Лечение сахарного диабета у животных

Лечение сахарного диабета у собак

 

Пероаральные сахоропонижающие средства

Сульфонилмочевина

Наиболее часто используемая у людей группа сахаропонижающих средств, препараты сульфонилмочевины, не пригодна для использования у собак. Сульфонилмочевина оказывает свой эффект за счет прямой стимуляции секреции инсулина β-клетками, прямого действия на печень, снижая продукцию глюкозы, и потенцирования действия инсулина на печень. Так как, из-за того что β-клетки должны иметь способность секретировать инсулин, сульфонилмочевина не подходит животным, у которых она отсутствует. Кроме того, у животных с остаточной продукцией инсулина стимуляция нарушенных β-клеток продуцировать больше инсулина может ускорять дальнейшее ухудшение состояния. Возможные токсические эффекты сульфонилмочевины у собак не определены в полной мере.

 

Бигуаниды

Вторая группа пероральных сахаропонижающих средств – это бигуаниды; метформин является основным препаратом этой группы. Он замедляет всасывание переваренных питательных веществ в желудочно-кишечном тракте и стимулирует утилизацию глюкозы периферическими тканями. Однако исследования об использовании  этого препарата при спонтанном сахарном диабете у собак на сегодня отсутствуют. У человека метформин может способствовать развитию гиперлактацидемии и жизнеопасного молочно-кислого ацидоза, когда используется в высоких дозах или при наличии других заболеваний, которые предрасполагают к развитию ацидоза у пациентов, таких как кетонемия, почечная недостаточность и дисфункция печени.

 

Ингибиторы α-глюкозидазы

Это новое лечебное средство для лечения сахарного диабета II типа у людей. Оно замедляет всасывание сахаров корма путем прямого снижения ферментного переваривания полисахаридов. Возможная роль этих ингибиторов α-глюкозидазы в лечении сахарного диабета у собак еще нужно исследовать.

 

Инсулины

Почти все больные диабетом собаки являются инсулинозависимыми, или, по крайней мере, им требуется инсулин для симптоматического лечения.

Инсулин является пептидом с большой молекулой массой (приблизительно 5800 kD). Так как пептиды перевариваются в кишечном тракте, инсулин не может назначаться через рот; его большой размер также препятствует его внутримышечному назначению. На сегодня единственным подходящим способом введения инсулина являются подкожные инъекции. Препараты для перорального и внутримышечного применения все еще разрабатываются. Разработано несколько препаратов, которые увеличивали продолжительность действия инсулина при подкожном введении (таблица 1).

В целом препараты инсулина могут быть разделены на препараты короткого, средней продолжительности или длительного действия. Инсулины короткого действия содержат нейтральный инсулин (растворимый, обычный). К инсулинам средней продолжительности действия относят изофан (нейтральный протамин Хагедорна, НПХ), ленте (смешанную инсулин-цинковую суспензию) и бифазный инсулин (смешанный изофан и нейтральный инсулин). К группе инсулинов продолжительного действия относит протамин-цинк-инсулин (ПЦИ) и ультраленте (кристаллиновая инсулин-цинковая суспензия).

 

Таблица 1. Типы препаратов инсулина.

Тип инсулина	Синоним(ы)	Продолжительность действия	Состав
Нейтральный	Растворимый, обычный	Быстрое начало и короткая продолжительность действия	Растворимый немодифицированный инсулин
Изофан	Нейтральный протамин Хагедорна, НПХ	Замедленное начало и средняя продолжительность действия	Инсулин в стехиометрической пропорции с протамином (слабо иммуногенный основной протеин)
Протамин цинк		Медленно всасывается, длительная продолжительность действия	Инсулин с повышенным количеством протамина с цинком, который может угнетать тканевые протеазы
Ленте	Смешанная инсулин-цинковая суспензия	Два пика активности, средняя продолжительность действия	30% аморфного и 70% кристаллинового  инсулин-цинкового преципитата
Полуленте	Аморфная инсулин-цинковая суспензия	Быстрое начало и короткая продолжительность действия	Преципитат сформирован между инсулином и высокими  концентрациями цинка; аморфная структура легче всасывается, обуславливая короткую продолжительность действия
Ультра-ленте	Кристаллиновая инсулин-цинковая суспензия	Медленно всасывается, средняя или длительная продолжительность действия	Преципитат сформирован между инсулином и высокими  концентрациями цинка; кристаллиновая структура замедляет всасывание, обуславливая длительную продолжительность действия.
Бифазный		Быстрое начало действия (в зависимости от пропорции нейтрального инсулина), средняя продолжительность действия	Смесь 10-50 % нейтрального инсулина с изофаном инсулина

 

У собак терапия экзогенным инсулином с использованием препаратов очищенного свиного инсулина вызывает меньший иммунологический ответ, чем говяжий или смешенного происхождения инсулин, уменьшая шансы иммунологического конфликта или непредсказуемого высвобождения инсулина из комплексов инсулин-атитело. Однако наличие антител к экзогенному инсулину может увеличивать продолжительность действия препарата и предотвращать внезапное колебание концентрации инсулина в плазме за счет создания “запаса инсулина”. Это отсутствие антител к препаратам из свиного инсулина может объяснить клиническое впечатление более быстрого начала и непродолжительного действия препаратов из инсулина свиней, чем говяжьего или смешанного происхождения.

 

 

На сегодня имеется четыре препарата инсулина, имеющих Английскую лицензию ветеринарных препаратов:

• Insuvet  Neutral (Schering-Plough Animal Health)
• Insulvet Lente (Schering-Plough Animal Health)
• Insulvet PZI (Schering-Plough Animal Health)
• Canisulin (Intervet UK, Mycofarm).

 

Canisulin – необычный ленте инсулин. Он содержит 10 МЕ/мл инсулина, тогда как другие инсулины содержат 100 МЕ/мл. Это означает, что он должен вводиться специальными шприцами на 40 МЕ. Canisulin содержит свиной инсулин, который по антигенному составу идентичен инсулину собак. Инсулины группы Insuvet говяжьи по происхождению и содержат 100 МЕ/мл. 

 

Инсулинотерапия в неосложненных случаях

Относительно подробный разговор с владельцем больной диабетом собаки требуется до того как принимать какие-либо действия. Во время этой консультации необходимо установить уровень эмоциональной привязанности  владельца к своему питомцу,  финансовое состояние, образ жизни домочадцев и желание владельца вводить инсулин каждый день всю оставшуюся жизнь собаки. Больные диабетом собаки могут вести довольно здоровый образ жизни, но первоначальная стоимость стабилизации является только частью общих затрат. Во время поддерживающей фазы терапии стоимость расходов, лабораторного мониторинга и, по крайней мере, 2 -3 дня госпитализации и/или одно расширенное лабораторное и рентгенологическое исследование в год должны быть включены в смету бюджета.

 

Стабилизация

Имеется две четкие фазы в лечении больных диабетом собак инсулином

• период стабилизации и
• поддерживающий период.

В период стабилизации ответ на введенный инсулин отслеживается каждый день или  через день, а доза инсулина и иногда диета, подбирают до тех пор, пока не достигается удовлетворительного уровня глюкозы в крови.

В поддерживающий период доза инсулина и диета обычно не меняются, а контроль уровня глюкозы в крови осуществляют один раз в неделю или месяц.

Первый этап стабилизации – это уменьшить вариации, которые влияют на ответ глюкозы на определенную дозу инсулина. Как правило, это означает введение ежедневного диетического режима, который постоянен в составе, объеме и времени кормлений, и выбирается  регулярный план физических нагрузок на период стабилизации. Этим больным диабетом собакам не требуется госпитализация, если  на владельцев можно положиться, что они будут придерживаться режима. Ответ глюкозы и изменения в дозе инсулина можно отслеживать, либо ежедневно показывая собаку лечащему врачу для  измерения уровня глюкозы в  крови, либо измеряя концентрацию глюкозы в моче в домашних условиях. Если ветеринарный специалист не уверен, что его инструкции будут точно выполняться, или собака заболела, тогда лучшим решением будет госпитализировать собаку.

Введение  препарата инсулина среднего действия (ленте или НПХ) один раз в день и два разделенных поровну кормления, одно кормление во время инъекции, а другое через 6-8 часов, является хорошим отправным пунктом первоначальной стабилизации.

Имеется три основные стратегии подбора дозы инсулина, когда используются одна инъекция в день инсулина средней продолжительности действия. Сюда входит измерение уровня глюкозы в моче один раз в день, определение глюкозы в моче три раза в день или измерение уровня  глюкозы в крови один раз в день (таблица 2).

 

 

Таблица 2. Стабилизация состояния диабета с использованием одной инъекции в день препарата инсулина средней продолжительности действия. Таблица взята из данных, касающихся Caninsulin, которые любезно предоставлены Intervet UK.

Первоначальная доза 0,5-1,0 МЕ/кг подкожно Кормят, разделенным поровну кормом и интервалом 6-8 часов. Первое кормление во время инъекции.   Мониторинг уровня глюкозы в моче один раз в день  Измерение концентрации глюкозы  в моче непосредственно до  и после введения и подсчет  корректировки  дозы инсулина  за день. Концентрация глюкозы в моче Действия Отрицательная Уменьшение дозы (на 10% или больше, если имеются  клинические  признаки гипогликемии). 0,1-1% Оставить ту же дозу > 2% Немного повысить дозу (на 10 % или на 0,1 МЕ/кг) Мониторинг уровня глюкозы в моче три раза в день Измерение уровня глюкозы в моче три раза в день и подсчет корректировки дозы инсулина. Этот метод должен защитить от инсулин-обусловленной гипергликемии и может осуществляться владельцем дома. Уровень глюкозы в моче приблизительно  через Корректировка дозы 7 часов после инъекции (например, 3.30 p.m.) 13-14 часов после инъекции (например, 10.00 p.m.) Непосредственно до введения инсулина (например, 8.00 a.m.)   Отрицательный Отрицательный Следы Никакой Положительный Положительный Положительный Увеличить до 10 % Отрицательный Отрицательный Отрицательный Уменьшить до 10 % Отрицательный Положительный Положительный Уменьшить до 20 %(феномен Сомоги) Отрицательный Отрицательный Положительный Никакой Отрицательный Положительный Следы Никакой Мониторинг уровня глюкозы в крови один раз в день (нижний уровень) Его требуется проводить на домашнем анализаторе глюкозы в крови. Пробу крови получают для анализа на глюкозу, когда скорей всего  будет наименьшая концентрация  (нижний уровень) глюкозы. При однократном введении инсулина средней продолжительности действия и двухкратном режиме кормления, анализ проводят непосредственно до второго дневного кормления. Нижний уровень концентрация глюкозы в крови (моль/л) Действие <3,5 Уменьшить дозу 3,5-7,5 Оставить ту же дозу 7,5-15 Немного повысить дозу (на10 % или 0,1 МЕ/кг) >15 Сильно повысить дозу (на 20 % или 0,2 МЕ/кг) * Во всех случаях сводить  в таблицу назначенные дозы  инсулина и результаты анализа  на глюкозу. В конце концов, доза  инсулина будет стремиться к  средней дозе, которую можно выбрать  и применять во время первой  части поддерживающего периода.

 

 

Основной недостаток измерения глюкозы в моче один раз в день это возможность спровоцировать развитие феномена Сомоги, то есть инсулин-обусловленную гипергликемию. Это феномен является результатом физиологического ответа на гипогликемию. Инсулин-обусловленная гипогликемия в начале дня вызывает высвобождение сильных антагонистов инсулина (кортизола, адреналина и ГР) в попытках скорректировать эту потенциально жизнеопасную ситуацию. Это вызывает “зашкаливание” глюкозы в крови до очень высоких уровней, так что глюкоза появляется в моче и дает положительный результат на глюкозу до следующей инъекции. Этот результат может быть неправильно истолкован как необходимость повышения дозы инсулина, что будет ухудшать ситуацию в дальнейшем. Возможность развития инслулин-обусловленной гипергликемии  при измерении уровня глюкозы в моче один раз в день может быть увеличена у тех собак, у которых происходит быстрый метаболизм инсулина и поэтому у которых  будет всегда значительная гипергликемия до следующей инъекции.

Ежедневная корректировка дозы инсулина во время периода стабилизации часто приводит к назначению более высоких доз, чем это необходимо. Это связано  тем, что требуется 1-3 дня, чтобы получить постоянный ответ глюкозы на новую дозу инсулина. По этой причине в конце периода стабилизации, у собак должен поддерживаться постоянный ответ глюкозы в крови на определенную дозу инсулина в течение 3-4 дней до  того как решить, что  животное “стабильно’ при этой дозе.

Большинство собак будут стабилизированы  при введении 1,0-1,5 МЕ/кг инсулина средней продолжительности действия в день. Собак, которым требуется более чем 2,0 МЕ/кг или у которых все еще наблюдаются клинические признаки при этой или большей дозе, должны быть обследованы, чтобы выявить причины нечувствительности к инсулину.

После первоначального периода стабилизации часто полезно построить кривую содержания глюкозы по данным серийного определения ее в крови, путем повторяющихся измерений глюкозы в крови в течение 12-24 часового периода (обычно через каждые 2 часа). Такие кривые помогают решить, не лучше ли собаку лечить путем двух инъекций в день или препаратами более длительного действия. Кривая  также может помочь в решении, не должно ли быть изменено относительное количество корма или время кормления. На схеме 1 приведен пример 24 часовой кривой содержания глюкозы. На этом примере умеренное уменьшение объема дневного рациона, скармливаемого в первое кормление, должно приводить к ровной гликимической кривой в ранний период дня. Для измерения глюкозы в крови собак подходит портативный глюкозометр (Рис. 2).