Операционная гнойная рана в области крестца в стадии грануляции

Крестцово-подвздошная дорсальная длинная связка — lig. sacroiliacum dorsale longum соединяет медиальный край крыла подвздошной кости с боковым гребнем крестцовой кости.

Крестцово-седалищная (широкая крестцово-бугровая) связка — lig. sacrotuberal latum служит боковой стенкой тазовой по¬лости, простирается в виде широкой пластины от бокового края крестцовой кости на седалищный бугор и на седалищную кость, образуя щелевидные большие и малые седалищные отверстия для сосудов, нервов и сухожилий мышц — запирателей [17].

Мышцы:

В данной области мышцы  представлены:

- дорсальным мышечным  тяжем, а точнее длиннейшей мышцей груди и поясницы — m. longissimus thoracis et lumborum — самая мощная часть. На пояснице занимает треугольное пространство между остистыми и поперечными отростками. Каудально закрепляется по переднему краю крыла подвздошной кости и остистых отростках крестцовых, поясничных и последних четырех-пяти грудных позвонков. Отдельные пучки мышц раздваиваются и заканчиваются на поперечных отростках поясничных и грудных позвонков и на позвоночных окончаниях ребер. Последний пучок мышцы идет от остистого отростка и заканчивается на поперечном отростке седьмого шейного позвонка.[7]

- медиальный тяж представлен:

Многораздельные мышцы — mm. multifidi. Это самые глубокие мышцы на дорсальной стороне позвоночного столба. Короткими пучками они идут в краниодорсальном направлении, перебрасываясь через несколько сегментов, от поперечных к остистым отросткам, непосредственно прикрывая дуги позвонков. В каудальной части позвоночника имеют более длинные пучки, закрепляясь краниодорсально у верхушек остистых отростков. В краниальной части закрепляются у основания остистых отростков.

Межпоперечные мышцы — mm. intertransversani по закреплению разделяют на дорсальные, идущие краниовентрально от суставных отростков позвонков шеи к поперечным; средние, закрепляющиеся между поперечными отростками шейных позвонков, и вентральные, закрепляющиеся между поперечными отростками поясничных и реберными отростками шейных позвонков.

Межостистая мышца — m. interspinal. Расположена между остистыми отростками.

Так же в данной области  находятся  мышцы действующие на хвост (подниматели хвоста).

В данной области представлены:

Экстензоры тазобедренного сустава. Они самые мощные и формируют  латерокаудальные поверхности крупа и бедра.

Ягодичная группа мышц экстензоров  закрепляется в области таза, расположена  в три слоя — поверхностная, средняя  и глубокая ягодичные мышцы —  и заканчивается на вертелах бедренной  кости: на третьем (поверхностная ягодичная) и большом (средняя и глубокая ягодичные), имея под собой подсухожильные бурсы.[8]

Поверхностная ягодичная  мышца — m. gluteus superficialis — она сливается каудально с двуглавой мышцей бедра и краниально с напрягателем широкой фасции бедра.

Средняя ягодичная мышца  — m. gluteus medius — самая мощная. Закрепляется не только на всей поверхности крыла подвздошной кости и крестцово-подвздошной связке,   но  и на  поясничной  части длиннейшей  мышцы спины. Закрепляется на большом вертеле.

Глубокая ягодичная мышца  — m. gluteus profundus. Начинается на седалищной ости и идет к большому вертелу; может быть абдуктором тазобедренного сустава.

Со средней и глубокой ягодичными мышцами связаны две  мышцы: добавочная ягодичная — m. gluteus accessorius и грушевидная — т. piriformis. Добавочная мышца и глубокая часть средней ягодичной у собак не выделяются.[7]

Ягодичная группа мышц иннервируется  от поясничного крест¬цового сплетения краниальным и каудальным ягодичными нер¬вами — п. gluteus cranialis et caudalis, а также ветвями седалищного нерва — п. Ischiadicus [17].

Нервы:

Крестцовое сплетение— plexus sacrahs.

крестцовые нервы —  nn. sacrales выходят через крестцовые дорсальные и вен¬тральные отверстия. Дорсальные ветви идут в длинные разгибатели тазобедренного сустава и в кожу как кожные средние ягодичные нервы. Крестцовое сплетение образовано вентральными ветвями крестцовых нервов, в состав которых входят серые соединительные ветви от крестцовых симпатических ганглиев стволов. Из него выходят в тазовую конечность и в органы таза шесть нервов: краниальный и каудальный ягодичные; срамной; каудальный пря¬мокишечный; каудальный кожный нерв бедра и седалищный.

1. Краниальный ягодичный  нерв — п. gluteus cranialis выходит впереди от седалищного нерва, идет вместе с одноименной артерией через большую седалищную вырезку в ягодичные мышцы.

2. Каудальный ягодичный  нерв — п. gluteus caudalis идет вместе с одноименной артерией в двуглавую мышцу бедра и посылает ветви в ягодичную мышцу.

3. Каудальный кожный нерв  бедра — п. cutaneus femoris caudalis выходит позади двуглавой мышцы бедра в кожу каудолатеральной поверхности бедра и отдает ветви под названием каудальные нервы ягодицы — nn. clunium caudales.

4. Срамной нерв — n. pudendus направляется с одноименной артерией через седалищную дугу. Он идет далее в клитор как п. clitiridis и в срамные губы; он также отделяет прямокишечный средний нерв — п. haemororectalis medius и промежностный нерв — п. perinealis.

5. Прямокишечные каудальные  нервы— nn. rectales caudales идут в прямую кишку, в подниматель ануса, хвостовую мышцу и стенку ануса, а у самок и в половые губы.

6. Седалищный нерв —  п. ischiadicus — самый крупный нерв в крестцовом сплетении. Иннервирует всю конечность, за исключением некоторых ягодичных мышц, сгибателей тазобедренного сустава и разгибателей коленного сустава. Обогнув большую седалищную вырезку, опускается позади тазобедренного сустава в область бедра и идет по медиальной поверхности двуглавой мышцы бедра почти до коленного сустава, где делится на большеберцовый и малоберцовый нервы. В области таза седалищный нерв отдает ветви для костей, связок, ягодичной глубокой, внутренней запирательной, двойничной и квадратной бедренной мышц [17].

Кровеносные сосуды:

Данная область кровоснабжается ветвями брюшной аорты.

Под шестым поясничным позвонком  от брюшной аорты отходят правая и левая внутренние подвздошные  артерии — a. iliaca interna dextra et sinistra, отдающие ветви к стенкам и органам тазовой полости. В области крестца брюшная аорта продолжается как срединная крестцовая артерия — a. sacralis mediana, которая переходит затем в срединную хвостовую артерию — a. caudalis mediana.[8]

Внутренняя подвздошная  артерия следует каудально по медиальной поверхности крестцово-седалищной связки. Разделившись на каудальную ягодичную и внутреннюю срамную артерии, она выходит через седалищную дугу за пределы тазовой полости. На своем пути внутренняя подвздошная артерия отдает париетальные сосуды, кровоснабжающие стенки таза, и висцеральные сосуды — органы тазовой полости.

Париетальными сосудами внутренней подвздошной артерии являются следующие артерии.

1. Подвздошно-поясничная  артерия — a. iliolumbalis. Разветв¬ляется в поясничных, ягодичных мышцах и в напрягателе фасции бедра.

2. Краниальная ягодичная  артерия — a. glutea cranialis. Ответвляется на уровне верхнего края крыла подвздошной кости и вместе с одноименным нервом следует через большую седалищную вырезку в ягодичную мышцу. 

3. Запирательная артерия  — a. obturatoria. Проходит по телу подвздошной кости через запертое отверстие, где и разветвляется в мышцах-запирателях. По выходе из таза делится на латеральные ветви, кровоснабжающие аддукторы бедра и напрягатель широкой фасции бедра, и медиальную ветвь, которая у самцов направляется в половой член как средняя артерия полового члена — a. penis media.[7]

4. Каудальная ягодичная  артерия — a. glutea caudalis. Вместе с одноименным нервом проходит в области малой седалищной вырезки в двуглавую мышцу бедра.

Срединная хвостовая артерия  — a. caudalis mediana, являющаяся продолжением срединной крестцовой артерии, разветвляется в мышцах хвоста (является самой крупной среди хвостовых артерий, особенно у собак). Она на уровне 2—3-го хвостового позвонка отдает две вентролатеральные хвостовые артерии, от которых отходят сегментарные хвостовые ветви, и две дорсолатеральные хвостовые артерии. Таким образом, в области хвоста проходят две дорсальные, две вентральные латеральные хвостовые артерии и одна срединная хвостовая артерия, расположенная под телами хвостовых позвонков.

Венозный отток – аналогичен одноименным артериям, отток в  каудальную полую вену [17].

Лимфатические узлы таза

1. Подвздошно-крестцовый лимфоцентр — lc. ileosacrale располагается у начала подвздошных артерий, включает следующие лимфоузлы:

1) медиальные подвздошные  лимфоузлы — Inn. iliaci mediates.

У крупного рогатого скота 1—2 узла длиной 0,5—5 см располагаются краниально у начала наружной подвздошной артерии.

Приток лимфы — из поясницы, брюшной стенки, тазовых конечностей, мочеполовых органов; отток — в цистерну;

2) латеральные подвздошные  лимфоузлы — Inn. iliact laterales расположены близ маклока в месте деления окружной глубокой подвздошной артерии на краниальную, и каудальную ветви.

У крупного рогатого скота 1—2 узла размерами 1,5— 2,5 см, иногда отсутствуют;

Приток лимфы — из поясницы, таза, брюшной стенки; отток —  в медиальные подвздошные и поясничные лимфоузлы;

3) крестцовые лимфоузлы — Inn. sacrales расположены на латераль¬ной и медиальной поверхностях широкой тазовой связки близ крестца.[8]

У КРС имеются 2 латеральных лимфоузла размером в 1 см, медиальные непостоянны.

Приток лимфы: в латеральные  узлы —• из мышц таза, в медиальные — из половых органов тазовой полости; отток — в медиальный подвздошный узел;

4) подчревные лимфоузлы — Inn. hypogastric расположены медиальнее начала внутренних подвздошных артерий.

У крупного рогатого скота  чаще один узел величиной 0,5—4,5 см.

Приток лимфы — из стенок таза; отток — в медиальный подв¬здошный лимфоузел;

5) аноректальные лимфоузлы — Inn. anorectales расположены на дорсальной поверхности прямой кишки и под кожей дорсально и латерально (у свиньи) от ануса.

У крупного рогатого скота  единичные лимфоузлы размером до 3—5 см. [17]

 

6) Клинические  признаки.

Рана находится в стадии грануляции и частичкой эпителизации (формирование эпительного валика). Если посмотреть на данные курации, то видно, что показатели температуры (38,7 С), пульса(60 уд\мин) и дыхания (28 д.д\мин) находились в приделах физиологической нормы. Заживление раны протекало без каких-то либо нарушений. Общее состояние организма было удовлетворительным. Естественно, в первые дни эпителиального валика не было. Однако в последние 2 дня он появился. Рана заживала по вторичному натяжению. Гнойные истечения присутствовали в первые дни, поскольку рана была загрязнена. Однако после очистки и проведенных мероприятий гнойный экссудат исчез.

 

7) Прогноз

При обеспечении надлежащего  ухода за животным и сбалансированным кормлением – прогноз благоприятный. Т.к. при обеспечении покоя и обработки раны в соответствии принятым лечением, обеспечат естественное биологическое заживление раневого дефекта по вторичному натяжению (с формированием физиологической грануляционной ткани и эпителиоидного валика).

 

8) Обоснование  лечения

Во второй фазе раневого процесса лечение комплексное, с  использованием новокаиновых блокад, нормализацией трофики и кровоснабжения раны, а также средств способствующих закрытию обширных гранулирующих дефектов эпителиальным покровом [6].

Во второй фазе раневого процесса следует:

1) сочетать покой с  дозированным движением; 

2)охранять грануляции  от повреждений, загрязнений и  раннего рубцевания;

3) управлять процессами  гранулирования, эпителизации и рубцевания;

4) стимулировать процесс  эпителизации;

5) предупреждать формирование  обширного рубца и способствовать  его разрыхлению [7].

Мы использовали открытый метод для лечения раны, без  наложения швов и повязок, так  как он обеспечивает возможность  аэрации, что предупреждает развитие анаэробной инфекции, и целесообразен  в период эпителизации ран, заполненных грануляциями.

В целях профилактики преждевременного ацидоза, перезревания грануляции и для стимуляции эпителизации, мы применяли орошение раны окисляющим раствором перманганата калия. Окисляющая терапия направлена на предупреждение и подавление аэробной инфекции [1].

Rp.: Sol. Kalii  permanganatis 0,1% – 200-300 ml                         

D.S. Для орошения ран 

Как противовоспалительное и антисептическое средсво, использовали ихтиоловую мазь, нанося ее в полость раны и по периметру.

Rp: ung. Ixtioly 5% _ 5 ml

Ds. Обработка полости раны

Данные препараты стимулируют  процессы регенерации тканей,

активены в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов – Staph. spp., Pseudomonas aeruginosa и Esch. coli. В присутствии гноя и некротических масс антибактериальное действие этих препаратов сохраняется [6].

Проведенное нами лечение  было обоснованным и правильным, что  подтверждается улучшением состояния  животного и патологического  очага.

Также для лечения гнойных  ран применяется методика комбинированного воздействия на раневую поверхностью, включающая ультразвуковую кавитацию  и озонотерапию. В послеоперационном периоде для улучшения микроциркуляции, повышения оксигенации тканей применяли ультразвуковую обработку линии швов через слой стерильного озонированного оливкового масла, либо аэрацию области операции озонокислородной смесью.

Таким образом, использованная методика комбинированной озоноультразвуковой обработки в сочетании с активным хирургическим лечением гнойных ран позволила в сжатые сроки ликвидировать раневую инфекцию и добиться в большинстве случаев хорошего функционального и косметического результата [7].