Феномен переживаемоси тканей (суправитальные реакции) его судебно-медицинское значение

Реферат

ОСНОВЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ

ФЕНОМЕН ПЕРЕЖИВАЕМОСТИ ТКАНКЙ (СУПРАВИТАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ) ЕГО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. РАННИЕ ТРУПНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: ОХЛАЖДЕНИЕ ТРУПА, ТРУПНЫЕ ПЯТНА, ТРУПНОЕ ОКОЧИНЕНИЕ, ТРУПНОЕ ВЫСЫХАНИЕ, ТРУПНЫЙ АУТОЛИЗ (САМОПЕРИВАРИВАНИЕ)

Феномен переживаемоси тканей (суправитальные реакции) его судебно-медицинское значение.

Феномен переживаемости тканей, иначе называющийся  суправитальные реакции - способность отдельных тканей после смерти реагировать на внешние раздражения. Жизнедеятельность других органов и тканей после "смерти мозга" может продолжаться. Известно, что от момента наступления смерти организма как целого до окончательной гибели отдельных органов и тканей — "смерти клеток" проходит около 20 часов. Именно в течение этого периода времени переживающие ткани отвечают на различные внешние раздражения (механическое, химическое, электрическое). Последние в комплексе с другими признаками широко используются судебно-медицинскими экспертами для определения давности наступления смерти.

Явление переживаемости имеет значение не только при трансплантации органов и тканей. Оно имеет еще и большое судебно-медицинское значение, позволяя более точно определить время наступления смерти. В большинстве старых учебников можно встретить выражение «момент наступления смерти». С современных позиций, говорить о моменте наступления смерти нельзя. Смерть не некое одномоментное происшествие, начинающееся и заканчивающееся практически в одно и тоже время, она имеет достаточно длительный процесс своего развития, завершающийся прекращением деятельности трех важнейших функций организма человека. При этом многие органы и ткани продолжают жить и их реальная смерть наступает через более длительный промежуток времени, чем смерть человека как социального и биологического существа. Постмортальные явления, которые мы можем наблюдать, принципиально следует разделить на первоначальные постмортальные явления, ранние трупные явления и поздние трупные явления.

Первоначальные постмортальные явления обусловлены переживаемостью органов и тканей и могут быть обнаружены в сроки непосредственно после наступления биологической смерти и до 12 - 14 часов после нее. Выявление этих признаков имеет очень большое значение в установлении времени наступления смерти, а некоторые из них сохраняются и более длительное время. К первоначальным признакам относятся:

1. Реакция поперечно-полосатой мускулатуры на механические раздражения. Эта реакция может иметь двойственный характер. Во-первых, реакция мышц на поколачивание неврологическим молоточком по сухожилиям или телам мышц. При этом наблюдаются сокращения соответствующих мышц, либо фибриллярные подергивания их. Эти реакции отмечаются в течение первых 2 - 3 часов после наступления биологической смерти. Так, при ударах средней силой на 4 - 5 см ниже локтевого сустава происходит разгибание кисти. При ударах по межпястным промежуткам на тыльной поверхности кисти наблюдается сближение пальцев. Удар по передней поверхности бедра в нижней его трети влечет за собой сокращение четырехглавой мышцы.

Вторым вариантом этой реакции является проба Прокопа или идиомускулярная опухоль. Формирование идиомускулярной опухоли представляет собой реакцию поперечно-полосатой мускулатуры на более грубые механические воздействия. Объектом исследования как правило являются двуглавая мышца плеча или четырехглавая мышца бедра. При резком ударе удлиненным предметом с узкой поверхностью возникает локальное сокращение мышечных волокон, которое проявляется в виде валика уплотненной ткани. В зависимости от времени, прошедшего после наступления биологической смерти, выраженность этого валика будет различной

В первые 3 часа идиомускулярная опухоль появляется тотчас или через 3 - 5 с после удара и сохраняется от 15 с до 1,5 мин. По мере увеличения времени, прошедшего после смерти, уменьшается количество жизнеспособных мышечных волокон, что приводит к уменьшению величины валика, удлинению срока его появления после ударного воздействия. Через 9 - 10 часов после наступления биологической смерти мышечная ткань полностью теряет способность реагировать на внешние механические воздействия, что проявляется появлением вмятины - желобоватого вдавления на месте удара.

2. Реакция скелетной мускулатуры  на электрическое раздражение  проверяется с помощью специальных  приборов, оснащенных игольчатыми  электродами. Как правило, исследуется  реакция мышц лица и руки. Игольчатые  электроды вкалываются у наружного  угла глаза по нижнему краю  века, у наружных углов обоих  глаз, у углов рта ( на расстоянии 1,5 см от них), в мышцы сгибателей пальцев и кисти. При каждом положении электродов в течение 1 с подается постоянный ток небольшой силы и напряжения и регистрируется мышечная реакция - наличие и интенсивность сокращений, мышечные группы. Характер реакции мимической мускулатуры в зависимости от времени, прошедшего после наступления смерти.

В течение первых 4 часов после наступления биологической смерти на электрораздражение реагируют практически все группы мышц: мимическая мускулатура, мышцы шеи, верхних и нижних конечностей. До 5 - 7 часов могут отмечаться фибриллярные подергивания в отдельных группах скелетной мускулатуры, а затем сохраняется только реакция мышц глаза, которые перестают реагировать на воздействием электротоком через 11 - 12 часов после смерти. Проводя подобные исследования необходимо учитывать, что ответная реакция мускулатуры в зоне кровоизлияний может наблюдаться значительно дольше. Так, мышцы век при кровоизлиянии в окологлазничную клетчатку реагируют на раздражение электротоком на протяжении 28 - 30 часов. И для правильного определения времени наступления смерти необходимо проводить исследование и учитывать результаты в областях, не имеющих видимых повреждений.

3. Реакция гладких мышц  радужки глаза на электрическое  раздражение. Мышца, суживающая зрачок, так же реагирует на раздражение  электрическим током, как и поперечно-полосатая скелетная мускулатура. Перед проведением исследования необходимо расширителем век открыть глаз, измерить диаметр зрачка и отметить его форму. Электроды располагаются в бороздке на границе склеры и роговицы и, после включения электротока, наблюдают реакцию зрачка. В первые часы после наступления биологической смерти в ответ на воздействие электротока зрачок реагирует практически мгновенно, его диаметр уменьшается более чем на половину. В более поздние часы в связи с постепенной утратой мышцей способности реагировать на внешние раздражители для ответа необходимо большее время, реакция не столь выражена, а затем отмечается только деформация зрачка. Очень слабая деформация зрачка, которая может быть выявлена только при микропупилометрии, отмечается в начале вторых суток после наступления биологической смерти. Реакция зрачка в зависимости от давности наступления смерти представлена в таблице 3.3.

4. Реакция гладких мышц  радужной оболочки глаза на  химические раздражители. При исследовании  реакции зрачка на химические  раздражители чаще всего пилокарпин  и адреналин, которые вводятся  в переднюю камеру глаза с  помощью шприца и тонкой иглы. Игла вводится с наружной стороны  глазницы чуть отступя от края  роговицы. Игла проводится параллельно  плоскости радужной оболочки  до тех пор пока кончик иглы не достигнет центра зрачка.

После этого в переднюю камеру вводится 0,1 мл 1 % раствора и регистрируется время реакции зрачка. При введении пилокарпина гидрохлорида в течение первых 5 часов после наступления смерти сужение зрачка происходит через 3 - 5 с. При давности смерти от 6 до 10 -14 часов зрачок реагирует в течение 6 - 15 с. Во второй половине первых суток после смерти необходимо уже 20 -30 с для сужения зрачка, а в начале вторых суток - уже 1 - 2 мин.

Первоначальные постмортальные явления позволяют с достаточно большой точностью устанавливать давность наступления биологической смерти на протяжении первых суток после ее наступления. Однако, анализируя давность наступления смерти по первоначальным постмортальным явлениям необходимо учитывать тот факт, что эти явления представляют собой реакцию пока еще жизнеспособных тканей на внешние раздражители. Время, в течение которого сохраняется жизнеспособность тканей, зависит не только от их биологических характеристик, но определяется так же продолжительностью терминального периода, причиной смерти, наличием и объемом повреждений и некоторыми другими причинами.

В течение первых суток после наступления биологической смерти одновременно и параллельно с первоначальными постмортальными явлениями развиваются ранние трупные явления; давно известные, широко используемые в судебной медицине для определения давности наступления смерти, но не ставшие до конца понятными для исследователей. Изучение ранних трупных явлений с позиций установления времени смерти и закономерностей их развития до сих пор продолжается и сохраняет свою актуальность. К ранним трупным явлениям относятся: высыхание трупа, охлаждение трупа, мышечное окоченение трупа, трупные пятна и трупный аутолиз. Все ранние трупные явления начинают проявляться уже через 1,5 - 2 часа ( при агональной смерти через 3 - 4 часа) после наступления биологической смерти и получают полное развитие в конце первых (иногда в начале вторых) суток и не сопровождаются значительными структурными изменениями тканей.

Ранние трупные явления: охлаждение трупа, трупные пятна, трупное окочинение, трупное высыхание, трупный аутолиз(самопериваривание).

 Охлаждение  трупа обусловлено прекращением процессов формирования эндогенного тепла и постепенным выравниванием температуры трупа и окружающей среды. Первые признаки охлаждения лица и кистей рук трупа на ощупь определяются уже через 1 - 2 часа после наступления биологической смерти. Через 4 - 5 часов можно пальпаторно определить снижение температуры участков тела, находящихся под одеждой. В подмышечных впадинах, промежности пальпаторное ощущение снижения температуры можно выявить через 6 - 7 часов. При комнатных условиях (+ 18° С) и обычной одежде труп человека среднего питания охлаждается со скоростью примерно 1° С в час, то есть через 18 - 19 часов после смерти температура трупа становится равной температуре окружающего воздуха.

Судебные медики уделяли много внимания изучению процесса охлаждения трупа в надежде разработать объективный критерий установления давности наступления смерти. Эти усилия были вполне обоснованными. После прекращения жизнедеятельности и формирования эндогенного тепла, процесс теплообмена трупа и окружающей среды в принципе должен подчиняться физическим законам теплообмена. Одним из первых исследование процесса охлаждения трупа провел Burmann (1861), который разработал формулу для определения давности наступления смерти по температуре трупа.

t = (36,9 - T)/0,889

где: t - время, прошедшее после наступления биологической смерти (ч), Т - температура трупа (°С).

F. Fiddes и T. Patten (1958) провели непрерывное измерение ректальной температуры трупа и предложили формулу для определения давности смерти, которая, по мнению авторов, позволяет установить время наступления смерти в течение первых 12 часов.

t= 2/3(36,8 - T),

где: t - время наступления смерти (ч), Т - ректальная температура трупа (°С).

В этих формулах, как и во многих других, не учитывается температура окружающей среды, влажность воздуха, наличие и скорость ветра или сквозняка, масса тела, выраженность жировой клетчатка, размеры тела, наличие и характер одежды, причина смерти и многие другие факторы, влияющие на быстроту охлаждения трупа. Более информативными для определения времени наступления смерти являются номограммы, разработанные C. Henbge, в которых используются температура трупа, температура окружающей среды на момент исследования и масса тела. Кроме того автор ввел поправочные коэффициенты, значения которых определяют некоторые другие параметры окружающей среды. Например, если на трупе имеется мокрая одежда и на месте его обнаружения дует постоянный ветер, то поправочный коэффициент составляет 0,7. При обнаружении трупа в комнате, укрытым одеялом, поправочный коэффициент равен 2,4. Автор отмечает, что точность установления времени смерти с помощью номограмм составляет ±2,5 часа.

В последние годы были разработаны компьютерные методы установления давности наступления смерти по степени охлаждения трупа, учитывающие ряд параметры внешней среды, причины смерти, характер нарушения температурного гомеостаза (гипо-, нормо- или гипертермический), некоторые другие факторы. Как отмечают авторы (В.Ю. Толстолуцкий, 1995 и др.) точность установления времени смерти может достигать ±0,6 часа. Несмотря на очевидные успехи проблема установления давности смерти по степени охлаждения трупа все еще актуальна и требует дальнейших углубленных исследований.

Трупные пятна (hypostatici, livores cadaverici, vibices) являются, пожалуй, самым известным признаком наступления биологической смерти. Трупные пятна представляют собой, как правило, синюшно-фиолетовые участки окрашенной кожи. Формируются трупные пятна за счет того, что после прекращения сердечной деятельности и утраты тонуса сосудистой стенки происходит пассивное перемещение крови по сосудам под действием силы тяжести и концентрация ее в нижерасположенных участках тела. Первые признаки трупных пятен при острой смерти появляются уже через 1 - 2 часа (а при агональной через 3 - 4 часа) после наступления биологической смерти в виде бледных участков окрашивания кожи. Максимума интенсивности окраски трупные пятна достигают к конце первой половины суток. Таким образом в течение первых 10 - 12 часов после наступления биологической смерти (в начале достаточно интенсивно, а затем все более медленно) в теле трупа происходит пассивное перемещение крови по сосудам под действием силы тяжести. Состояние пассивного кровообращения на фоне явления переживаемости различных органов и тканей еще более затрудняет решение вопроса о прижизненном и посмертном происхождении повреждений. Какое-либо повреждение, нанесенное вскоре после наступления смерти - в первые 2 -3 часа, практически не отличается при макроскопическом исследовании, а также по ряду микроскопических признаков от повреждения, которое было нанесено за 2 - 3 часа до наступления смерти. Так же наблюдается отек тканей, реакция сосудов (микроциркуляторные расстройства), начальные признаки воспалительных реакций и другие признаки типично прижизненного повреждения. В принципе, чем дальше во времени от наступления смерти отстоит момент нанесения повреждения, тем более просто определить прижизненное или посмертное происхождение повреждений.