Лечение сахарного диабета у животных

  

 

 

 

 

Рис. 1 Кривая содержания глюкозы в крови (24 часовая) собаки с курсом  однократного введения ленте  инсулина и двукратного кормления (стрелки). Обратите внимание на гипергликемию ранним утром, которая часто встречается у собак, которым вводят инсулин средней продолжительности действия один раз в день.

 

Рис. 2. Портативный прибор для быстрого измерения глюкозы в крови собак.

 

 

Диета и физические нагрузки

Для диетического контроля больные диабетом собаки, которых лечили инсулином, должны получать постоянный рацион корма в одно и то же  время дня. Диеты с высоким содержанием растворимых сахаров (полувлажные диеты) должны быть исключены. Приемлемы стандартные консервированные и/или сухие корма для животных. Однако если композиционное постоянство поддерживается, необходимо проявить осторожность с теми сухими кормами, которые имеют тенденцию расслаиваться, оставляя большие кусочки на вершине контейнера. Первоначальные рационы должны рассчитываться как 100-150 % от нормальных потребностей в калориях, а затем подбираться, чтобы поддерживать устойчивый вес тела, после того как достигается контроль диабета. Больным диабетом животным с ожирением требуется стратегия снижения веса, тогда как другим может потребоваться восстановить потерянную во время болезни массу тела.

Диеты, содержащие высокий уровень сложных углеводов, включая волокна, могут стать прекрасным дополнением к инсулиновой терапии больных диабетом собак (рис. 3). Медленное переваривание и всасывание углеводов из этих диет приводит к более ровной кривой содержания глюкозы. Следовательно, эти диеты противопоказаны, когда требуется быстрое всасывание углеводов, например, при лечении ранней гипогликемии. Хотя диеты с высоким содержанием волокон могут быть полезны, наличие сопутствующего заболевания с имеющейся диетической терапией имеет преимущество перед сахарным диабетом. В частности, заболевания сердца, почек, нарушенное пищеварение и всасывание и субнормальный вес тела имеет диетическое преимущество перед сахарным диабетом.

У проходящих лечение  больных диабетом собак физические нагрузки вызывают снижение уровня глюкозы в крови при наличии инсулина, и, следовательно, продолжительность и время физических нагрузок должны сохраняться постоянными изо дня в день и должны исключаться во время нижнего уровня концентрации глюкозы (нижней концентрации глюкозы в течение  дня), чтобы снизить риск развития гипогликемии. Физические нагрузки вечером могут уменьшать послеобеденное повышение концентрации глюкозы в крови у тех собак, которым вводят одну инъекцию инсулина средней продолжительности действия утром.

 

Рис. 3. Влияние типа диеты на уровень глюкозы в крови. Концентрация глюкозы в крови скорректирована по нижнему уровню (возрастающая концентрация глюкозы в крови = абсолютная концентрация глюкозы в плазме минус нижний уровень концентрации глюкозы в плазме). Данные усредненные ± отклонения. Разделенный на равные части корм скармливали через 0 и 6 часов после инъекции (стрелочки). Не было статистически значимой разницы в вводимых дозах инсулина при разных диетах.

 

Поддерживающая терапия и мониторинг диабета

Подбор дозы инсулина во время поддерживающего периода должен осуществляться на основании случайной оценки нижнего уровня, или даже серийной оценки, концентрации глюкозы в крови; первоначально один раз в неделю, затем каждые две недели, а затем один раз в месяц. Ежедневный мониторинг мочи должен быть прекращен после начального периода стабилизации и вновь введен, если возникают проблемы со стабильным состоянием. Частый мониторинг глюкозы в моче (или крови) показан у собак, у которых вероятно имеется очень сильное колебание в потребности в инсулине, например, больных диабетом, ассоциированным с введением диабетогенных препаратов (например, длительно действующих прогестеронов), во время лечения сопутствующего гиперадренокортицизма, или у собак с предварительно зафиксированной идиопатической колеблющейся потребностью. Иногда у собак с впервые выявленным диабетом возникает феномен сходный с состоянием “медового месяца” при диабете у человека, когда потребность в дополнительном введении инсулина резко снижается, или вовсе исчезает, в начальном периоде поддерживающей терапии.

Долговременный мониторинг больных диабетом собак должен включать клинический осмотр один или два раза в месяц и редкие гематологические анализы и анализы мочи, чтобы помочь в ранней идентификации инфекции или других проблем, которые могут  угрожать диабетической стабильности.

Лабораторная оценка длительного гликемического контроля может быть достигнута путем измерения уровня фруктозамина в плазме. Концентрация фруктозамина  является измерением белков плазмы, которые претерпели неферментативное гликирование, и поэтому связана со средней концентрацией глюкозы в крови в течение продолжительности жизни белков (обычно считается как превосходящее 1-3 неделю). Концентрация фруктозамина > 400 мкмоль/л сочетается с плохим контролем диабета. Концентрация фруктозамина в референтных пределах для собак (162-310 мкмоль/л) у собак с введением инсулина средней продолжительности действия один раз в день часто указывает на передозировку инсулина. Одно преимущество измерения концентрации фруктозамина заключается в том, что его концентрация не зависит от времени дня, когда берут пробу, делая его особенно полезным инструментом у собак, чей инсулиновый протокол  мешает осуществлять сбор крови на анализ глюкозы во время ожидаемого низкого уровня.

 

Осложнения и последствия сахарного диабета

Кетоацидоз

Термин “осложненный сахарный диабет” часто применяют, когда присутствует кетоацидоз. Собакам с кетоацидозом, у которых отмечена  рвота, страдающим отсутствием аппетита или находящимся в состоянии коллапса, требуется интенсивный уход и лечение.

 

 

Гипогликемия

Гипогликемия  становиться возможным осложнением после начала инсулинотерапии. Клинические признаки гипогликемии прогрессируют через серию стадий, зависящих от ее тяжести. Эти признаки преимущественно неврологические, так как отсутствие  механизма инсулинозависимого транспорта глюкозы в нервной ткани означает, что необходимы достаточные внешние концентрации глюкозы для ее нормального функционирования. Первоначально собаки с гипогликемией будут беспокойными и прожорливыми и могут необычно реагировать на обычные ситуации. Впоследствии редкие спотыкания будут прогрессировать до стойкого шатания, атаксии и нарушения координации, после чего развиваются судорожные движения,  животное принимает вынужденное боковое положение, и у него возникают конвульсии. Если не лечить, то наступает кома, приводящая к смерти.

Ранние клинические признаки гипогликемии могут лечиться путем регулярной  дачи  корма (а не диетами с высокими содержанием волокон) или путем добавления богатых сахарами кормов, таких как сладости или печенья. Если у собаки состояние прогрессирует до стадии, при которой она не может есть самостоятельно, необходимо обеспечить ее глюкозой. В домашних условиях этого можно достичь путем нанесения глюкозы (декстрозы) на десны собаки в виде порошка, сиропа, раствора глюкозы или 40 % геля декстрозы (рис. 4). Глюкоза не обязательно должна проглатываться, так как она может всасываться через слизистые оболочки; ее следует наносить таким способом до тех пор, пока у собаки не восстановиться хорошая координация, чтобы ей можно было предложить корм или до тех пор, пока не появиться возможность ввести ей внутривенно глюкозу.

 

Рис. 4. Подходящее лечение гипогликемии должно быть доступно для ветеринарных практиков.

 

В ветеринарной клинике можно ввести 20-50 % раствор глюкозы внутривенно, а затем продолжить вливания 4  %  декстрозы в случаях тяжелой передозировки инсулина. Болюс 1,0 мл/кг 50 % декстрозы является подходящей начальной дозой, которую можно увеличивать, если имеется слабый клинический ответ. Альтернативная терапия, которая может временно приносить облегчение – это введение 1-2 МЕ глюкагона. Это особенно эффективно у собак с удовлетворительной кондицией тела.

Клиническая гипогликемия, вероятно, возникает

• при введении избыточных доз инсулина (двойная инъекция домочадцами),
• при задерживании или недаче корма,
• при чрезмерной физической нагрузке
• при снижении потребности в инсулине спонтанно или в ответ на лечение нечувствительности к инсулину.

Эпизоды гипогликемии будут преимущественно возникать во второй половине дня, когда единственная инъекция в день сделана утром. Неврологические признаки, например, печеночная энцефалопатия, возникающая в другое время дня, может быть  не связана с гипогликемией.  Оценка уровня глюкозы в крови во время неврологических приступов прояснит ситуацию.

Если владелец знает, что его собака получит большую физическую нагрузку, например, намечается длительная воскресная прогулка всей семьей, количество рациона должно быть увеличено и должны быть предупредительно сделаны запасы сладостей или геля декстрозы.

 

Офтальмологические осложнения

Катаракта

Образование диабетической катаракты очень беспокоит владельцев больных диабетом собак. Катаракты развиваются в результате осмотического разрушения хрусталика вследствие аккумуляции сорбитола. Сорбитол – это продукт полиольного пути, посредством которого глюкоза подвергается метаболизму внутри хрусталика, когда ее концентрации превышают способности гексокиназной реакции – первого этапа метаболизма глюкозы путем гликолиза, и цикла лимонной кислоты. Диффузия сорбитола из хрусталика протекает медленно; отсюда он аккумулируется и приводит к осмотическому разрушению хрусталика. Теоретически хороший гликемический контроль снижает риск развития диабетической катаракты, а плохой контроль ускоряет ее начало. Многочисленные стадии развития могут быть определены до появления катаракты зрелой плотности (рис. 5) и слепоты.

 

Рис. 5. Зрелая диффузная катаракта у лабрадора ретривера .

 

Увеит

Другим возможным офтальмологическим осложнением сахарного диабета, особенно у собак с быстрым началом развития диабетической катаракты,  является увеит. Он приводит к возникновению стойкого “красного глаза’. Эта возможность должна учитываться у больных диабетом собак с предполагаемым бактериальным конъюнктивитом.

 

Сухой кератоконъюнктивит

Сухой кератоконъюнктивит иногда может осложнять сахарный диабет у собак.

 

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия, часто  встречаемая патология у больных диабетом людей, лишь изредка отмечалась у собак. Возможно, это обусловлено  длительным развитием заболевания, которое превышает  продолжительность жизни большинства больных диабетом собак.

 

Инфекции

Больные диабетом собаки, по-видимому, чувствительны к различным бактериальным инфекциям. Эта чувствительность может быть результатом сочетания нарушенной иммунологической функции и наличием хорошей питательной среды, что способствует размножению условно-патогенных бактерий у больных диабетом собак. Эта предрасположенность проявляется наиболее часто в форме конъюнктивитов, инфекции мочевыводящих путей, межпальцевых абсцессов и синдромом усиленного бактериального роста в тонком кишечнике (SIBO).

 

Осложнения со стороны печени

У некоторых собак развивается цирроз печени, преимущественно вследствие хронической печеночной недостаточности, ассоциированной с плохим контролем сахарного диабета. Наличие цирроза оказывает различное влияние на потребности в инсулине. В некоторых случаях доза инсулина повышается, а в других понижается.

 

Дерматологические осложнения

Гепатокожный синдром является редким дерматологическим осложнением сахарного диабета и  определенных тяжелых  заболеваний печени. Он может служить предпосылкой или появляться вслед за развитием сахарного диабета и характеризуется тяжелой чешуйчатой дерматопатией, поражающей  дистальные отделы конечностей, лапы, морду и область промежности. Это сложное для контроля заболевание кожи и лечение только паллиативное. Диагноз ставят гистологически после изучения биопсийных образцов кожи;  обычно наблюдается гиперкератоз с эпидермальным спонгиозом и гиперплазией.

 

Нейропатии

У собак зафиксированы диабетические нейропатии, которые преимущественно затрагивают периферические нервы и иногда могут исчезать через длительный период хорошего диабетического контроля.

 

Сахарный диабет в особых ситуациях

 

Метэструс

Все суки с сахарным диабетом должны быть стерилизованы, из-за возможной значительной нечувствительности к инсулину во время метэструса.  Овариогистерэктомия непосредственно после метэструс-ассоциированного возникновения сахарного диабета может привести к оздоровлению. Суки, у которых отметили ремиссию диабета после овариогистерэктомии, как правило, имеют высокую (> 40  мк МЕ/мл; > 287 пмоль/л) базальную концентрацию эндогенного инсулина в сыворотке до операции. Суки с низкой базальной концентрацией инсулина с меньшей вероятностью будут “излечены” овариогистерэктомией. Высокая концентрация инсулина в плазме достигаемая у этих сук, чтобы компенсировать прогестерон/ГР-обусловленную нечувствительность к инсулину, может   вызывать гипогликемию после овариогистерэтомии. Она  может даже возникнуть у сук с метэструс-ассоциированной нечувствительностью к инсулину, но без явного сахарного диабета.