Антифосфолипидный синдром

Тромбоз центральной вены

Геморрагии и инфаркты

Надпочечниковая недостаточность 

Болезнь Аддисона

Если больной получает глюкокортикоиды, диагностика патологии надпочечников достаточно трудна

 

 

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ

 

Поражение кожи при АФС характеризуется  разнообразными клиническими проявлениями, такими как сетчатое ливедо, кожные язвы, псевдоваскулитные и васкулитные  поражения. Описано повышение уровня антифосфолипидных антител при болезни Дего – очень редкой системной васкулопатии, проявляющейся распространенными тромбозами кожи, ЦНС и ЖКТ.

Возможные клинические проявления антифосфолипидного синдрома со стороны  кожи

Сетчатое ливедо - это сосудистая сеточка в виде синеватых пятен на голенях, ступнях, бедрах, кистях, особенно хорошо выявляемая при охлаждении

Поверхностная сыпь в виде точечных геморрагий, напоминающих васкулит

Некроз кожи дистальных отделов  нижних конечностей 

Хронические язвы голеней

Кровоизлияния в подногтевое ложе ("симптом занозы")

Кожные узелки

Подошвенная и ладонная эритема

 

 

ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ

Возможные клинические проявления антифосфолипидного синдрома со стороны  костей

Асептический некроз

Транзиторный остеопороз в отсутствие приема глюкокортикоидов

 

 

ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗА 

Возможные клинические проявления антифосфолипидного синдрома со стороны  глаза

Тромбоз вен сетчатки

Тромбоз артерий и артериол сетчатки

Атрофия зрительного нерва 

Инфаркты сетчатки

Мелкие экссудаты, появляющиеся вследствие окклюзии артериол сетчатки

 

 

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

 

Типичным гематологическим признаком  АФС является тромбоцитопения. Обычно количество тромбоцитов снижается  умеренно (70 000 – 100 000/мм3) и не требует  специального лечения. Развитие геморрагических осложнений наблюдается редко и, как правило, связано с сопутствующим дефектом специфических факторов свертывания крови, патологией почек или передозировкой антикоагулянтов. Нередко наблюдается Кумбс-положительная гемолитическая анемия, реже встречается синдром Эванса (сочетание тромбоцитопении и гемолитической анемии).

 

АКУШЕРСКАЯ ПАТОЛОГИЯ 

 

Одним из наиболее характерных признаков  АФС является

 

Реферат по акушерству

 

На тему: Антифосфолипидный синдром

 

Содержание

 

 

1. Эпидемиология

 

2. Этиология и патогенез

3. Классификация антифосфолипидного  синдрома

 

4. Клинические проявления

 

5. Дифференциальная диагностика

 

6. Профилактика, лечение

 

7. Литература

 

Антифосфолипидный синдром (АФЛС) - это  симптомокомплекс, включающий в себя венозные и артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии, тромбоцитопению, разнообразные неврологические, сердечно-сосудистые, кожные, гематологические и другие нарушения, серологическим маркером которого являются антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипину (аКЛ), волчаночный антикоагулянт (ВА), ?2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антитела (??2ГП1-кофакторзависимые аФЛ).

 

1. Эпидемиология

 

 

Распространенность АФС в популяции  неизвестна. АКЛ обнаруживаются в  сыворотке у 2 - 4% (в высоком титре - менее чем у 0,2% пациентов), чаще пожилого, чем молодого возраста.

 

АФЛА иногда обнаруживаются у больных  воспалительными, аутоиммунными и  инфекционными заболеваниями (ВИЧ-инфекция, гепатит С и др.), у пациентов  со злокачественными новообразованиями, на фоне приема лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства и др.).

 

Заболевание чаще развивается в  молодом возрасте, чем в пожилом, описано у детей и даже у  новорожденных. В общей популяции  АФС чаще выявляется у женщин.

 

Однако среди больных первичным АФС отмечается увеличение доли мужчин. Клинические проявления АФС развиваются у 30% больных с ВА и у 30 - 50% больных, имеющих умеренный или высокий уровень IgG и АКЛ. АФЛА обнаружены у 21% больных молодого возраста, перенесших ИМ, и у 18 - 46% перенесших инсульт, у 12 - 15% женщин с рецидивирующими спонтанными абортами, примерно у трети больных СКВ. В случае обнаружения АФЛА при СКВ риск развития тромбозов увеличивается до 60 - 70%, а при их отсутствии - снижается до 10 - 15%.

 

2. Этиология и патогенез

 

 

Причины АФС неизвестны. Повышение  уровня (как правило, транзиторное) АФЛА наблюдается на фоне широкого спектра бактериальных и вирусных инфекций, но тромботические осложнения у больных с инфекциями развиваются  редко. Это определяется различиями в иммунологических свойствах АФЛА у больных АФС и инфекционными заболеваниями. Тем не менее, предполагают, что развитие тромботических осложнений в рамках АФС может быть связано с латентной инфекцией. Отмечено повышение частоты обнаружения АФЛА в семьях больных АФС, описаны случаи АФС (чаще первичного) у членов одной семьи и определенная связь между гиперпродукцией АФЛА и носительством некоторых антигенов главного комплекса гистосовместимости, а также генетическими дефектами комплемента.

 

АФЛА - гетерогенная популяция антител, реагирующих с широким спектром фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков. Взаимодействие АФЛА с фосфолипидами представляет собой сложный феномен, в реализации которого важную роль играют так называемые кофакторы. Установлено, что АКЛ связываются с кардиолипином в присутствии “АКЛ кофактора”, который был идентифицирован как b2-гликопротеин I (b2-ГПI). b2-ГПI - гликопротеин с мол. массой 50 кД, присутствующий в нормальной плазме в концентрации примерно 200 мкг/мл и циркулирующий в ассоциации с липопротеинами (он также обозначается как аполипопротеин Н). Он обладает естественной антикоагулянтной активностью. Антитела, присутствующие в сыворотке больных АФС, на самом деле распознают антигенные детерминанты не анионных фосфолипидов (кардиолипин), а конформационные эпитопы (“неоантиген”), формирующиеся в процессе взаимодействия b2-ГПI с фосфолипидами. Напротив, в сыворотке больных инфекционными заболеваниями присутствуют главным образом антитела, реагирующие с фосфолипидами в отсутствие b2-ГПI. АФЛА обладают способностью перекрестно реагировать с компонентами сосудистого эндотелия, включая фосфатидилсерин (анионный фосфолипид) и другие отрицательно заряженные молекулы (сосудистый гепарансульфат протеогликана, хондроэтинсульфатный компонент тромбомодулина). АФЛА подавляют синтез простациклина клетками сосудистого эндотелия, стимулируют синтез фактора Виллебранда, индуцируют активность тканевого фактора эндотелиальными клетками (ЭК), стимулируют прокоагулянтную активность, ингибируют гепаринзависимую активацию антитромбина III и гепаринопосредованное образование антитромбин III-тромбинового комплекса, усиливают синтез фактора активации тромбоцитов ЭК. Предполагается, что особенно важную роль в процессе взаимодействия АФЛА и ЭК играет b2-ГПI. b2-ГПI-зависимое связывание АФЛА и ЭК приводит к активации эндотелия (гиперэкспрессии клеточных молекул адгезии, увеличению прилипания моноцитов к поверхности эндотелия), индуцирует апоптоз ЭК, что в свою очередь увеличивает прокоагулянтную активность эндотелия. Мишенью для АФЛА могут являться отдельные белки, регулирующие коагуляционный каскад, такие как белок С, белок S и тромбомодулин, экспрессирующиеся на мембране ЭК.

3. Классификация антифосфолипидного  синдрома

1. Клинические варианты:

1.1. первичный АФЛС

1.2. вторичный АФЛС при

1.2.1. ревматических и аутоиммунных  заболеваниях

1.2.2. злокачественных новообразованиях

1.2.3. применении лекарственных препаратов

1.2.4. инфекционных заболеваниях

1.2.5. наличии иных причин

1.3. другие варианты

1.3.1. "катастрофический" АФЛС

1.3.2. ряд микроангиопатических синдромов  (тромботическая тромбоцитопеническая  пурпура, гемолитико-уремический  синдром, HELLP-синдром)

1.3.3. синдром гипотромбинемии

1.3.4. диссеминированная внутрисосудистая  коагуляция

1.3.5. АФЛС в сочетании с васкулитом

2. Серологические варианты:

2.1. серопозитивный АФЛС с аКЛ  и/или ВА

2.2. серонегативный

2.2.1. с IgM аФЛ, реагирующими с фосфатидилхолином

2.2.2. с АФЛС, реагирующими с фосфатидилэтаноламином

2.2.3. с антителами, реагирующими  с -кофакторзависимые аФЛ

Моменты, на которых важно остановиться при сборе анамнеза у больного с подозрением на АФЛС.

Наследственность:

- наличие у родственников ревматических  заболеваний

- наличие у родственников рецидивирующих  инсультов (особенно в возрасте  до 50 лет)

- наличие у родственников рецидивирующих  инфарктов (особенно в возрасте  до 50 лет)

- наличие у родственников рецидивирующего  тромбофлебита

- наличие у родственников в  анамнезе спонтанных абортов,  эклампсии, преэклампсии.

существует наследственная предрасположенность для развития АФЛС Инфекции:

- в случае, если больному ранее  определялись антитела к кардиолипину: связь выявления аКЛ с обострением  хронической инфекции, с развитием  острой инфекции.

появление аФЛ при инфекциях  часто не сопровождается развитием тромбозов

Прием лекарственных препаратов:

- гормональные контрацептивы

- новокаинамид

- хинидин

- гидралазин (входит в состав  апрессина)

- психотропные препараты.

прием некоторых препаратов может  вызвать волчаночноподобные синдром (дифференциальная диагностика с СКВ) или способствовать повышенной выработке аФЛ

Наличие онкологии. при онкологии  может быть выявлено повышенное образование  аФЛ Показания к определению  антител к фосфолипидам (аФЛ).

1. все больные с СКВ

2. вероятный тромбоз до 40 лет

3. необычная локализация тромбоза (например, мезентериальные вены)

4. необъясненный неонатальный тромбоз

5. идиопатическая тромбоцитопения  (исключить болезнь Мошковича)

6. артериальный тромбоз до 40 лет

7. кожный некроз на фоне приема  непрямых антикоагулянтов

8. необъяснимое удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)

9. рецидивирующие спонтанные аборты (2 и больше)

10. ранний острый инфаркт миокарда (ОИМ)

11. наличие родственников с тромботическими  нарушениями

 

4. Клинические проявления

 

 

Поскольку в основе сосудистой патологии  при АФС лежит невоспалительная тромботическая васкулопатия, затрагивающая  сосуды любого калибра и локализации, от капилляров до крупных сосудов, включая  аорту, спектр клинических проявлений чрезвычайно разнообразен. В рамках АФС описаны патология ЦНС, сердечно-сосудистой системы, нарушение функции почек, печени, эндокринных органов, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). С тромбозом сосудов плаценты склонны связывать развитие некоторых форм акушерской патологии.

 

Характерной особенностью АФС является частое рецидивирование тромбозов. Примечательно, что если первым проявлением АФС был артериальный тромбоз, то в последующем у большинства больных наблюдались артериальные тромбозы, а у больных первым венозным тромбозом рецидивируют венозные.

 

Венозный тромбоз является самым  частым проявлением АФС. Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, но нередко в печеночных, портальных венах, поверхностных и  других венах. Характерны повторные  эмболии из глубоких вен нижних конечностей в легкие, иногда приводящие к легочной гипертензии. АФС (чаще первичный, чем вторичный) - вторая по частоте причина синдрома Бадда - Киари.

 

Тромбоз центральной вены надпочечников  может приводить к надпочечниковой  недостаточности. Тромбоз внутримозговых артерий, приводящий к инсульту и транзиторным ишемическим атакам, - наиболее частая локализация артериального тромбоза при АФС. Рецидивирующие ишемические микроинсульты иногда протекают без ярких неврологических нарушений и могут манифестировать судорожным синдромом, мультиинфарктной деменцией (напоминающей болезнь Альцгеймера), психическими нарушениями. Вариантом АФС является синдром Снеддона. Это понятие включает рецидивирующие тромбозы мозговых сосудов, сетчатое ливедо, а также артериальную гипертензию (АГ). Описаны другие неврологические нарушения, в том числе мигренозные головные боли, эпилептиформные приступы, хорея, поперечный миелит, которые, однако, не всегда можно связать с сосудистым тромбозом. Иногда неврологические нарушения при АФС напоминают таковые при рассеянном склерозе.

Тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

1. Механизм развития:

а) отрыв тромбов при тромбозе и тромбофлебите вен нижних конечностей,

б) источником тромбоэмболии м.б. правые отделы сердца

2. Жалобы (в анамнезе или на момент осмотра):

на фоне тромбофлебитов

а) кратковременные приступы удушья, необъяснимой одышки,

б) боли в грудной клетке, иногда очень интенсивные,

в) кашель,

г) кровохарканье,

д) повышение температуры,

е) м. б. кратковременная потеря сознания

3. Объективно (в анамнезе или на момент осмотра):

а) учащение дыхания,

б) наличие плеврального выпота,

в) при аускультации:

- крепитация,

- шум трения плевры,

- тахикардия,

- акцент 2 тона над легочной артерией,

- иногда раздвоение 2 тона над  легочной артерией,

- реже правожелудочковый ритм  галопа

4.Инструментальные методы диагностики:  на ЭКГ

а) глубокие зубцы SI и QIII,

б) блокада правой ножки предсердно-желудочкового  пучка,

в) увеличение зубца RII-III,

г) возможна частая экстрасистолия,

д) изменение зубца ТII-III, V1-3,

е) у многих больных изменения  на ЭКГ могут отсутствовать или  выявляться в динамике рентгенологически:

а) инфильтрат в легких,

б) при инфаркте легкого - плевральный  выпот.

при пульмоангиографии: внезапный  обрыв сосуда в месте его тромбоэмболической закупорки

5. Лабораторные методы диагностики:

а) артериальная гипоксемия,

б) гипокапния,

в) респираторный алкалоз,

г) м.б. повышение в крови продуктов  деградации фибрина.

6. Дифференциальная диагностика:

а) бронхиальная астма

б) хронический бронхит

в) ОРВИ,

г) инфаркт миокарда

 

Одним из частых кардиологических признаков  АФС является поражение клапанов сердца, которое варьирует от минимальных  нарушений, выявляемых только при эхокардиографическом исследовании (небольшая регургитация, утолщение створок клапанов), до тяжелых пороков сердца (стеноз или недостаточность митрального, реже аортального или трикуспидального клапанов). У некоторых больных быстро развивается очень тяжелое поражение клапанов с вегетацией, обусловленной тромботическими наслоениями, неотличимыми от инфекционного эндокардита. Вегетации на клапанах, особенно если они сочетаются с геморрагиями в подногтевое ложе и пальцами в виде “барабанных палочек”, затрудняют дифференциальную диагностику с инфекционным эндокардитом.

 

Описано развитие сердечных тромбов, имитирующих миксому сердца. Тромбоз коронарных артерий является одной из возможных локализаций артериального тромбоза, связанного с синтезом АФЛА.

 

Другой формой коронарной патологии  при АФС является острый или хронический  рецидивирующий тромбоз мелких внутримиокардиальных коронарных сосудов, развивающийся в отсутствие признаков воспалительного или атеросклеротического поражения основных ветвей коронарных артерий. Полагают, что этот процесс может вести к патологии миокарда, напоминающей кардиомиопатию с признаками регионарного или общего нарушения сократимости миокарда и гипертрофией левого желудочка.