной стенке появляется выпячивание пристеночной брюшины — влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei).