Асептика и антисептика в хирургии

Стерилизация ультрафиолетовыми лучами. Доказано, что эффект обусловлен воздействием коротковолновых ультрафиолетовых лучей. Максимум бактерицидного действия приходится на область 2540-2570 гр. А. Бактерицидными свойствами обладают только те лучи, которые адсорбируются протоплазмой микроклетки. Ультрафиолетовые лучи в пределах 2000-4000 гр. А находят применение для обеззараживания воздуха с целью предупреждения внутрибольничной инфекции. Глубина проникновения ультрафиолетовых лучей невелика. Тонкий слой стекла достаточен для того, чтобы не пропустить их. Действие лучей ограничивается поверхностью облучаемого предмета. Любая защитная оболочка вокруг бактериальной клетки препятствует достижению антимикробного действия.

В связи с этим, если подвергают обработке плотные или светонепроницаемые материалы, то эффективно обеззараживаются лишь их поверхности и только в том случае если микроорганизмы не защищены кровью или другими органическими веществами, а сами поверхности гладкие. Существует несколько методов применения ультрафиолетового излучения для дезинфекции воздуха и помещений:

• непрямое излучение (экранированные бактерицидные лампы);
• прямое излучение (открытые бактерицидные лампы);
• обеззараживание воздуха, проходящего через вентиляционные трубы;
• ультрафиолетовые завесы;
• рециркуляционные установки.

Количество и мощность бактерицидных ламп должно быть: одна лампа ВУВ-15 на 6-15 м3 воздуха с таким расчетом, чтобы при прямом облучении на 1 мг площади приходилось не менее 1 Вт электрической энергии. Высота подвески 2-2,5 м; непосредственно прямое облучение производится в верхней части помещения. Эффективность метода 25-55% снижения числа микробов в воздухе, а после 2-3 часового облучения на 50-80%.

Стерилизация инфракрасными лучами. Стерилизация производится в специальных аппаратах (инфракрасные и конвейерные печи с глубоким вакуумом). Это скоростная стерилизация, предназначенная для инструментов. Инфракрасная печь это двухсторонняя автоматизированная камера, снабженная 8-ью инфракрасными нагревателями и вакуумным насосом. Сначала в камере создается разряжение 1-2 мм рт. ст., а затем производят нагревание до 280°С в течение 7 минут. По окончании стерилизации вместо воздуха в камеру впускают азот. Это создает условие быстрого охлаждения и предотвращает окисление инструментов. Конвейерная печь, работающая при 180°С, нагревается инфракрасным излучением или газом с вынужденной конвенцией. Изделия пропускаются на подвижной ленте, со скоростью установленной на 7,5 минутную экспозицию.

Химическая стерилизация. Наиболее широко используется окись этилена. Бактерицидное действие происходит за счет алкилирования протеи нов бактерий. Окись этилена растворима в воде, спирте, эфире. Применяются автоматические газовые стерилизаторы МСВ-532 с полезным объемом 2 - 3 л. При концентрации окиси этилена 555 мг/л стерильность тест-объектов достигается через 2-4 часа. При этом через 1 час погибают стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка. В связи с тем, что окись этилена взрывоопасна ее чаще всего используют в смеси с инертными газами (10% окиси этилена и 90% углекислоты). Эта смесь в литературе обозначается как картокс или карбоксид. Активность окиси этилена возрастает при повышении температуры (в 2,74 раза на каждые 10°С повышения температуры). Обычный температурный режим 45-65°С с часовой экспозицией и концентрацией препарата 1000 мг/л. С помощью газовой стерилизации следует обрабатывать лишь те объекты, которые не выдерживают стерилизацию в автоклаве и сухожаровой камере. Все предметы, которые подверглись воздействию окиси этилена должны проветриваться в течение 24-72 часов. Находит применение стерилизация надук-сусной кислотой (дезоксон-1). Последняя, к сожалению, нестабильна и разрушается при высокой температуре. Используется в 40% растворе. Стерилизуют в на-дуксусной кислоте катетеры, трубки из пластмассы, искусственные протезы сосудов, клапаны сердца, шовный материал. Изделия из металла подвергаются коррозии, можно только из нержавеющей стали. После стерилизации промывают изотоническим раствором поваренной соли до прекращения голубого окрашивания. Разбавленный раствор состоит из 2 г надуксусной кислоты на 100 мл растворителя. Хранится на холоде свыше 30 дней. Указанный раствор можно использовать только один раз. Можно также использовать для стерилизации 6% перекись водорода для резиновых и пластмассовых изделий.

Предстерилизационная подготовка и стерилизация перевязочного материала и операционного белья.

К перевязочному материалу относятся марлевые шарики, салфетки, тампоны, турунды, бинты. Применяют их во время операции и перевязки с целью осушения раны, остановки кровотечения, для дренирования или тампонады раны. Перевязочный материал готовят из марли и ваты, реже - из вискозы и лигнина. Он должен обладать следующими свойствами: U - быть биологически и химически интактным, не оказывать отрицательного влияния на процессы заживления; обладать хорошей гигроскопичностью; быть минимально сыпучим, так как отделившиеся нити могут остаться в ране как инородные тела; быть мягким, эластичным, не травмировать ткани; легко стерилизоваться и не терять при этом своих свойств; быть дешевым в производстве (с учетом большого расхода материала).

Норма расхода за год на 1 хирургическую койку - 200 м марли и 225 штук бинтов.

Перевязочный материал готовят из марли, предварительно разрезанной на кусочки. Марлю складывают так, чтобы края были подвернуты внутрь и не было свободного края, из которого могут осыпаться волокна ткани. Материал заготавливают впрок, пополняя его запасы по мере расходования. Для удобства подсчета расходуемого во время операции материала его укладывают перед стерилизацией определенным образом: шарики - в марлевые мешочки по 50-100 штук, салфетки связывают по 10 штук.

К операционному белью относятся халаты хирургические, простыни, полотенца, маски, шапочки, бахилы. Материалом для их изготовления служат хлопчатобумажные ткани - бязь, полотно. Операционное белье многоразового пользования должно иметь специальную метку и сдаваться в стирку отдельно от другого белья в специальных мешках. У халатов не должно быть карманов, поясов, простыни должны быть подшиты. Халаты, простыни, пеленки, полотенца для стерилизации складывают в виде рулонов, чтобы их легко можно было развернуть при использовании.

Марля - хлопчатобумажная ткань, которая после особой обработки делается мягкой, белой, обезжиренной и гигроскопической. Нити этой ткани не прилегают друг к другу, а расположены в виде мелкой сетки. Из марли делают бинты различной ширины, салфетки, тампоны и т. п. Складывая салфетки, шарики, тампоны и др., необходимо завертывать края полотнища марли внутрь, чтобы обрывки нитей не попадали в рану и не мешали ее заживлению. Бинты различной ширины (от 2 до 20 см) и длины (от 2 до 7 м) применяют для закрепления повязки на ране, для гипсовых повязок, укрепления шин и др.

Тампоны - длинные полосы марли с завернутыми внутрь краями применяются для остановки кровотечения, дренирования гнойных полостей, отсасывания экссудата (гноя) и др.

Салфетки разного размера необходимы для осушения раны во время операции, наложения повязок и др. Марлевые шарики обычно служат для осушения раны во время операций. При полостных вмешательствах ими пользуются только до вскрытия полости во избежание случайного оставления их в ране.

Вату, как белую (гигроскопическую), так и серую (негигроскопическую), изготовляют из хлопка. Находит применение вата из синтетических волокон. Большим преимуществом белой ваты является ее гигроскопичность, которая обеспечивает постоянный ток жидкости из раны в повязку. Гигроскопичность марли и ваты лежит в основе физической асептики.

Весь перевязочный материал должен быть подвергнут стерилизации.

Наиболее удобны для стерилизации и хранения стерильного материала металлические барабаны, или биксы Шиммельбуша, которые представляют собой металлические коробки различной величины и формы с крышкой и отверстиями по бокам. Эти отверстия открывают (для стерилизации), передвигая вокруг бикса металлический ободок. Операционное белье (халаты, простыни, полотенца, маски, шапочки, нарукавники и др.) стерилизуют также, как и перевязочный материал, в отдельных биксах или в мешках.

При универсальной укладке в бикс помещают материал, предназначенный для одной небольшой типичной операции (аппендэктомия, грыжесечение, флебэктомия и др.). При целенаправленной укладке в бикс закладывают необходимый набор перевязочного материала и операционного белья, предназначенного для конкретной операции (трепанации черепа, резекции желудка и др.). При видовой укладке в бикс укладывают определенный вид перевязочного материала или белья (бикс с халатами, бикс с салфетками, бикс с шариками и т.д.).

Вначале проверяют исправность бикса, затем перевязочный материал укладывается в биксы рядами по вертикали таким образом, чтобы в одном вертикальном ряду находился одинаковый материал и чтобы каждую пачку или пакет можно было извлечь отдельно. Салфетки, тампоны укладываются пачками по 5-10 штук, перевязываются полосками бинта. Шарики складываются в мешочки (узелки). Материал укладывают неплотно, чтобы обеспечить доступ пара внутрь. В центральную часть бикса помещают пробирку с серой или другими индикаторами для контроля стерильности, края простыни заворачивают, бикс закрывают крышкой и защелкивают на замок.

Различают ряд укладок для стерилизации:

1. Универсальная - в бикс или матерчатый комплект закладывают разный 
   материал: шарики, салфетки, вату, халаты, тампоны и т. п. В этих случаях 
   бикс делят на секторы, в каждом из которых находится тот или иной материал. Такая укладка применяется в хирургических отделениях с небольшим объемом работы.
2. Специализированная - в каждый из биксов укладывают один вид мате 
   риала (халаты, салфетки и т. п.)- Применяется в хирургических отделениях с большим объемом работы.
3. Целенаправленная - в бикс укладывается материал, который может по 
   требоваться для определенного оперативного вмешательства.

Стерилизуют перевязочный материал в стерилизаторе под воздействием высокой температуры. Существует два вида аппаратов для стерилизации: в первом применяется текучий пар температуры 100°С; во втором используется пар температуры более 130°С под повышенным давлением.

Стерилизация текучим паром. Аппарат для стерилизации текучим паром состоит из двух металлических цилиндров разного размера, вставленных один в другой так, что бы между ними оставалось пространство. В верхнем крае внутреннего цилиндра сделаны отверстия. Аппарат плотно завинчивают крышкой, через которую внутрь вставлен термометр. Аппарат снабжен трубкой с воронкой, через которую заливают воду. Стеклянная часть трубки (водомерное стекло) служит для определения уровня жидкости в аппарате. В нижний отдел внутреннего цилиндра введена трубка с краном - это выпускной кран, через который выходит пар.

Работа аппарата. Через воронку и водомерное стекло между цилиндрами наливают воду. Внутрь аппарата кладут перевязочный материал в биксах и завинчивают крышку. Выпускной кран открывают и тем или иным источником тепла (электричество, газ и др.) доводят воду до кипения. Образующийся пар поднимается между цилиндрами, попадает через отверстия в биксы и выходит через этот кран. Температура текучего пара 100°С.

Стерилизация текучим паром ненадежна, так как самая высокая температура в аппарате (100°С) не убивает спороносных бактерий (столбняк, сибирская язва и др.). Для этого необходима температура не менее 120°С. В настоящее время к стерилизации текучим паром прибегают только при отсутствии аппарата, действующего под давлением.

Стерилизация в стерилизаторе под давлением. Принцип устройства стерилизатора, работающего под давлением, тот же, что и аппарата, стерилизующего текучим паром. Этот аппарат должен быть прочным и его следует оборудовать манометром, который указывает давление пара внутри аппарата, и предохранительным клапаном, устанавливаемым на нужное деление. Если давление внутри стерилизатора превышает установленную величину, клапан открывается, и излишек пара выходит, давление уменьшается. Между крышкой стерилизатора и корпусом находится резиновая прокладка, обеспечивающая герметичность при завинчивании крышки винтами.

Стерилизация материала для швов.

К материалам, имплантируемым в организм человека, относятся шовный материал, металлоконструкции, металлические скрепки, скобки, а также протезы сосудов, суставов, полотно из лавсана, капрона и других материалов, ткани человека и животных (сосуды, кости, твердая мозговая оболочка, кожа), органы (почка, печень, поджелудочная железа и др.), дренажи, катетеры, шунты сосудистые спирали и др.

Все имплантаты должны быть стерильными. Стерилизация их проводится различными способами (в зависимости от вида материала), но с соблюдением следующих условий: гамма-излучение, автоклавирование, химическая, газовая стерилизация, кипячение.

Многие протезы выпускаются в специальных упаковках, стерилизованные в заводских условиях гамма-излучением.

Наибольшее значение в возникновении имплантационной инфекции имеет шовный материал. Существует более 40 его видов. Для соединения тканей во время операции используют нити различного происхождения, металлические скрепки, скобки, проволоку.

Шовный материал должен удовлетворять следующим основным требованиям:

1. иметь гладкую, ровную поверхность и не вызывать при проколе дополнительного повреждения тканей;
2. обладать хорошими манипуляционными свойствами - хорошо скользить в тканях; быть эластичным (достаточная растяжимость предупреждает сдавление и некроз тканей при их нарастающем отеке);
3. быть прочным в узле; не обладать гигроскопическими свойствами и не разбухать;
4. быть биологически совместимым с живыми тканями и не оказывать аллергического воздействия на организм;
5. разрушение нитей должно совпадать со сроками заживления раны.