Гнойные воспалительные процессы мягких тканей у детей: лимфадениты, абсцессы, флегмоны

Клиника. Патогномоничным признаком абсцесса челюстно-язычного желобка является затрудненное болезненное открывание рта (тризм разной степени выраженности). В связи с ограниченным открыванием рта приходится проводить анестезию по Берше или вводить ребенка в наркоз, после чего можно осуществить обследование и вскрытие очага воспаления. При обследовании челюстно- 
язычный желобок не определяется (сглаженный) из-за отека и инфильтрата тканей этого участка. Слизистая оболочка здесь отечная, гиперемированная. Пальпация тканей резко болезненная. "Причинный" зуб обычно изменен в цвете или разрушен частично или полностью, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована, болезненная при пальпации. Сопутствующим является регионарный лимфаденит подчелюстной и позадичелюстной области.[8] 

Хирургическое лечение. Проведение оперативного вмешательства под местным обезболиванием при абсцессе челюстно-язычного желобка возможно лишь при условии удовлетворительного открывания рта. Обычно вскрытие проводят под наркозом. Рассекают слизистую оболочку параллельно телу нижней челюсти и ближе к нему. Это обусловлено тем, что язычные артерия и вена расположены медиально и довольно поверхностно. Далее зажимом типа "москит" проникают в очаг воспаления и опорожняют его. При этом пальцы хирурга должны поддавить ткани в дистальном отделе подчелюстной области кверху. Вскрытие абсцесса челюстно-язычного желобка не дает желаемых результатов в случаях, когда экссудат опускается книзу в крылочелюстное пространство, куда может перемещаться фокус воспаления, о чем будут свидетельствовать болезненность и наличие инфильтрата в проекции угла нижней челюсти и за ним. Это требует проведения дополнительного разреза тканей в этом участке экстраоральным путем по линии "безопасных" разрезов и продолжительного дренирования раны.

2.2.5. Абсцессы подглазничной области и клыковой ямки

Абсцесс подглазничной области

Подглазничная область  включает ткани, расположенные в  таких границах: сверху — подглазничный  край, снизу — проекция на кожу переходной складки верхнего преддверия рта, снаружи — скуловерхнечелюстной шов, внутри — крыло носа. Причинами развития абсцесса подглазничной области являются 14, 13, 12, 22, 23, 24 зубы. 

Жалобы детей — на резкую боль и наличие припухлости тканей подглазничной области.

Клиника. Определяется отек и болезненная воспалительная инфильтрация тканей подглазничной области, кожа над ней гиперемирована, в складку не берется. При распространении отека на веки они плотно сомкнуты. Могут быть симптомы раздражения подглазничного нерва. Открывание рта свободное. Во рту можно увидеть "причинный" измененный в цвете или разрушенный зуб с ги-перемированной отечной слизистой оболочкой вокруг. Пальпация участка болезненная. 

Хирургическое лечение.  Вскрытие абсцесса подглазничной области практически не отличается от такового при абсцессе клыковой ямки. Различие состоит лишь в том, что для достижения очага воспаления зажим продвигают ближе к нижнему орбитальному краю, который снаружи фиксируется пальцем хирурга. 
 
Абсцесс клыковой ямки 

Ниже подглазничной  области расположена клыковая ямка, являющаяся передней стенкой верхнечелюстной пазухи.

Воспалительный процесс  в клыковой ямке возникает от временных  или постоянных верхних клыков и первых премоляров, реже — резцов.

Жалобы детей — на боль в пораженном участке и деформацию тканей щеки и носогубной складки. Клиническое течение процесса вначале напоминает острый гнойный периостит верхней челюсти.

Клиника. При обследовании определяется отек подглазничной и медиального отдела щечной области, верхней губы, переходящий на стороне поражения на нижнее, а иногда — и верхнее веко. Носогубная складка сглажена, крыло носа несколько приподнято. Кожа обычного цвета, пальпация участка, в особенности бимануальная (одновремено со стороны кожи и преддверия), вызывает боль. Открывание рта свободное, переходная складка верхнего преддверия сглажена, слизистая оболочка ее (со стороны щеки и переходной складки) гиперемирована и отечна. "Причинный" зуб (13, 23,53, 63, 14, 24) обычно разрушенный или пломбированный, перкуссия его болезненная. 

Хирургическое лечение абсцесса клыковой ямки состоит в разрезе тканей, проведенному выше переходной складки верхнего преддверия и параллельно ей. Далее, придерживаясь кости, проникают в клыковую ямку, где локализуется очаг воспаления, и дренируют его резиновым выпускником.[13]

2.2.6. Абсцессы и флегмоны щечной области

Границы щечной области соответствуют местам прикрепления щечной мышцы: сверху — нижний край скуловой кости, снизу — нижний край нижней челюсти, впереди — носогубная складка и ее продолжение к краю нижней челюсти, сзади — передний край жевательной мышцы.

Причинами возникновения абсцессов и флегмон щечной области являются распространение инфекции от моляров верхней челюсти, а также из подглазничной и околоушно-жевательной области, посттравматическая нагноившаяся гематома или абсцедирующая форма фурункула. Абсцессы щеки у детей могут возникать на фоне воспаления клетчатки жирового тела щеки и лимфатического узла, расположенного в нем (иногда эти процессы называют "бишаитами").

а) Жалобы детей при абсцессе щеки — на наличие деформации тканей, боль, усиливающуюся при прикосновении.

Клиника. При обследовании выявляют округлой формы ограниченный болезненный инфильтрат в толще щеки, отечность тканей вокруг него незначительная, кожа спаяна с инфильтратом, ярко гиперемирована, плохо берется в складку. В центре очага можно наблюдать флюктуацию. Открывание рта несколько затруднено за счет болезненности и инфильтрации тканей щеки. Именно поэтому ребенок ограничивает открывание рта. Слизистая оболочка щеки гиперемиро-ванная, отечная, иногда с отпечатками зубов на ней. При одонтогенном процессе зуб изменен в цвете, коронковая часть его частично или полностью разрушена. Окружающая слизистая оболочка отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации.

б) Жалобы детей при флегмоне щеки — на резкую боль, усиливающуюся при открывании рта и жевании, а также значительную деформацию тканей щеки, век, верхней, а иногда и нижней губы.

Клиника. Значительно ухудшается общее состояние ребенка — наблюдаются адинамия, отсутствие аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела.

При обследовании выявляют разлитой отек тканей щечной, подглазничной областей, век, носогубной складки, верхней и нижней губ. Кожа в этих участках красная, лоснится, в складку не берется. Открывание рта у ребенка ограниченное и болезненное. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего преддверия рта; нередко на слизистой оболочке видны отпечатки зубов.

Из щечной области  гнойный процесс может распространяться в околоушно-жевательную, височную области и на верхнюю губу. 

Хирургическое лечение. При абсцессах и флегмонах щечной области (независимо от их локализации — ближе к коже или к слизистой оболочке) из эстетических соображений чаще всего разрез делают со стороны слизистой оболочки полости рта в участке верхнего преддверия или ниже уровня смыкания зубов, учитывая расположение протока околоушной железы. Дренировать рану следует дренажем с каёмкой и фиксировать его в ране швом.

Флегмона  дна полости рта Диафрагму дна полости рта образует челюстно-подъязычная мышца, расположенная между половинами нижней челюсти и подъязычной костью. С обеих сторон от срединной линии над диафрагмой расположены подбородочно-подъязыч-ные и подбородочно-язычные мышцы, а под диафрагмой — передние брюшка двубрюшных мышц.

Мышцы, расположенные  позади диафрагмы, а также вышеназванные мышцы и клетчатка рта связаны со всеми клетчаточными пространствами челюстно-лицевой области и шеи. Это имеет особое значение у детей, поскольку апоневротические перегородки у них неплотно отделяют границы анатомо-топографических областей. Именно поэтому воспалительный процесс в одной из них (над или под диафрагмой дна рта) имеет тенденцию к распространению и все клинические признаки флегмоны дна полости рта.

С точки зрения начала воспалительного процесса в участке дна полости рта важным является деление ее на два "этажа":

• 1-й "этаж" — это ткани, расположенные между слизистой оболочкой и диафрагмой рта;
• 2-й "этаж" — ткани, расположенные между диафрагмой и кожей подподбородочной области.
• верхняя — слизистая оболочка полости рта;
• нижняя — кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочной областей;
• задняя — корень языка и мышца, прикрепляющаяся к шиловидному отростку;
• передняя — внутренняя поверхность тела нижней челюсти.

Причина флегмон дна  полости рта обычно одонтогенная. Верхушки временных и постоянных зубов нижней челюсти от резцов до первого моляра находятся над диафрагмой дна полости рта и вызывают воспалительный процесс в этом участке, а верхушки корней вторых моляров — ниже диафрагмы. Поэтому в зависимости от того, какой зуб (резец, премоляр, моляр) является причиной воспалительного процесса, последний начинает развиваться над или под диафрагмой рта. Так, при распространении одонтогенного воспалительного процесса от 35, 45, 75, 85 зубов очаг первоначально локализуется в подъязычной области, то есть над диафрагмой, а от 36, 46 — под диафрагмой.

Жалобы ребенка или его родителей — на наличие болезненной припухлости тканей в области дна полости рта, затрудненное глотание (невозможность принимать пищу), повышение температуры тела, головную боль, вялость, слабость.

Клиника. При локализации очага воспаления над диафрагмой при обследовании характерный вид ребенка: рот полуоткрыт, слюна свободно вытекает из него, изо рта ощущается неприятный запах. Открывание рта из-за боли ограничено. Изменение цвета кожи, отек и инфильтрат мягких тканей подподбородочной области не определяются. В полости рта можно увидеть приподнятый кверху язык из-за отека тканей подъязычной области, покрытый сероватым налетом. Слизистая оболочка этого участка гиперемирована, пальпация резко болезненная.

Если очаг воспаления локализуется под диафрагмой дна  рта (2-й "этаж"), клинические признаки такие: кожные покровы лица бледные, серого цвета, лицо имеет страдальческий вид. Рот полуоткрыт, слюна из-за болезненного глотания вытекает из него. Кожа подчелюстной и подподбородочной областей напряжена, лоснится, гиперемирована. Пальпаторно определяется разлитой плотный болезненный инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, болезненные, но четко не пальпируются из-за наличия инфильтрата. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненная. Подъязычный валик инфильтрован и возвышается над нижними зубами, болезненный при пальпации. Слизистая оболочка здесь гиперемирована, покрыта фибринозным налетом. Возможно нарушение дыхания вплоть до асфиксии вследствие сдавливания трахеи отекшими и инфильтрированными тканями дна полости рта, смещения корня языка кзади. Воспалительный процесс может распространяться в крылочелюстное и окологлоточное пространства, переднее средостение. 

Хирургическое лечение такого ребенка необходимо проводить только в условиях стационара, а операцию — под общим обезболиванием.

Размеры разреза и  его линия определяются локализацией воспалительного процесса, его распространением и созданием условий для эффективного оттока экссудата.

Если очаг воспаления локализуется над диафрагмой, вскрывать  его можно интраоральным доступом, но, учитывая быстрое распространение процесса книзу, целесообразно проводить экстраоральный разрез. Вскрытие воспалительного очага при локализации его на 2-м "этаже" проводят по срединной линии или в проекции будущей верхней кожной складки (дугообразный), или в подчелюстной области по линии "безопасных" разрезов.

При распространении  воспаления в подчелюстную область дугообразный разрез тканей осуществляют в проекции будущей кожной складки параллельно краю нижней челюсти. Эту складку определяют так: условно проводят горизонтальную линию, которая проходит по конической связке параллельно краю тела нижней челюсти к передним полюсам сосцевидных отростков. То есть по складке, образующейся при наклоне головы книзу. Эта линия является верхней границей шеи. По ней и проводится разрез тканей.[11]

Медикаментозное лечение  следует начинать не с антибиотикотерапии, а с детоксикации, поскольку чем младше ребенок, тем опаснее следствия интоксикации. Критерием улучшения состояния ребенка в послеоперационный период является уменьшение признаков интоксикации.

 2.3.Лечения абсцессов и флегмон

Комплексное лечение  абсцессов и флегмон включает хирургическое и медикаментозное.

а) Хирургическое лечение предусматривает:

Определение причины  воспалительного процесса (одонтогенный или нео-донтогенный) и ее устранение (лечение или удаление "причинного" зуба, лечение тонзиллитов, стоматитов и т.п.).Вскрытие очага воспаления.

Дренирование. После вскрытия абсцессов и флегмон часто накладывают повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида. Следует напомнить, что в таком случае повязки надо менять каждые 4-6 ч, так как при менее частой смене повязка высыхает и не осуществляет свою осмотическую функцию.

 
 
 
Рис. 4. Направление разрезов кожи лица и шеи для вскрытия абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области: А — подподбородочной и подчелюстной; Б —дна полости рта; В — височной, подвисочной, позадичелюстной областей, верхней губы, крылочелюстного пространства; Г — височной, жевательной, околоушной областей

Продолжительное время в первые дни после вскрытия применяли мазевые повязки (ихтиоловая и мазь Вишневского, бальзам Шостаковского). У детей, как и у взрослых, такие повязки затрудняют отток экссудата из раны. Хороший результат дает применение 5 % раствора ДМСО как проводника разных лекарственных средств (обезболивающих, антигистаминных, кортикостероидов).