Дегидротационный синдром и гиповолемический шок при острых кишечных инфекциях

ГОУ ВПО Саратовский  Государственный Медицинский Университет  им. В.И. Разумовского.Минздравсоцразвития  России.

Кафедра инфекционных болезней

Зав.кафедрой:

 

 

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА № 15

По инфекционным болезням.

 

 

 

 

 

Выполнила:

                                                                                                         студентка 4 курса,ИСО,з/о,7 гр.

                                                                Понявина Ольга Анатольевна

 

 

 

                                                                   Саратов 2011

Содержание.

Дегидротационный  синдром и  гиповолемический шок при острых кишечных инфекциях.

Тестовое задание

Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дегидратационный синдром —  это недостаток воды в организме  человека, который проявляется в  следствии превышения затрат воды над  ее поступлением в организм. Обычно это проявляется при нарушении  содержания в крови электролитов.

В зависимости от механизмов развития и характера нарушения водно-электролитного баланса различают изотоксичну, гипертонической и гипотонической дегидратации.

Изотоническая дегидратация возникает  в результате потерь изотонической  жидкости при профузной диарее и  рвоте (холера и другие кишечные инфекции с преобладанием гастроинтестинального  синдрома). Развивается дефицит воды и растворенных в ней солей  при нормальном осмотическом давлении плазмы. При изотонической дегидратации уменьшается прежде всего объем  плазмы и интерстициальной жидкости. Поэтому клиническую картину  определяют нарушения кровообращения. Изотоническая дегидратация протекает  на фоне выраженного гастроинтестинального  синдрома. При дефиците жидкости около 2 л появляются утомляемость, общая  слабость. Жажды может не быть. Отмечаются тахикардия, ортостатические нарушения  кровообращения. Артериальное давление в положении лежа нормальное. С  увеличением дефицита жидкости (до 4 л) появляются апатия, заторможенность, жажда, выраженная тахикардия, давление снижается даже в положении лежа. С дальнейшим нарастанием потерь изотонической жидкости усиливаются  гемодинамические расстройства, систолическое  давление падает ниже 12 кПа (90 мм рт. ст.), частота пульса превышает 100 уд/мин. Кожа бледная, сухая, тургор ее снижен, нарастает акроцианоз. Голос хриплый, по мере ухудшения состояния наступает  афония. Черты лица заостряются, вокруг глаз появляются темные круги (симптом  «очков»). Кожа кистей становится морщинистой («рука прачки»), глазные яблоки мягкие, появляются трещины языка, судороги, вначале отдельных мышц (икроножных, кистей), а затем общие тонические. Развивается олигоанурия. В терминальной стадии наступает нарушение сознания, вплоть до комы. Состояние тяжелой  дегидратации определяетс как дегидратационный (гиповолемический) шок и требует проведения неотложных терапевтических мероприятий.

Гипертоническая дегидратация наблюдается  в случаях повышенных потерь гипотонической жидкости (у высоколихорадящих больных, при искусственной вентиляции легких) через кожу и дыхательные пути, при недостаточном поступлении  воды у коматозных больных, в случаях  нарушения глотания. Возникает дефицит  воды без существенных потерь электролитов. Осмотическое давление плазмы повышается, уменьшаются все жидкостные пространства организма. В связи с более  высоким коллоидноосмотическим  давлением в сосудистой системе  в большой степени обезвоживаются интерстициальная ткань и клетки. Поэтому в клинической картине  преобладают симптомы клеточной  дегидратации.

При дефиците жидкости до 1...2 л наблюдается  только жажда, усиливается характерная  для основного патологического  состояния слабость. Если дефицит  воды достигает 4...5 л, появляются апатия, сонливость, усиливается жажда. Кожа сухая, морщинистая, слизистые оболочки сухие. Язык сухой, покрасневший, иногда с обильным коричневатым налетом (при  брюшном тифе). Отмечается гипосаливация, в связи с чем затруднен прием твердой пищи.Снижается суточный диурез до 500 мл, может наблюдаться олигурия при повышенной относительной плотности плазмы. Артериальное давление снижается незначительно (систолическое до 13,3...12 кПа).

В случаях дефицита воды до 6...8 л  резко усиливаются жажда и  другие вышеуказанные симптомы дегидратации. Появляются признаки энцефалопатии, беспокойство, возбуждение, угнетение сознания вплоть до комы. Могут наблюдаться тонические судороги. Появляются выраженные гемодинамические расстройства: на фоне нарастающей  тахикардии развивается артериальная гипотензия при повышенном пульсовом  давлении. Наступает олигоанурия. Обычно гипертоническая дегидратация развивается  медленно, наблюдается в случаях  недостаточной коррекции водноэлектролитного  баланса. Для нее характерно повышени осмотического давления плазмы за счет увеличения содержания в ней натрия.

 

Гипотоническая дегидратация возникает  в случаях, когда потери жидкости возмещаются водой, не содержащей электролитов. В связи с гипотоничностью  плазмы вода перемещается из внеклеточного  пространства в клетки, поэтому в  клинической картине доминируют гемодинамические расстройства, которые  могут быстро привести к шоку. Жажды  нет. Быстро нарастают общая слабость, головокружение, ортостатический коллапс. Эластичность тканей и тургор кожи понижены. Глазные яблоки мягкие. По мере нарастания дефицита солей усиливается  слабость, появляются головокружение, тошнота, рвота, угнетение сознания. Снижается артериальное давление, нарастает  тахикардия. Кожа холодная, цианотичная, вены спадаются. Развивается шок. Тяжесть  состояния определяется степенью гипонатриемии.

Основные критерии диагностики

Факторы риска и анамнестические  данные. Высокая лихорадка, диарея, бессознательное состояние, нарушение  глотания, воздействие жаркого климата  всегда указывают на возможность  развития дегидратационного синдрома. Анамнез заболевания дает возможность  установить тип дегидратации, а в  некоторых случаях и ориентировочно определить ее степень.

Клинические признаки острого обезвоживания. О критическом состоянии больных  вследствие дефицита жидкости свидетельствуют  гемодинамические расстройства (дегидратационный шок) и нарушения сознания (энцефалопа

Степени обезвоживания у инфекционных больных

Неотложные состояния в связи  с дегидратационным синдромом у  инфекционных больных обычно развиваются  при острых кишечных инфекциях (пищевые  токсикоинфекции, включающие гастроинтестинальные формы сальмонеллеза, стафилококковую  интоксикацию, гастроэнтериты различной  этиологии, холеру и др.). В результате профузной диареи, иногда в сочетании с неукротимой рвотой, организм больного в течение короткого времени теряет большое количество изотонической жидкости. Выделения больных по своему электролитному составу близки к плазме или внеклеточной жидкости с низким содержанием белка.

В связи с обильными потерями жидкости снижается ОЦК, в значительной степени ухудшаются реологические  свойства крови. В результате нарушается перфузия тканей, развиваются гипоксия и метаболический ацидоз, возникает  гиповолемический шок.

При запаздывании терапевтических  мероприятий у таких больных  в связи с нарушением кровообращения в почках ("шоковая почка") может  развиться ОПН.

В. И. Покровский (1977) различает 4 степени  обезвоживания в зависимости от объема теряемой жидкости.

На догоспитальном этапе для  определения степени дегидратации ориентируются на совокупность клинических  данных.

При I степени обезвоживания отмечаются жажда, сухость во рту, цианоз губ, сухость  кожи, стул 3 - 10 раз в сутки.

При II степени обезвоживания наблюдаются  стул до 10 - 20 раз в сутки, рвота  до 10 раз. При этом имеются сухость  кожи, слизистых оболочек, нестойкий  цианоз губ, пальцев рук и стоп, жажда, судороги икроножных мышц, осиплость  голоса, одышка, снижение тургора кожи, тахикардия, падение артериального  давления, уменьшение диуреза вплоть до анурии. Температура тела нормальна.

При III степени обезвоживания теряется большой объем жидкости, стул и  рвота очень частые (более 20 раз  в сутки). Вышеперечисленные признаки становятся более выраженными: заостряются  черты лица, глазные яблоки западают ("темные очки"), кожная складка  не расправляется в течение 2 - 3 мин, значительная одышка, пульс и артериальное давление не определяются.

При IV степени обезвоженности ("алгидной") температура тела падает ниже нормальной (35,1...35,6 °С), цианоз приобретает генерализованный характер. Тонические судороги. Анурия.

Дегидратация IV степени отличается появлением всех симптомов обезвоживания  с развитием вторичных изменений  важнейших систем, всех признаков  обезвоженности. В период алгида стула  нет, рвота прекращается, что может  привести к диагностическим ошибкам.

Госпитализация больных с тяжелыми и осложненными формами острых кишечных инфекций обязательна.

Учитывая полиэтиологичность кишечных инфекций, на догоспитальном этапе  следует устанавливать диагноз  острой кишечной инфекции неясной этиологии  или синдромальный диагноз - гастроэнтерит, энтерит, энтероколит. При этом у  тяжелых и крайне тяжелых больных  необходимо отметить наличие гиповолемического  или сочетанного гиповолемического  и инфекционно-токсического шока и его стадию.

Особо следует остановиться на диагнозе пищевой токсикоинфекции. Этот диагноз  целесообразно устанавливать в  тех ситуациях, когда имееюя связь  заболевания с использованием недоброкачественных  пищевых продуктов (мясные, молочные, кондитерские и т. д.). Установление диагноза обязывает к немедленному бактериологическому исследованию выделений больного и остатков пищевых  продуктов, подозреваемых в качестве источника инфекции.

 

Гиповолемический шок

Причиной гиповолемического шока при острых кишечных инфекциях служит развивающаяся в результате профузной  диареи и неукротимой рвоты потеря жидкости, которая по электролитному и белковому составу близка к  плазме крови. Это приводит к нарушению  перфузии тканей, гипоксии и метаболическому  ацидозу. В результате снижения кровоснабжения почек гиповолемический шок может осложняться острой почечной недостаточностью , а генерализация инфекции способна привести к развитию инфекционно-токсического шока.

Диагностика гиповолемического шока, возникшего при острых кишечных инфекциях.

 Необходимо поставить диагноз  острой кишечной инфекции без  детерминирования ее этиологии  (гастроэнтерит, энтерит, энтероколит). При выявлении связи заболевания  с использованием недоброкачественных  пищевых продуктов поставить  диагноз пищевой токсикоинфекции  и обеспечить бактериологическое  обследование выделений больного  и остатков потреблявшейся пищи.

Гиповолемический шок следует  различать по степени обезвоживания.

 Первая степень обезвоживания  характеризуется жаждой, сухостью  во рту, тошнотой, одно-двукратной  рвотой, синюшностью губ. частотой  стула 3-10 раз в сутки. Это  соответствует потере жидкости  в количестве 1-3% от массы тела  за одни сутки. 

 При второй степени обезвоживания  частота стула увеличивается  до 10-20 раз, а рвота - до 10 раз  в сутки. К синюшности губ  присоединяется синюшность пальцев  кистей и стоп. Возникают боли  и судороги в икроножных мышцах. Снижается тургор тканей, появляется  осиплость голоса. На фоне тахикардии  падает АД и уменьшается суточное  количество мочи. Температура тела  остается нормальной. При этом  потеря жидкости за одни сутки  составляет 4-6% от массы тела.

 При третьей степени обезвоживания  частота стула и рвоты более  20 раз в сутки. Гиповолемия  прогрессирует. Кожная складка  не расправляется в течение  2-3 мин. Ярко выражены афония  и одышка. Пульс нитевидный, частый, АД падает до 70 мм рт. ст. Судороги  икроножных мышц усиливаются  и захватывают смежные группы  мышц. Отмечаются заострения черт  лица, западения глаз, появление  кожного рельефа на ладонях  и пальцах ("руки прачки"). Нарастает олигурия, вплоть до анурии. Температура тела на нижнем уровне области нормальных показателей (36,0-36,2 С).

 Четвертая степень обезвоживания  характеризуется усугублением предыдущей  клинической картины. Синюшность  и тонические судороги приобретают  генерализованный' характер. Температура  тела падает ниже нормы (35,6-35,1 С). Резкое обезвоживание приводит  не только к анурии, но и  к отсутствию стула и прекращению  рвоты, а это, в свою очередь,  может стать источником диагностических  ошибок.

 Оказание первой медицинской  помощи при гиповолемическом  шоке, возникающем при острых  кишечных инфекциях. 

 Больным с первой степенью  обезвоживания можно ограничиться  проведением оральной регидратации. У более тяжелых больных, если  они находятся в сознании и  могут принимать жидкость внутрь, целесообразно сначала провести  также энтеральную регидратацию, но затем перейти на инфузионную.  Оральной регидратации должно  предшествовать промывание желудка  водой или 2% содовым раствором.  И промывание желудка, и оральную  регидратацию следует проводить  при полной уверенности в точности  диагноза энтерита (кишечной инфекции) и исключении острой хирургической  патологии органов брюшной полости  и инфаркта миокарда.

 Оральную регидратацию проводят  путем медленного, небольшими глотками (чтобы не спровоцировать рвоту)  питья 1 л теплой (38-40 С) кипяченой  воды с 20,0 г глюкозы (пищевого  сахара), 3,5 г натрия хлорида (поваренной  соли), 2,5 г натрия бикарбоната  (пищевой соды), 1,5 г калия хлорида.