Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок и органов таза

Опускаясь в мошонку, яичко проходит между влагалищным отростком брюшины (processus vaginalis peritonei) и внутренней семенной фасцией (fascia spermatica interna), протягивая за собой семявыносящий проток и сосуды, в результате чего формируется семенной канатик. Влагалищный отросток брюшины покрывают выпячивающиеся ткани передней брюшной стенки, в результате чего образуется мошонка и по завершении опускания яичка — его оболочки. Из поперечной фасции (fascia transversalis) формируется внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna), из поперечной мышцы живота (т.transversus abdominis) — мышца, поднимающая яичко (т.cremaster), из собственной фасции наружной косой мышцы живота — фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), из поверхностной фасции живота — наружная семенная фасция (fascia spermatica externa). Мясистая оболочка (tunica dartos) образуется из подкожной соединительной ткани, она лишена жира, содержит пучки гладких мышечных клеток и эластических волокон, образует перегородку мошонки (septum scroti).

После опускания яичка во влагалищном отростке брюшины можно выделить висцеральную пластинку, покрывающую яичко спереди и с боков, и пристеночную пластинку, выстилающую изнутри внутреннюю семенную фасцию. После рождения мальчика влагалищный отросток брюшины облитерируется от верхнего конца яичка до глубокого пахового кольца, и в составе семенного канатика сохраняются его остатки в виде следов влагалищного отростка (vestigium processus vaginalis), рядом с которыми проходят семявыносящий проток и сосуды семенного канатика. При облитерации влагалищного отростка брюшины серозная полость яичка, располагающаяся между висцеральным и париетальным листками брюшины, теряет связь с брюшной полостью.

Яичко, придаток яичка, семявыносящий проток, семенной канатик

Яичко (testis) расположено в мошонке, покрыто плотной белочной оболочкой, имеет овальную форму. Средний размер яичка составляет 4x3x2 см. В яичке выделяют латеральную и медиальную поверхности (facies lateralis et medialis), передний и задний края (margo anterior et posterior), верхний и нижний концы (extremitas superior et inferior). Латеральная и медиальная поверхности, верхний конец и передний край яичка покрыты висцеральным листком влагалищной оболочки. На заднем крае расположено средостение яичка (mediastinum testis), из него выходят выносящие канальцы яичка (ductuli efferentes testis), тянущиеся к придатку яичка. На верхнем конце яичка располагается рудимент парамезонефрального протока — привесок яичка (бесстебельковая гидатида; appendix testis).

Придаток яичка (epididymis) имеет головку, тело и хвост (caput, corpus et cauda epididymidis) и лежит на заднем крае яичка. Головку и тело придатка яичка покрывает висцеральный листок влагалищной оболочки. Хвост придатка яичка переходит в яичковую часть (pars testicularis) семявыносящего протока, которая расположена в мошонке на уровне яичка и имеет извитой ход. На головке придатка имеется привесок придатка яичка (гидатида на ножке) (appendix epididymidis) — рудимент мезонефрального протока.

Семявыносящий проток (ductus deferens) представляет собой продолжение протока придатка яичка. Он тянется до предстательной железы, где, соединившись с протоком семенного пузырька, переходит в семявыбрасывающий проток (ductus ejaculatorius). В семявыносящем протоке выделяют четыре части.

• Яичковая часть (pars testicularis) расположена в мошонке на уровне яичка и имеет извитой ход.

• Канатиковая часть (pars funicularis) расположена в мошонке выше уровня яичка, лежит спереди от прочих элементов семенного канатика.
• Паховая часть (pars inguinalis) в составе семенного канатика расположена в паховом канале.

• Тазовая часть (pars pelvina) выходит из глубокого пахового кольца латеральнее нижних надчревных артерии и вены, располагаясь под пристеночным листком брюшины, пересекает наружные подвздошные сосуды (a. et v.iliacae externae), перегибается через пограничную линию, направляется назад и вниз, располагаясь между стенкой мочевого пузыря и проходящими латеральнее запирательным сосудисто-нервным пучком, пупочной и верхней пузырной артериями. Далее семявыносящий проток проходит между боковой стенкой мочевого пузыря и мочеточником, перекрещивающим проток с заднелатеральной стороны. Затем семявыносящий проток переходит на заднюю стенку мочевого пузыря, где образует ампулу (ampulla ductus deferentis), располагающуюся между задней поверхностью пузыря спереди, семенными пузырьками латерально и ампулой прямой кишки, отделённой прямокишечно-пузырной перегородкой, сзади. Ампула семявыносящего протока сливается с выводным протоком (ductus excretorius) семенного пузырька с образованием семявыбрасывающего протока (ductus ejaculatorius). Семявыбрасывающий проток сзади подходит к предстательной железе и открывается на семенном бугорке в предстательную часть мочеиспускательного канала. Семявыносящий проток плотно связан с покрывающей его брюшиной и при отделении брюшины от стенки таза отходит вместе с ней. Внешний диаметр семявыносящего протока составляет 2-3 мм, внутренний — 0,3 мм и на разрезе имеет звёздчатую форму. Семявыносящий проток почти на всём протяжении имеет правильную цилиндрическую форму и одинаковую толщину и только перед слиянием с протоком семенного пузырька несколько утолщается, образуя ампулу семявыносящего протока (ampulla ductus deferentis). При пальпации проток прощупывается в виде плотного, легко ускользающего из-под пальцев шнура. Стенка семявыносящего протока состоит из 3 слоев: наружного — адвентициальной оболочки (tunica adventitia), среднего — мышечной оболочки (tunica muscularis) и внутреннего — слизистой оболочки (tunica mucosa). Мышечная оболочка образована тремя слоями мускулатуры, причём наружный и внутренний слои состоят из продольно ориентированных гладких мышечных волокон, а средний — из кольцевых.

Кровоснабжение семявыносящего протока осуществляется артерией семявыносящего протока (a.ductus deferentis), отходящей от внутренней подвздошной артерии (a.iliaca interna). Венозная кровь от семявыносящего протока оттекает по вене семявыносящего протока (v.ductus deferentis) во внутреннюю подвздошную вену (v.iliaca interna).

Семенной канатик (funiculus spermaticus) тянется от верхнего конца яичка до глубокого пахового кольца (annulus inguinalis profundus) и содержит следующие образования:

• Канатиковую (pars funicularis) и паховую (pars inguinalis) части семявыносящего протока (ductus deferens). Канатиковая часть расположена в мошонке выше уровня яичка, лежит в составе семенного канатика спереди. Паховая часть лежит в паховом канале и содержит:

• Яичковую артерию (a.testicularis).
• Яичковую вену (v.testicularis).
• Лимфатические сосуды.
• Артерию семявыносящего протока (a.ductus deferentis).

• Кремастерную артерию (a.cremasterica) и вену (v.cremasterica).

• Следы влагалищного отростка (vestigium processus vaginalis), имеющие вид тонкого фиброзного тяжа.

Расположение элементов семенного канатика следующее: в заднем его отделе лежит семявыносящий проток (ductus deferens), кпереди от него расположена яичковая артерия (a.testicularis), сзади – артерия семявыносящего протока (a.deferentialis), одноимённые вены сопровождают артериальные стволы. Лимфатические сосуды в большом количестве проходят с передней группой вен. Эти образования покрывает внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna), мышца, поднимающая яичко (т.cremaster), фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), и наружная семенная фасция (fascia spermatica externa), образуя округлый тяж толщиной в мизинец.

Кровоснабжение. В кровоснабжении яичка, придатка, семенного канатика и мошонки принимают участие следующие артерии:

• Яичковая артерия (a.testicularis), отходящая от брюшной аорты. Яичковая артерия через глубокое паховое кольцо вступает в паховый канал и семенной канатик, где лежит на всём протяжении на передней поверхности семявыносящего протока.

• Артерия семявыносящего протока (a.ductus deferentis), отходящая от пупочной артерии (a.umbilicalis), — ветви внутренней подвздошной артерии (a.iliaca interna). Артерия семявыносящего протока сопровождает семявыносящий проток, располагаясь обычно на его задней поверхности.

• Артерия мышцы, поднимающей яичко (а.сrеmasterica), отходящая от нижней надчревной артерии (a.epigastrica inferior). Артерия в области глубокого пахового кольца подходит к семенному канатику и сопровождает его, широко разветвляясь в его оболочке.

• Наружные половые артерии (аа.pudendae externae), отходящие от бедренной артерии (a.femoralis), отдают ветви передней мошоночной артерии (аа.scrotales anteriores), кровоснабжающие переднюю часть мошонки.
• Ветви задней мошоночной артерии (аа.scrotales posteriores), отходящие от промежностной артерии (a.perinealis), ветви внутренней половой артерии (a.pudenda interna). Вены яичка и придатка образуют гроздевидное сплетение (plexus pampiniformis), состоящее из множества переплетающихся и анастомозирующих между собой венозных сосудов. Вены этого сплетения восходят кверху, постепенно сливаясь, венозные стволы образуют яичковую вену (v.testicularis). Правая яичковая вена (v.testicularis dextra) впадает в нижнюю полую вену (v.cava inferior) непосредственно, а левая яичковая вена (v.testicularis sinistra) впадает в левую почечную вену (v.renalis). В месте впадения правая яичковая вена образует клапан, а левая клапана не образует, поэтому варикозное расширение вен семенного канатика встречается слева значительно чаще, чем справа.

Коллатеральный отток от яичка и семенного канатика возможен по наружным половым венам (vv.pudendae externae) в бедренную вену (v.femoralis), по задним мошоночным венам (vv.scrotales posteriores) во внутреннюю половую вену (v.pudenda interna), по вене мышцы, поднимающей яичко (v.cremasterica), и вене семявыносящего протока (v.ductus deferentis) в нижнюю надчревную вену (v.epigastrica inferior).

Иннервация яичка, семенного канатика и мошонки

Лимфоотток. Лимфатические сосуды покровов яичка впадают в паховые лимфатические узлы (nodi tymphatici inguinales), в то время как лимфатические сосуды самого яичка направляются в поясничные лимфатические узлы (nodi tymphatici lumbales).

• Иннервация яичка осуществляется яичковым сплетением (plexus testicularis), сопровождающим яичковую артерию и окружающим указанный сосуд сплошной сетью. Яичковое сплетение представляет собой производное брюшного аортального сплетения (plexus aorticus abdominalis), получающего симпатические и чувствительные нервные волокна в составе малого и низшего внутренностных нервов (пп.splanchnici minor et imus).

• Иннервация семявыносящего протока осуществляется одноимённым сплетением (plexus deferentialis), окружающим артерию семявыносящего протока. Сплетение семявыносящего протока — производное нижнего подчревного сплетения (plexus hypogastrics inferior), получающее симпатические волокна от крестцовых узлов симпатического ствола. Парасимпатическая иннервация семявыносящего протока осуществляется тазовыми внутренностными нервами (пп.splanchnici pelvini).

Соматическая иннервация мошонки и семенного канатика осуществляется ветвями поясничного и крестцового сплетений:

• Подвздошно-паховый нерв (п.ilioinguinalis) проходит в паховом канале по передней поверхности семенного канатика и отдаёт передние мошоночные нервы (пп.scrotales anteriores), иннервирующие кожу лобка и мошонки.
• Промежностный нерв (п.perinealis), отходящий от полового нерва (п.pudendus), проходит в поверхностном пространстве промежности и отдаёт к задней поверхности мошонки задние мошоночные нервы (пп.scrotales posteriores).
• Половая ветвь бедренно-полового нерва (п.genitalis n.genitofemoralis) — ветвь поясничного сплетения — в паховом канале лежит позади семенного канатика, иннервирует мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки и мясистую оболочку.

Мужской мочеиспускательный канал

Мужской мочеиспускательный канал (мужская уретра; urethra masculina) начинается внутренним отверстием (ostium urethrae internum) и состоит из трёх частей.

• Предстательная часть (pars prostatica) имеет длину около 4 см. Имеет сужение на уровне внутреннего отверстия за счёт мышечной оболочки мочевого пузыря, играющей роль непроизвольного сфинктера мочеиспускательного канала. В расширенную предстательную часть открываются семявыбрасывающие протоки (ductus ejaculatorii) и предстательные проточки (ductuli prostatici).
• Перепончатая часть (pars membranacea) имеет длину около 2 см и представляет собой наиболее суженную часть мочеиспускательного канала, так как здесь расположен его наружный сфинктер (т.sphincter urethrae). Позади этой части мочеиспускательного канала расположены бульбоуретральные железы (gl.bulbouretrales).
• Губчатая часть (pars spongiosa) имеет длину около 15 см. Образует два расширения: в области луковицы полового члена, куда открываются выводные протоки бульбоуретральных желёз (ductus gl.bulbourethral), и в области ладьевидной ямки мочеиспускательного канала (fossa navicularis urethrae), расположенной в головке полового члена. Заканчивается губчатая часть наружным отверстием мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum), имеющим меньший диаметр по сравнению с ладьевидной ямкой. Мочеиспускательный канал образует два искривления: позадилобковую кривизну (curvatura retropubica), вогнутостью направленную вперёд и вверх, причём её наименьший радиус приходится на перепончатую часть и подлобковую кривизну (curvatura subpubica), расположенную в губчатой части мочеиспускательного канала, вогнутостью направленную вниз; приподнимание полового члена позволяет устранить эту кривизну.

Пороки развития наружных половых органов

• Пороки развития и положения яичка:

• Анорхизм — врождённое отсутствие обоих яичек.
• Монорхизм — врождённое отсутствие одного яичка.
• Гипоплазия яичка развивается в результате нарушения кровоснабжения и может наблюдаться при крипторхизме.
• Полиорхизм — наличие добавочного, чаще всего гипоплазированного, яичка.

• Аномалии положения яичка:

♦ Эктопия — отклонение яичка от нормального пути следования в мошонку (например, бедренная, промежностная).

♦ Крипторхизм — задержка яичка по ходу его следования в мошонку, в полости живота или, что встречается чаще, в паховом канале.

• Водянка яичка (гидроцеле) — скопление серозной жидкости между пристеночным и висцеральным листками влагалищной оболочки, т.е. в серозной полости яичка (cavum serosum testis). При незаращении или неполном заращении влагалищного отростка может возникнуть и водянка семенного канатика — фуникулоцеле.
• Варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика — наблюдается чаще слева и связано с нарушением оттока крови по почечной вене, что приводит к расширению левой яичковой вены и разрушению её клапанного аппарата.
• Пороки развития наружных половых органов: эписпадия и гипоспадия.
• Эписпадия — врождённое расщепление верхней стенки мочеиспускательного канала, чаще встречается у мальчиков. Различают эписпадию головки, эписпадию полового члена и полную эписпадию; в последнем случае вход в мочевой пузырь имеет форму воронки, нередко сопровождается диастазом между лобковыми костями.
• Гипоспадия — врождённое расщепление нижней стенки мочеиспускательного канала. Различают головчатую, стволовую, мошоночную и промежностную формы гипоспадии.
• Фимоз – рубцовое сужение отверстия крайней плоти, препятствующее обнажению головки полового члена.
• Парафимоз – ущемление головки полового члена с суженным кольцом крайней плоти.

Операции на органах таза

Катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером

Врач становится слева от лежащего на спине больного, берёт тремя пальцами левой руки половой член в области головки и, приподняв кверху, располагает его параллельно паховой связке. Затем врач правой рукой вводит в мочеиспускательный канал металлический катетер клювом, обращенным вниз, и одновременно осторожно натягивает на катетер половой член.