Болезнь Гиршпрунга у детей

Болезнь Гиршпрунга у детей

 Датскому педиатру Гарольду Гиршпрунгу принадлежит честь первого описания клинической картины болезни, которой позднее было присвоено его имя. Он, однако, не распознал истинную природу болезни, а просто обратил внимание на расширенную ободочную кишку с гипертрофированной стенкой и назвал страдание «врожденной дилатацией colon».

Вскоре для  обозначения болезни появились  термины «врожденный мегаколон», «врожденный идиопатический мегаколон», которые бытуют до настоящего времени.

Болезнь Гиршпрунга - довольно распространенное у детей заболевание. Статистические данные, приводимые в литературе, с годами меняются. Например, если раньше считали, что оцениваемая частота ее (ежегодное число всех выявленных случаев, деленное на ежегодное число новорожденных) составляет 1:20 000-1:30 000, то в последние годы считают, что она равна 1:5000. Мальчики болеют в 4-5 раз чаще. Для потомства с отягощенной семейной наследственностью болезни Гиршпрунга риск возникновения данной патологии возрастает до 3,6%.

Патогенез болезни Гиршпрунга. Патогенез болезни ГиршпрунгаСо времени первого описания прошло много лет, прежде чем сложилось современное понимание болезни Гиршпрунга: причина нарушений - суженный не перистальтирующий участок дистального отдела толстой кишки, а изменения расширенного и гипертрофированного проксимального сегмента вторичны.

D. Valle описал  расширение всей ободочной кишки,  за исключением сигмовидной, которая  оказалась суженной. Гистологическое  исследование показало, что в  расширенной части кишки межмышечное нервное сплетение нормальное по строению, а в суженной части сигмовидной кишки ганглиозных клеток нет. Аналогичные данные позднее получили и другие авторы,  в частности Т. Ehrenpreis (1946), который объяснял связь нарушения функции кишки с нарушениями гистоструктуры межмышечного сплетения следующим образом: вследствие аганглиоза кишка теряет способность расслабляться; (ахалазия), а отсутствие нормальной перистальтики делает невозможным продвижение содержимого кишечника через вовлеченный в процесс сегмент кишки. Это в принципе правильное толкование Механизма развития болезни Гиршпрунга не привлекло должного внимания клиницистов.

Качественный  перелом в понимании сущности страдания произошел с появлением работ О. Swenson, Н. Bill (1948), F. Whitehouse, J. Kernohan (1948). Эти авторы подробно изучили автономную иннервацию толстой кишки у больных разного возраста, в том числе новорожденных, имевших симптомы «врожденного мегаколона», и установили, что при болезни Гиршпрунга зона полного аганглиоза постепенно переходит в зону с нормальным строением парасимпатического сплетения (проксимальные отделы толстой кишки). Авторы пришли к выводу, что основной патологический очаг локализуется в суженной части толстой кишки дистальнее расширенного участка, и это коренным образом изменило подход к хирургическому лечению.  

В нашей стране первое фундаментальное патоморфологическое  исследование при болезни Гиршпрунга принадлежит Ю. Ф. Исакову (1962). Им изучены  все основные элементы кишечной стенки, включая интрамуральную нервную систему. Автор выявил резкое нарушение структуры не только межмышечного, но и подслизистого сплетения в суженной зоне, дефицит их в зоне перехода расширенной части в суженную, нормальное строение и архитектонику нервно-волокнистых и нервно-клеточных их компонентов в расширенной зоне. Было установлено, что изменен не только нервный аппарат, более или менее заметные изменения обнаруживались в мышечной оболочке, подслизистом слое и слизистой оболочке.

Гистохимические исследования последних десятилетий значительно расширили представления о тончайших механизмах функциональных нарушений при» болезни Гиршпрунга. Т. Ehrenpreis и соавт. (1968) при помощи флюоресцентного метода, допускающего избирательную видимость адренергических нервных окончаний, исследовали препараты удаленной во время операции кишки и установили, что в гистологически нормальных сегментах имеются синаптические разветвления симпатического нерва вокруг интрамуральных нервных, ганглиев парасимпатического межмышечного сплетения, а в аганглионарной зоне адренергические синапсы найдены не были. На этом основании был сделан вывод, что при болезни Гиршпрунга нарушена холинергическая стимуляция автономной парасимпатической иннервации.

Установлено также, что дискоординация иннервации в пораженном сегменте вызывает постоянное освобождение ацетилхолина, что приводит к компенсаторному увеличению ацетилхолинэстеразной (АХЭ) активности в парасимпатических нервных волокнах сакральной парасимпатической иннервации.

Таким образом, согласно современным представлениям, основанным на морфологических, гистохимических и патофизиологических исследованиях, в основе болезни Гиршпрунга лежит порок развития дистальных отделов толстой кишки - врожденный аганглиоз. Сущность изменений кишечной стенки сводится к отсутствию или дефициту интрамуральных нервных ганглиев; наличию аномальных нервных волокон и ганглиев; нарушению проводимости в нервно-рефлекторных дугах. Вторично изменяются мышечный, подслизистый и слизистый слои.

Однако причина  неправильного развития нервных элементов кишечной стенки остается не до конца выясненной. Ее легче понять с учетом эмбриологии кишечной иннервации.

Установлено, что  ганглиозные клетки автономного  интрамурального нервного сплетения  образуются путем миграции нейробластов в краниокаудальном направлении из загусного нервного гребешка в стенку кишки в определенной временной последовательности. На 6-й неделе эмбриональной жизни нейробласты обнаруживаются в кардиальном отделе желудка, на 7-й - в тонкой кишке, на 8-й - в поперечной ободочной и на 12-й неделе - в прямой кишке. Нейробласты колонизируют тонкую кишку по всей длине на 7-й неделе. Это сравнительно быстрое рассеивание может наблюдаться и на 8-й неделе, в течение которой восходящая и поперечная ободочная кишка заселяются нейробластами, из которых позднее формируется межмышечное нервное сплетение. Миграция нервных клеток к нижележащим отделам толстой кишки продолжается значительно дольше: к сегменту ют левого (селезеночного) изгиба до анального сфинктера она продолжается 4 нед, а именно от 9-й до 12-й. Продольные мышцы не формируются до тех пор, пока не закончится распределение вагусных .нейробластов. Подслизистое сплетение развивается на неделю позже межмышечного и берет начало от нейробластов, которые мигрируют из .межмышечного сплетения сквозь циркулярный мышечный слой в подслизистый. Таким образом, если парасимпатические нейробласты не могут мигрировать к кишечной стенке на 7-й неделе внутриутробной жизни, может развиться аганглиоз всей толстой и сегментов подвздошной кишки. Ингибиция миграции на 8-й неделе обусловливает аганглиоз лишь толстой кишки, а подвздошная остается непораженной. Нарушения эмбриогенеза на 9-й неделе проявляются в аганглиозе нисходящей, сигмовидной и прямой кишки. Эмбриологические нарушения в период между 10-й и 12-й неделями вызывают аганглиоз сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела в различных вариациях.

Опубликование работ, освещающих генетические и генеалогические  аспекты проблемы, дало веские доказательства того, что генетический компонент  играет важную роль в этиологии болезни Гиршпрунга. Случаи семейного возникновения болезни доказывают ее генетическую детерминированность. Преобладание среди больных мальчиков позволяет предположить, что ее наследование сцеплено с половой хромосомой. Частота болезни у братьев пробанда в среднем близка к 5%, а при длинном аганглионарном участке толстой кишки она возрастает до 15-20%, если пробанд - мальчик.

Вместе с тем  нельзя игнорировать значение факторов внешней среды в этиологии  аганглиоза толстой кишки. Механизм развития кишечной иннервации эмбриона, многообразие клинико-анатомических вариантов болезни, различие функциональных исходов хирургического лечения при одинаковой тактике и технике и некоторые другие нюансы не оставляют сомнений в том, что генетическая предрасположенность не является единственной причиной всех случаев аганглиоза толстой кишки. Подобно сердечным, аноректальным и другим порокам развития нарушения кишечной иннервации могут наступить в определенные периоды развития эмбриона. Даже при генетической предрасположенности необходим вторичный фактор для подменной миграции нейробластов к сегментам кишечника. Таковыми факторами могут быть гипоксия, воздействие химических агентов, повышенной радиации, вирусов и т. п. Иными словами, есть основания считать болезнь Гиршпрунга полиэтиологичной.

Таким образом, при болезни Гиршпрунга отсутствуют  ганглиозные клетки в автономных нервных сплетениях дистальных участков толстой кишки, вследствие чего эта  часть кишечника ее перистальтирует  и служит препятствием для нормального пассажа кишечного содержимого. Оно скапливается выше аганглионарного участка, вызывая постепенное растяжение проксимальных отделов, а усиленная перистальтика супрастенотических отделов приводит к гипертрофии стенки кишки. Это обусловливает соответствующую клиническую симптоматику.

Макроскопически аганглионарная зона чаще всего уже, чем в норме, и всегда довольно четко контрастирует с расположенным  выше расширенным и гипертрофированным участком кишечника (рис. 9.1). Считают, что  нижняя граница аганглионарного сегмента всегда совпадает с верхней границей анального канала. Расположение верхней границы пораженного участка вариабельно. По данным W. Schenach и соавт. (1977), у 20% больных аганглиоз ограничивается экстраперитонеальной частью прямой кишки, у 60% захватывает сигмовидную кишку, у 15% распространяется выше сигмовидной и у 5% больных поражена вся толстая кишка. По сведениям Т. Ehrenpreis (1970), аганглиоз прямой кишки встречается в 14-25% случаев, ректосигмоидного отдела - в 77%, аганглиоз на участке от прямой кишки до селезеночного угла - в 4-12% случаев.

Классификация форм болезни ГиршпрунгаА. Анатомические  формы болезни Гиршпрунга

I Ректальная:

1) с поражением  промежностного отдела прямой  кишки (болезнь Гиршпрунга с  суперкоротким сегментом),

2) с поражением  ампулярной и надампулярной частей  прямой кишки (болезнь Гиршпрунга  с коротким сегментом) 

II. Ректосигмоидная: 

1) с поражением  дистальной трети сигмовидной  кишки 

2) с поражением  большей части или всей сигмовидной  кишки (болезнь Гиршпрунга с длинным сегментом)

III. Сегментарная:

1) с одним  сегментом в ректосигмоидном  переходе или сигмовидной 

2) с двумя  сегментами и нормальным участком  кишки между ними 

IV. Субтотальная:

1) с поражением  левой половины толстой кишки, 

2) с распространением процесса на правую половину толстой кишки

V. Тотальная  - поражение всей толстой кишки  (иногда части тонкой)

Б. Клинические  стадии болезни Гиршпрунга

I. Компенсированная (1 и 2-й степени);

II. Субкомпенсированная  (1-й и 2-й степени);

III. Декомпенсированная (1-й и 2-й степени)

По нашим данным, ректальная форма встречалась в 25% наблюдений, ректосигмоидная - в 70%, сегментарная - в 1,5%, субтотальная - в 3%, тотальная - в 0,5% наблюдений.

Клиника и диагностика  болезни Гиршпрунга. Во многих работах традиционно упоминается комплекс симптомов, которые встречаются в различных сочетаниях. Самый ранний и основной клинический признак-отсутствие самостоятельного стула (хронический запор). Этот симптом большей частью выражен уже у новорожденных. Так, в наших наблюдениях задержка стула появилась в первые дни и недели жизни у 95,5% больных, в возрасте от 1 до 6 мес - у 3,2%, от 6 до 10 мес - у 1,3%. Начальные проявления запоров, их последующий характер в большой степени обусловлены длиной аганглионарного сегмента, характером вскармливания, компенсаторными возможностями кишечника.

При коротком аганглионарном сегменте задержка мекония, а затем  кала у новорожденных нередко  ограничивается 1 - 3 днями и легко  разрешается очистительной клизмой. При длинной зоне поражения нарастает картина кишечной непроходимости, что требует более энергичных мер. В любом случае запор постоянно прогрессирует. Это менее заметно, если ребенок находится на грудном вскармливании, ибо полужидкий кал лучше преодолевает препятствие за счет компенсаторных усилий здоровых отделов толстой кишки и консервативного воздействия. Однако с введением прикорма или переходом на искусственное вскармливание, когда каловые массы приобретают густую консистенцию, компенсаторные возможности кишечника уменьшаются и запоры заметно усиливаются.

У детей старшего возраста длительность запоров также  вариабельна и зависит главным  образом от ухода и консервативного  лечения. Обычно запор длится 3-7 дней. Случаев более длительной задержки стула в последние годы не наблюдается, так как родители обычно предпринимают соответствующие меры. Однако очень редко стул бывает самостоятельным, большей же частью только после клизмы.

Консервативные  меры далеко не всегда способствуют полному  освобождению кишечника. Иногда систематическое неполное опорожнение толстой кишки приводит к уплотнению и скоплению каловых масс в виде каловых камней в дистальном отделе. Небольшие по размеру камни могут проскальзывать через аганглионарную зону и останавливаться в прямой кишке. Порой камни достигают очень больших размеров и дают повод для ошибочной диагностики опухоли брюшной полости. Такие камни нередко обтурируют просвет кишки, обусловливая острую кишечную непроходимость.

Постоянный симптом  болезни Гиршпрунга - метеоризм, который, как и запор, появляется в первые дни и недели жизни. Хроническая задержка кала и газов вызывает расширение сигмовидной, а иногда и других отделов ободочной кишки, что уже в первые месяцы жизни обусловливает увеличение размеров и изменение конфигурации живота. Авторы образно сравнивали такой живот с лягушачьим. Пупок сглажен или вывернут и расположен ниже, чем обычно. Смещение кишки в ту или иную сторону придает животу асимметричную форму. Пальпаторно на месте выбухания четко ощущается огромная кишка, переполненная фекалиями. В некоторых случаях она плотна, как опухоль, иногда тестоватой консистенции, и тогда па дряблой брюшной стенке остаются вдавления от пальцев. Как правило, пальпация провоцирует усиление перистальтики, и отчетливо видно, как по животу «ходят валы».

Чем старше ребенок  или хуже уход за ним, тем отчетливее вторичные изменения, возникающие  из-за хронической каловой интоксикации. Так у многих детей отмечаются анемия, гипотрофия. В запущенных случаях  выражена деформация грудной клетки: реберная дуга развернута, угол ее приближается к тупому. Диафрагма стоит высоко, легкие поджаты, дыхательная поверхность уменьшена. Все это создает условия для рецидивирующих бронхитов и пневмоний.

При длительной задержке стула вследствие интоксикации или кишечной непроходимости может возникнуть рвота. Чаще она наблюдается у новорожденных и грудных детей. У детей старшего возраста рвота может свидетельствовать об обтурации кишки или завороте ее. Рвоте иногда сопутствуют боли в животе. Их появление должно особенно настораживать, ибо сочетание это часто является признаком грозных осложнений - непроходимости или перитонита вследствие перфорации толстой кишки.