Асептика и антисептика в хирургии

Нагноение ран происходит значительно реже при использовании шовных материалов, обладающих антимикробной активностью за счет введенных в их структуру противомикробных препаратов (летилан-лавсановые, фторлоновые, ацетатные и другие нити, содержащие нитрофурановые препараты, антибиотики, и т.д.). Синтетические нити, содержащие антисептические средства, обладают всеми достоинствами шовных материалов и в то же время оказывают антибактериальное действие.

Применяется в настоящее время как рассасывающийся, так и не рассасывающийся шовный материал. Из рассасывающихся нитей наиболее часто используют кетгут, который изготавливается из серозного и мышечных слоев кишечника овец. Кетгут рассасывается в тканях в течение 2-х недель. Для удлинения срока рассасывания используют его хромирование или серебрение, которые удлиняют рассасывание до 4-х недель. Из искусственных рассасывающихся нитей используют синтетические нити из полимеров гликолевой кислоты (дексон) или полиприлена,а также викрила, окцилона и др. Они имеют преимущества перед кетгутом. Более эффективно стерилизуются и более длительно не рассасываются. Их целесообразно использовать при работе в инфицированной ране. Не рассасывающийся шовный материал по строению может быть монофиламентным (монолит), крученым, плетеным. Чтобы исключить фитильный эффект (опасность проникновения инфекции в толщу нити) целесообразно использовать монофиламентные синтетические нити. Они нерастворимы. Их изготавливают из полиамида (нейлон, капрон, перлон, деде-рон, супрамид) или из полиэстэра (дакрон, мирсилен, тефлон). Они превосходят естественные (шелк) по прочности и отсутствию выраженной реакции ткани на их присутствие. Физиологичным для соединения тканей является фибриновый клей. Он состоит из высокого концентрированного фибриногена, фактора свертывания крови XIII, который связывается тромбином и кальцием, образуя фибриновый полимеризат на месте нанесения его. Используется для чистых кишечных анастомозов, сосудистых анастомозов, повреждении печени и почек.

1. Атравматичный шовный материал выпускают и стерилизуют в специальной упаковке, обычный материал - в ампулах.
2. Атравматичные нити в упаковке и ампу-лированные мотки шелка, кетгута, капрона и т.д. хранят при комнатной температуре и используют по мере необходимости.
3. Металлический шовный материал (проволока, скобки) металлоконструкции для остеосинтеза стерилизуют в автоклаве или кипячением; льняные, хлопчатобумажные нити, нити из лавсана, капрона - в автоклаве.
4. Синтетические нити можно стерилизовать кипячением в течение 30 мин.
5. Термическая обработка кетгута не применяется, в заводских условиях его стерилизуют гамма-лучами; в основном именно такие нити используются в хирургии.
6. Стерилизация шелка, капрона, лавсана, льна, хлопка по способу Кохера

Это вынужденный метод и он предусматривает предварительную механическую очистку шовного материала горячей водой с мылом.

Метод Кохера:

I этап - мытье в мыльной воде 10 минут, прополаскивание и затем высушивание стерильным полотенцем;

II этап - сестра одевается, как для операции, подготавливает шелк мотками или накручивает на предметные стекла или катушки, опускает на одни сутки в эфир для обезжиривания и растворения жировосковых капсул некоторых бактерий;

III этап - перекладывание шелка из эфира в 96% этиловый спирт на одни 
сутки для обезвоживания;

IV этап - кипячение в течение 10 минут в растворе сулемы 1:1000 в эмалированной посуде;

V этап - взятие на бакконтроль;

VI этап - шелк переносится в стеклянную сухую банку с притертой пробкой и заливается 96% этиловым спиртом.

Годным к употреблению считается только после отрицательного бакпосева. Перед употреблением повторно кипятят 2 мин в растворе дихлорида ртути 1:1000.

Шелк хранят в спирте, который меняют каждые 10 дней, и каждые 10 дней повторно берут посев на стерильность. При таком приготовлении и хранении шелка роста микробов не наблюдается.

Шелк можно стерилизовать и в паровом стерилизаторе. Несмотря на надежность стерилизации, при такой обработке прочность шелка уменьшается. Применяется также стерильный шелк, хранящийся в ампулах, который приготовляют в заводских условиях.

В качестве шовного материала с успехом используют бумажные и льняные нити, которые обрабатывают так же, как и шелк, но чаще стерилизуют в стерилизаторе вместе с перевязочным материалом, так как прочность их при этом изменяется мало.

Лавсан. Это - шовный материал в виде плетеных нитей различных номеров. Лавсан - синтетическое, биологически инертное волокно отечественного производства. Стерилизуют в паровом стерилизаторе, как операционное белье, или кипячением, как инструменты. В связи с упругостью нити безопаснее, если их завязывать тремя узлами.

Лавсановые нити отличаются особой прочностью, простотой стерилизации, ткани организма реагируют на них слабо. Поэтому лавсан широко применяется в хирургии.

Капрон. В настоящее время для швов широко используется капроновая нить, которую стерилизуют путем кипячения в течение 20 мин.

Стерилизация синтетических нитей

I этап - кипячение в дистиллированной воде 20 минут.

II этап - бакпосев.

III этап - погружение в 90% этиловый спирт, где они сохраняются.

Для более эффективной и надежной стерилизации можно применять кипячение их в течение 10-15 мин в растворе С-4 (первомур). Более надежным способом стерилизации является автоклавирование при режиме 2 атм. - 20 минут. В заводских условиях применяют стерилизацию ионизирующим излучени-

ем (доза 2-2,5 Мрад) в течение 4-х часов. В газовых стерилизаторах окисью этилена в течение 16-18 часов при концентрации газа 555 мг/л.

Кетгут. Выпускается кетгут небольшими мотками различных номеров (в зависимости от толщины нити). Он применяется при погружных швах. Ввиду сильной загрязненности различными бактериями, кетгут перед выпуском тщательно стерилизуют на специальных кетгутовых заводах.

Способы стерилизации кетгута

1. Сухой способ стерилизации нитей кетгута в парах йода (по Ситковскому).

Кетгут опускают в эфир на 12-24 ч. Стандартную нить кетгута разрезают  на 3 части и тщательно протирают марлевым тампоном, смоченным в растворе дихлорида ртути 1:1000. Нити, обработанные сулемой, опускают в 2% водный раствор йодида калия: это делает кетгут восприимчивым к парам йода. Экспозиция в этом растворе определяется толщиной нити (все нулевые номера - на 30 сек, а остальные - на время в минутах).

Изготовление и стерилизация кетгута. Процесс изготовления кетгута сложен и отличается рядом особенностей, о которых должен знать каждый хирург. Учитывая сильную загрязненность сырья различными бактериями, при его производстве большое внимание уделяют уменьшению инфицированности. Однако это не гарантирует от бактериальной загрязненности готового кетгута даже спороносными бактериями (столбняк, сибирская язва и др.).

Кетгут сматывают в колечки, нанизывают на длинные нити и в 2 ряда подвешивают в стерильную стеклянную банку с притертой крышкой на рас 
стоянии 60-70 мм от дна банки. На дно банки предварительно насыпают 
кристаллический йод: в банку вместимостью 3 л - 40 г йода, вместимостью 5 л - 60 г йода. Пробку банки заливают парафином (поверх стерильной марлевой салфетки). Раз в сутки банку встряхивают для обеспечения свободного доступа паров йода в промежутки между кетгутом.

2. Способ стерилизации нитей кетгута в спиртовом люголевском растворе (по Губареву).

Сухие нити кетгута не длиннее 1м свертывают в колечки и заливают эфиром на 12-24ч. Эфир сливают, и кетгут заливают на 8-10 сут. спиртовым люголевским раствором (этилового спирта 96% 1000 г, йодида калия 10 г, чистого йода 10 г).На 1б-20-е сутки от начала стерилизации кетгут подвергают бактериологической проверке и при благоприятных результатах разрешают им пользоваться.Хранят кетгут в люголевском растворе, меняя последний каждые 7-10 сут.

3. Способ стерилизации нитей кетгута в водном люголевском растворе 
   (по Клаудиусу).

Сухие нити кетгута не длиннее 1м свертывают в колечки и заливают эфи 
ром на 12-24ч.Эфир сливают и кетгут заливают на 8-10 сут водным люголевским раствором (дистиллированной воды 1000 мл, йодида калия 20 г, чистого йода 10 г).Через 8-10 сут. водный люголевский раствор заменяют свежим и снова оставляют в нем кетгут на 8-10 сут.Через 16-20 сут от начала стерилизации водный люголевский раствор сливают, и кетгут заливают 96% спиртом. Через 4-7 суток берут посев на стерильность.Хранят кетгут в 96% этиловом спирте, который меняют каждые 7-10 дней.

4. Стерилизация нитей, кетгута по способу Клаудиса в модификации 
   А.П. Губарева (по этапам):

I этап - обезжиривание в эфире 24 часа;

II этап - эфир сливают и заливают на 7 суток раствором Люголя: чистый йод- 2,0 йодистый калий - 3,0 глицерин -4,0 этиловый спирт 96% - 100,0

III этап - смена этого раствора и хранение в растворе той же прописи еще 
7 суток;

IV этап - делаютбакпосев. При отрицательном ответе о росте бактерий кет 
гут переносят в свежий раствор той же прописи, где он хранится, готовый к 
употреблению.

Применяется также стерильный кетгут, хранящийся в ампулах, который приготовляют заводским путем. В настоящее время производят хромированный стерильный кетгут, медленно рассасывающийся в тканях. Его нити хранят в ампулах в растворе следующего состава: этилового спирта 90 мл, глицерина б мл, дистиллированной воды 4 мл.

Заготовка и хранение кетгута. Заготовка кетгута производится в чистой операционной и возлагается на операционных медицинских сестер под постоянным контролем старшей операционной медицинской сестры и заведующего операционной.

 

Контроль стерилизации.

Контроль за стерильностью материала и режимом стерилизации в автоклавах проводится прямым и непрямым (косвенным) способами.

Прямой способ - бактериологический; посев с перевязочного материала и белья, или использование бактериологических тестов производят следующим образом: в операционной вскрывают бикс, маленькими куаочками марли, увлажненной изотоническим раствором хлорида натрия, нескощько раз проводят по белью, после чего кусочки марли опускают в пробирку, которую направляют в бактериологическую лабораторию.

Для бактериологических тестов используют пробирки с известной спороносной непатогенной культурой микроорганизмов, которые- погибают при определенной температуре. Пробирки вкладывают в глубь биткса, по окончаниистерилизации извлекают и направляют в лабораторию. Отсутствие роста микробов свидетельствует о стерильности материала.

Получение и исследование посевов с перевязочного материала и белья производятся один раз в 10 дней.

Непрямые способы контроля стерильности материала применяют постоянно при каждой стерилизации. Для этого используют вещества с определенной точкой плавления: бензойную кислоту (120°С), резорцин (110°С), антипирин (110°С). Эти вещества выпускаются в ампулах. Их применяют также в пробирках (по 0,5 г), закрытых марлевой пробкой. В бикс между слоями стерилизуемого материала закладывают 1-2 ампулы. Расплавление порошка и превращение его в сплошную массу указывают на то, что температура в биксе была равна точке плавления контрольного вещества или превышала ее. Для контроля режима стерилизации в сухожаровых стерилизаторах используют порошкообразные вещества с более высокой точкой плавления: аскорбиновую кислоту (187-192°С), янтарную кислоту (180-184°С), пилокарпина гидрохлорид (200°С), тиомочевину (180°С). Более объективным из непрямых методов контроля режима стерилизации является термометрия. В каждый бикс между стерилизуемым материалом укладывают 1-2 термометра. Их показатели отражают максимальную температуру, но не указывают время экспозиции, т. е. какой период времени эта температура поддерживалась в биксе, в связи с чем и этот метод не исключает прямого контроля стерильности с использованием бактериологических тестов.

Наиболее надежный контроль стерилизации обеспечивается бактериологической проверкой материала, но этот метод требует значительного времени.

Чаще всего применяют следующие методы, при которых ответ получают сразу.

1. Метод, основанный на достижении точки плавления. При стерилизации в биксы кладут пробирку с порошкообразной серой, бензойной кислотой, антипирином или амидопирином, точка плавления которых выше 110°С. Если температура в стерилизаторе поднималась до 120°С, то порошок в пробирке окажется расплавленным.
2. Метод, основанный на плавлении кристаллических веществ. Они плавятся при строго определенной температуре:
• сера 110°С
• антипирин 110°С
• резорцин 110°С
• ангидрид янтарной кислоты 120°С
• бензойная кислота 121-122°С
• мочевина 132°С
• янтарная кислота 180-184°С
• аскорбиновая кислота 187-192°С
• пилокарпин гидрохлорид 200°С

Выбор веществ зависит от задаваемых параметров стерилизации. Наиболее часто в практике при автоклавировании 2 атм. (132,9°С) для контроля используют мочевину (температура плавления 132°С), бензойную кислоту (температура плавления 122°С).

Метод Микулича. На бумажках пишут слово "Стерильно" и, смазав их 3% крахмальным клейстером, обрабатывают раствором Люголя (йода 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 97 мл). В результате соединения йода с крахмалом бумажка синеет и надпись становится невидимой. Бумажки высушивают и кладут в биксы с перевязочным материалом. Под влиянием высокой температуры крахмал переходит в декстрин, и бумажки обесцвечиваются, а буквы на них вновь становятся видимыми. Этот метод контроля стерильности менее надежен, чем метод, основанный на достижении точки плавления кристаллических веществ, так как обесцвечивание может наступить и при более низкой температуре в результате ускорения гидролиза крахмала в кислой или щелочной среде.

Для контроля стерилизации всухожаровых камерах используют термоиндикаторную краску салатного цвета или гидрохинон. При температуре 175-180°С краска становится коричневой, а гидрохинон превращается в расплавленную массу черного цвета. Для контроля за качеством окисью этилена осуществляется с помощью раствора глицерола с этиленом. Меняет свой цвет при достижении стерилизующего эффекта. Последние годы находят применение цветные термоиндикаторы. Термоиндикаторные краски - это комплексные соли различных металлов, например, медь, кобальт, никель, хром, молибден, уран или свинец, которые при определенной температуре или в пределах температурного диапазона меняют свой цвет. Безусловно, основной способ контроля бактериологический. Сроки бакконтроля в хирургических отделениях, предусмотренные приказом МЗ N 720 от 31.07.78 г.: