Антифосфолипидный синдром

 

Качественно новым этапом в разработке методов диагностики АФС явилось  создание в нашей лаборатории  тестов, с помощью которых можно не косвенно, а путем прямого измерения оценивать степень блокады плазменных фосфолипидных мембран волчаночными антикоагулянтами [2, 6, 8, 15, 16]. В их основе лежит удаление плазменных фосфолипидных мембран (ПФМ) в процессе микрофильтрации БТП через фильтр с диаметром пор 0,2 мкм. Наиболее простой способ, применяющийся для скрининга, заключается в определении каолинового времени свертывания (КВ) в БТП больного до и после ее микрофильтрации. Прокоагулянтную активность ПФМ оценивают по формуле, рассчитанной по калибровочным кривым:

 

X(%) = 10 3.8(lgtb-lgta)+1 ,

где ta- КВ до микрофильтрации,

tb- КВ после микрофильтрации.

 

У больных с АВТ в крови  в 83% случаев определяется снижение активности ПФМ в плазме в среднем  до 55% (от 0 до 70%), что обусловлено блокадой их антифосфолипидными антителами. Вместе с тем, снижение активности ПФМ в плазме больных может быть связано не только с их инактивацией АВТ, но и вследствие количественного уменьшения в процессе формирования тромба и в первой фазе ДВС-синдрома [7].

 

Подтверждающие тесты направлены на исключение наличия в плазме больных  других ингибиторов свертывания  крови, не относящихся к АВТ и  не связанных с блокирующим действием  последних на прокоагулянтную активность плазменных фосфолипидных мембран. С этой целью определяют исправляется ли выявленное нарушение свертываемости крови добавлением к БТП больного нормальной БТП в отношении 1:1 или 0,4:1,0 и таким же добавлением к БТП больного взвеси из тщательно разрушенных тромбоцитов, содержащих избыток нормальных фосфолипидных мембран. Для этого может быть использован реагент "тромбоцитин" фирмы "Технология-Стандарт" (диагностикум "Люпус-тест"), либо приготовленная в собственной лаборатории эмульсия из тщательно отмытых и затем разрушенных повторным (не менее трех раз) замораживанием и размораживанием нормальных тромбоцитов. За рубежом (фирмы Stago, Organon-Teknika и др.) готовятся специальные "подтверждающие" диагностические наборы, в которые входит наряду с реагентами для выполнения АПТВ, чувствительного к АВТ, фосфолипидный компонент из разрушенных тромбоцитов, гексагональные фосфолипиды.

 

Следует особо подчеркнуть то давно  установленное обстоятельство, что  АВТ гетерогенны и отличаются друг от друга по механизму действия на свертывающую систему крови [17] и у разных больных с АФС нарушены то одни, то другие коагуляционные тесты. Вследствие этого выявление АВТ ни в коем случае не должно ограничиваться выполнением лишь одного или части перечисленных выше тестов. Полноценная диагностика должна базироваться на комплексном использовании всех перечисленных выше определений, в сочетании с иммунологическим исследованием титра негативно заряженных мембранных антифосфолипидных антител (АФА и антител к некоторым связанным с фосфолипидами гликопротеинам, см. ниже).

 

Методы иммунной диагностики 

 

Опыт нашей клиники, как и  многочисленные исследования других авторов, свидетельствует о том, что выявление  антифосфолипидных антител (АФА), принадлежащих  к различным классам иммуноглобулинов (с тромбогенностью чаще всего ассоциируются иммуноглобулины IgG и IgA), должно базироваться не только на иммуноферментном определении титра антикардиолипиновых антител [11,20], хотя эта методика наиболее отработана, стандартизирована и достаточно важна, но и с исследованием других АФА. Так, установлена высокая частота и патогенность при этой патологии антител к фосфатидилсерину и к связанным с этими фосфолипидами белка - бета2ГП-I и аннексину V [13, 20, 23-25]. Особенно же важно, что дополнительное определение не только антикардиолипиновых, но и других антител к негативно заряженным фосфолипидам, как свидетельствуют и наши исследования, существенно увеличивают в комплексе с определением АВТ число диагностируемых случаев АФС [11].

 

Следует особо подчеркнуть, что  высокий уровень антител к мембранным фосфолипидам отнюдь не является специфической особенностью только АФС, хотя и высоко характерен для последнего. Поэтому полноценная диагностика этого синдрома и связанной с ним тромбофилии, упорного невынашивания беременности и других клинических проявлений, может быть достигнута только путем развернутого исследования как всех эффектов волчаночных антикоагулянтов, так и важнейших антифосфолипидных антител и их белковых компонентов.

 

При АФС часто обнаруживаются также  в высоком титре антитела к  компонентам сосудистой стенки (коллагену, эндотелию) и ДНК, нарушается взаимодействие фосфолипидных мембран с важнейшим антикоагулянтом - протеином С, обнаруживаются иммунные сдвиги, обусловленные вирусными инфекциями. Выявление этих нарушений не имеет при данном синдроме диагностического значения, но проливает свет на некоторые стороны его патогенеза и на механизмы формирования тромбофилического статуса.

 

Таким образом, полноценная диагностика  АФС должна базироваться на комплексном  исследовании системы гемостаза с определением всех возможных эффектов АВТ и иммунологическом определении титра антител к отрицательно заряженным фосфолипидам (кардиолипину, фосфотидилсерину) и к связанным с фосфолипидными мембранами гликопротеинам. Определение лишь отдельных из указанных параметров и неполное выполнение тестов, выявляющих АВТ, не может считаться достаточным для постановки диагноза .

 

З.С.Баркаган, А.П.Момот, Л.П.Цывкина, А.Н.Мамаев, Е.В.Селиванов 

Алтайский государственный медицинский  университет, г.Барнаул 

 

Источник - Научное общество "Клиническая Гемостазиология", Журнал "Тромбоз, Гемостаз и Реология"

 

Литература

 

1. Баркаган З.С. // Проблемы гематол.  и перелив. крови. - 1996. - №3. - С.5-15.

 

2. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы  диагностики нарушений гемостаза.  М., Ньюдиамед, 1999. - 217с. 

 

3. Баркаган З.С., Сердюк Г.В. // Гематол.  и трансфузиол. - 1991. - №4. - C.3-5.

 

4. Баркаган З.С., Сердюк Г.В., Дорохов  А.Е. // Тезисы IV Всесоюзного съезда ревматологов. - Минск, 1991. - С.54.

 

5. Баркаган З.С., Цывкина Л.П., Цеймах  И.Я.// Способ диагностики антифосфолипидного  синдрома: Патент на изобретение  №2104550 от 10/2 1998. РФ.

 

6. Мамаев  А.H. Прокоагулянтная активность плазменных фосфолипидных мембран при тромбофилиях: Автореф. канд. дисс. -Барнаул, 1997. - 20 с.

 

7. Момот  А.П., Бишевский К.М., Мамаев А.Н., Бaркaгaн З.С. // В кн: Сборник научных трудов Российской конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии". - С-Петербург, 1995. - С.126-127.

 

8. Момот  А.П., Баркаган З.С., Мамаев А.Н., Бишевский  К.М. // Клиническая лабораторная  диагностика. - №8. - 1997. - С.20-22.

 

9. Насонов  Е.Л., Алекберова З.С., Калашникова  Л.А. и др. // Клин.мед. - 1988. - №2. - С.4.

 

10. Саенко  В.А., Ротт Г.М., Поверенный А.М. // Бюлл. экспер. биол. мед. - 1989.-№2. - С.217-219.

 

11. Селиванов  Е.В. Иммунные нарушения и особенности  лабораторной диагностики антифосфолипидного  синдрома: Автореф. канд. дисс. -Барнаул, 1998. - 33 с. 

 

12. Цывкина  Л.П. Клинико-диагностическое значение герпетотоксинов в распознавании основных видов патологии системы гемостаза: Автореф. докт. дисс. - Барнаул, 1997. - 35 с.

 

13. Amiral J., Larrivar J., Clureau D. et al. // Haemostasis, 1994. - Vol.24. - P.191-203.

 

14. Arnout J., Vanrusselt M., Huybrechts E. et al. // Br. J. Haematol. - 1994. - Vol.84. - P.94-99.

 

15. Barkagan Z.S., Momot A.P., Mamaev A.N. // In:14 th International Congress on Thrombosis. Montpellier. - 1996. - Abstr. 51. - P.342.

 

16. Barkagan Z.S., Mamaev A.N., Momot A.P., Ceimah I. // In: XIIIth Meeting of the International Society of Haematology. Istambul.- 1995. - P.945.

 

17. Brandt J.T., Barna L.K., Triplet D.A. // Thromb.Haemost. - 1995. -Vol.74. - №6. - P.1597-1603.

 

18. Brandt J.T., Triplet D.A., Alving B., Scharrer I. //Thromb.Haemost. - 1995. - Vol.74. - №4. - P.1185-1190.

 

19. Cohen J., Bakimer R., Blank M. et al. // Clin. Exp. Immunol., 1994.-Vol.97. - №2. - P.181-186.

 

20. Eschwedel V., Toti F., Grunebaschki L. et al. // Thromb. Haemost. - 1993. - Vol.69. - №6. - P.121.

 

Диагностика антифосфолипидного синдрома

 

2010-05-07 18:23

 

 

Антифосфолипидный синдром (АФС) - симптомокомплекс, характеризующийся венозными и/или  артериальными тромбозами, акушерской патологией, реже тромбоцитопенией, а также другими проявлениями, связанный с гиперпродукцией антифофолипидных антител.

 

Происходит образование аутоантител, взаимодействующих с мембранными  фосфолипидами и связанными с  ними фосфолипидзависимыми белками. Причины формирования аутоантител точно не установлены.

 

Аутоантитела блокируют белки  мембраны эндотелия (протеины С, S, аннексины, тромбомодулин), которые препятствуют тромбообразованию, подавляют активацию компонентов коагуляционного каскада, ингибируют продукцию антитромбина III и простациклина, оказывают непосредственное повреждающее действие на эндотелиальные клетки сосудов. Взаимодействие антител с фосфолипидами клеточных мембран приводит к конформационным и метаболическим изменениям в мембранах, нарушению функции клеток, стазу крови в капиллярах и венулах, тромбозу.

 

Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений непредсказуемы. У одних больных АФС проявляется  преимущественно венозными тромбозами, у других - инсультом, у третьих - акушерской патологией или тромбоцитопенией. Один из признаков АФС - ложноположительная реакция Вассермана (РВ), свидетельствующая о высоком уровне антител к кардиолипину.

 

Антифосфолипидные антитела (АФЛА) являются серологическим маркером и фактором риска развития тромботических осложнений при АФС.

Аутоантитела могут вырабатываться к различным отрицательно заряженным и нейтральным фосфолипидам мембран  тромбоцитов и эндотелия - кардиолипину (КЛ), фосфатидилинозитолу (ФИ), фосфатидилсерину (ФС), фосфатидиловой кислоте (ФК).

 

Выделяют следующие основные формы  АФС:

• первичный АФС: политромботический синдром, нарушения мозгового кровообращения, особенно у лиц молодого возраста;

привычное невынашивание беременности и внутриутробная гибель плода (упорно повторяющиеся выкидыши при отсутствии акушерско-гинекологической патологии);

аллергия к лекарственным препаратам (хинидин, гидролазин, фенотиазин, кокаин, прокаинамид);

• вторичный АФС: на фоне аутоиммунных заболеваний (СКВ, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, системная склеродермия, иммунный тиреоидит),

на фоне злокачественных новообразований (тимома, карциномы, гематологические опухоли);

на фоне инфекционных и инфекционно-иммунных заболеваний (болезнь Лайма, бронхиальная астма, ВИЧ-инфекция, стафилококковая, стрептококковая инфекция);

• «катастрофический» АФС (острая диссеминированная  коагулопатия/васкулопатия) с острым мультиорганным тромбозом;

• другие микроангиопатические синдромы (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура/гемолитикоуремический синдром);

HELLP-синдром (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, снижение содержания тромбоцитов),

ДВС-синдром;

гипопротромбинемический синдром;

• «серонегативный» АФС. В последние  годы обсуждается возможность существования, так называемого, АФЛА-негативного варианта

 

АФС, при котором имеются клинические  проявления патологии, но отсутствуют  классические серологические маркеры - волчаночные антитела и антитела к кардиолипину.

 

Наиболее часто в клинике  для диагностики АФС используют определение антител к кардиолипину и обнаружение волчаночного антикоагулянта.

Спектр клинических проявлений АФС чрезвычайно разнообразен, так  как потенциально могут поражаться сосуды любого калибра и локализации: от капилляров до крупных, включая аорту. В рамках АФС описана патология центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, нарушение функции почек, печени, эндокринных желез, желудочно-кишечного тракта. Синдром может проявляться одним или несколькими клиническими признаками и протекать как в легкой, так и в тяжелой форме, вплоть до развития катастрофической формы, которая характеризуется острой полиорганной недостаточностью с развитием респираторного дистресс-синдрома, поражением ЦНС, надпочечниковой недостаточностью и т.д.; и напоминает таковую при ДВС-синдроме. Наиболее характерным проявлением АФС является акушерская патология.

 

АФЛА найдены примерно у 20% больных  молодого возраста, перенесших инфаркт  миокарда, у 3-46% с ишемическими нарушениями  мозгового кровообращения, у 5-15% женщин с рецидивирующими спонтанными абортами. В целом АФЛА выявляются примерно у трети больных СКВ. В случае обнаружения АФЛА при СКВ риск развития тромбозов увеличивается до 60-70%, а при их отсутствии составляет 10-15%.

 

Дифференциальная диагностика  АФС проводится с широким кругом заболеваний, протекающих с сосудистыми нарушениями. При АФС наблюдается очень большое количество клинических проявлений, которые могут имитировать васкулиты, инфекционный эндокардит, опухоли сердца, рассеянный склероз, гепатит, нефрит и др.

 

Согласно международным предварительным  критериям АФС (Sapporo, 1999) обязательные методы лабораторной диагностики АФС включают определение антител к кардиолипину классов IgG и IgM с использованием ИФА и обнаружение волчаночного антикоагулянта (ВА).

 

 

 

 

Диагностические критерии АФС

 

Клинические 

Лабораторные

 

1. Сосудистые тромбозы

Один или более клинических  эпизодов артериального, венозного  тромбоза, или тромбоза сосудов малого диаметра, в любой ткани или  органе. Тромбоз должен быть подтвержден картиной ультразвукового доплеровского сканирования или данными гистологического исследования, за исключением поверхностных венозных тромбозов. При гистологическом исследовании тромбоз должен быть представлен значительными изменениями сосудистой стенки воспалительного характера

 

 

 

 

 

 

 

IgM, IgG антитела к кардиолипину (умеренный/высокий титр)

 

Привычное невынашивание беременности

 

а) Один или более необъяснимых случаев смерти морфологически нормального  плода на 10-й или позже неделе нормальной беременности, причем нормальная морфология плода должна быть документирована данными ультразвукового сканирования или непосредственным исследованием плода, или

b) Один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода к 34-й или ранее неделе беременности вследствие тяжелой преэклампсии или экслампсии, или тяжелой плацентарной недостаточности, или

с) Три или более необъяснимых последовательных аборта до 10 недельного срока беременности с патологическими  или анатомическими аномалиями у  матери, или гормональными нарушениями, причем хромосомные причины должны быть исключены у отца и матери 

 

 

 

 

Положительный тест

 

на наличие волчаночного антикоагулянта

 

 

 

 

 

 

 

Антитела к кардиолипину

В клинической практике иммуноферментное определение антител к кардиолипину является одним из наиболее ценных и стандартизированных тестов для диагностики АФС. Это антитела к фосфолипидам клеточных мембран, ведущий показатель наличия антифосфолипидного синдрома у больных