Детский церебральный паралич

Двигательные  нарушения выявляются уже в период новорожденности. Резко выражены все тонические рефлексы (лабиринтный, шейные и др.), отсутствует защитный рефлекс. По характеру двигательных нарушений двойная гемиплегия является тетрапарезом. В отличие от спастической диплегии двигательные расстройства выражены в одинаковой степени и в руках, и в ногах. Иногда руки поражаются сильнее, чем ноги, реже — наоборот.

Повышение мышечного тонуса в положении  лежа на спине выявляется уже в первые недели жизни. В ряде случаев этому предшествует короткий период мышечной гипотонии.

При любой  попытке ребенка совершить движение наблюдаются содружественные реакции, в результате чего тонус нарастает еще больше, а патологическая поза усиливается. Часто возникают дистонические атаки, которые появляются раньше и более выражены, чем при спастической диплегии. 

При двусторонней гемиплегии ребенок очень поздно начинает сидеть.  При экстернозном гипертонусе ребенок сидит, выпрямив ноги, и, имея небольшую площадь опоры, должен опираться на спинку стула.

Навыками  стояния и ходьбы овладевают только те больные, у которых спастичность мышц выражена умеренно. Ходьба без посторонней помощи практически невозможна. Произвольные движения рук также резко ограничены.

Двигательные  расстройства часто сопровождаются атрофией зрительного нерва, косоглазием, микроцефалией.

Чаще, чем  при других формах ДЦП, снижен интеллект. Речь отсутствует (анартрия) или имеются тяжелые нарушения речи (дизартрия).

Прогноз двигательного развития неблагоприятный. Как правило, для таких больных  самообслуживание и участие даже в самой простой деятельности оказываются невозможными.

Атонически-астатическая форма (в раннем возрасте - гипотоническая форма). Как правило, при этой форме поражаются лобно-мосто-мозжечковый путь, лобные доли и мозжечок. Атонически-астатическая форма характеризуется снижением мышечного тонуса, нарушением координации движения и равновесия, а также резкой задержкой развития психики и речи.

На первом году жизни обычно отмечается лишь общая гипотония мышц и отставание в физическом развитии (гипотоническая форма ДЦП).

В последующем  у ребенка, страдающего данной формой ДЦП, гипотония мышц остается доминирующим симптомом. Снижение тонуса мышц в руках  выражено меньше, чем в ногах, и  движения рук более активные. В  положении на спине ребенок вялый, малоподвижный. Голову ребенок начинает держать только после шести месяцев. В положении на животе ребенок  не может удержать голову в течение  длительного времени, не опирается  на руки.

Сидеть  ребенок начинает в полтора-два  года. В положении сидя ноги широко разведены, ротированы наружу. Выражен кифоз грудного отдела позвоночника.  Стоять ребенок начинает с 4-8 лет. В вертикальном положении ребенок широко расставляет ноги, держится за руку взрослого или опору. У него отсутствуют движения рук и туловища, направленные на сохранение равновесия.

Самостоятельно  передвигаться такие дети могут  после 7-9 лет. Походка характеризуется  неустойчивостью, неритмичностью, ноги при ходьбе широко расставлены, движения некоординированные. Ребенок делает много дополнительных движений, чтобы  сохранить равновесие, часто падает, не может ходить на большие расстояния. Одним из возможных симптомов  является тремор рук и головы.

В 60-70% случаев  наблюдаются речевые расстройства и задержка психического развития. Такие дети часто агрессивны, негативно  настроены, с ними трудно о чем-либо договориться. Прогноз в отношении  восстановления двигательных функций  и социальной адаптации неблагоприятный.

Гиперкинетическая форма встречается реже, чем остальные. Ее характерная особенность заключается в том, что у ребенка периодически возникают насильственные движения - гиперкинезы. В раннем детском возрасте мышечный тонус обычно снижен, спонтанные движения вялые. Такой ребенок слабо сосет, часто срыгивает, поперхи-вается, глотание нарушено.

При этой форме ДЦП все врожденные рефлексы ярко выражены, не происходит их угасания. Гиперкинезы появляются обычно в  один-полтора года и постепенно усиливаются.

У больных  гиперкинетической формой ДЦП наблюдаются разные виды гиперкинезов. Чаще других бывает двойной (двусторонний) атетоз, который характеризуется медленными червеобразными движениями в пальцах и медленными, большой амплитуды, движениями в проксимальных суставах. Движения возникают одновременно в сгибателях и разгибателях. Сила этих движений очень велика, тонический спазм одной группы мышц постепенно сменяется спазмом в других группах. Гиперкинезы типа атетоза в основном имеют место в верхних конечностях. Как правило, у детей наблюдается симптом Фогта - тыльное переразгибание пальцев рук во всех фалангах.

При одностороннем атетозе (гемиатетоз) гиперкинезы возникают на одной стороне. Контрактуры в верхних конечностях встречаются редко, но в тех случаях, когда тонические спазмы повторяются и увеличивается их продолжительность, возможно формирование фиксированных порочных поз.

У больных  ДЦП могут наблюдаться также  тремор всего тела или отдельных  его частей и миоклонии в виде беспорядочных, быстрых и неритмичных клонических сокращений мышц (иногда одиночных) и тиков. Тики носят характер подергиваний мимических мышц, жестикуляций, вздрагиваний и других стереотипных движений (прищуривание глаз, причмокивание, пожимание плечами и т. п.).

Гиперкинезы уменьшаются или исчезают, если ребенок  спокоен или спит, а усиливаются  при различных движениях, положительных  и отрицательных эмоциях. Они  меньше в положении ребенка на животе, более выражены в положении  на спине и стоя. Если ребенок  пытается что-то сказать, на лице возникают  гримасы, иногда резко выраженные.

Длительное  время больные дети не могут самостоятельно сидеть, они падают вперед, назад  или на более пораженную сторону. Произвольные движения не координированы, скачкообразны, размашисты. Ходить без  помощи ребенок начинает в возрасте 6-8 лет и старше, иногда только в 10—15 лет. Больным очень трудно сохранять  равновесие при ходьбе, но стоять на месте им еще труднее, чем идти.

Психическое развитие нарушается меньше, чем при  других формах ДЦП. Прогноз зависит  от степени поражения нервной  системы. Обычно в 60—70% случаев дети могут самостоятельно передвигаться, хотя тонкие движения, как правило, существенно нарушены.

1.3 Физическое воспитание является важной частью общей системы обучения, воспитания и лечения детей с церебральным параличом. Вопросы физического воспитания этих детей рассмотрены в работах М.В. Ипполитовой, Р.Д. Бабенковой, В.А. Бубновой. Основной целью физического воспитания является развитие двигательных функций ребенка и коррекция их нарушений. Физическое воспитание детей с церебральным параличом отличается своеобразием. Оно ставит перед собой те же цели и задачи, что и физическое воспитание здоровых детей, однако специфические особенности развития моторики детей с ДЦП требуют применения особых методов и приемов.

Особое значение имеет ранняя стимуляция развития основных двигательных навыков. В связи с  этим физическое воспитание детей с  двигательными нарушениями должно начинаться с первых месяцев жизни. При начале специальных занятий в первые месяцы и годы жизни ребенка можно в значительной степени исправить имеющиеся двигательные нарушения и предупредить формирование патологических двигательных стереотипов. Развитие движений представляет большие сложности при ДЦП, особенно в раннем и младшем дошкольном возрасте, когда ребенок еще не осознает своего дефекта и не стремится к его активному преодолению.

Моторное  развитие при ДЦП не просто замедлено, но и качественно нарушено на каждом этапе. В основе физического воспитания этих детей лежит онтогенетически последовательная стимуляция моторного развития с учетом качественных специфических нарушений, характерных для разных клинических форм заболевания. Поэтому развитие общих движений необходимо проводить поэтапно в ходе специальных упражнений, с учетом степени сформированности основных двигательных функций. В ходе коррекционной работы необходимо решить следующие задачи:

1. Формирование  контроля над положением головы  и ее движениями.

2. Обучение  разгибанию верхней части туловища.

3. Тренировка  опорной функции рук (опора  на предплечья и кисти).

4. Развитие  поворотов туловища (переворачивания  со спины на живот и с  живота на спину).

5. Формирование  функции сидения и самостоятельного  присаживания.

6. Обучение  вставанию на четвереньки, развитие  равновесия и ползания в этом  положении.

7. Обучение  вставанию на колени, затем на  ноги.

8. Развитие  возможности удержания вертикальной  позы и ходьбы с поддержкой.

9. Стимуляция  самостоятельной ходьбы и коррекция  ее нарушений.

Ведущую роль в развитии движений у детей с  церебральным параличом играют лечебная физкультура (ЛФК) и массаж. Это связано  с тем, что при ДЦП у детей  наблюдаются патологические изменения  мышечного тонуса, из-за чего многие статические и локомоторные функции  не могут развиваться спонтанно или развиваются неправильно. Для каждого ребенка подбирается индивидуальный комплекс лечебной физкультуры и массажа в зависимости от формы заболевания и возраста.

Основными задачами лечебной гимнастики являются торможение патологической тонической рефлекторной активности, нормализация на этой основе мышечного тонуса и облегчение произвольных движений, тренировка последовательного  развития возрастных двигательных навыков  ребенка. На начальных этапах развития общей моторики все мероприятия  направлены на воспитание задержанных  стато-кинетических рефлексов и устранение влияния тонических рефлексов, а затем на развитие возможностей активных движений. Проведению мероприятий по становлению общей моторики должны предшествовать приемы, направленные на нормализацию мышечного тонуса.

Наряду с  лечебной физкультурой при ДЦП широко применяется общий лечебный и  точечный массаж. Классический лечебный массаж способствует расслаблению спастичных мышц и укрепляет, стимулирует функционирование ослабленных мышц. Основными приемами массажа являются поглаживание, растирание, разминание, похлопывание, вибрация.

Для преодоления  патологической активности тонических рефлексов используют «рефлекс-запрещающие  позиции», т.е. такие положения тела ребенка, при которых тонические рефлексы не проявляются вовсе либо проявляются минимально. Отдельным  частям тела ребенка придают позы, противоположные тем, которые вызываются этими рефлексами. Например, при  положении ребенка в «позе  эмбриона» реализация лабиринтного тонического рефлекса невозможна, так  как эта поза препятствует разгибанию (в положении на спине конечности с помощью легкого потряхивания сгибают, голову приводят к груди, ноги приводят к животу, руки сгибают  на груди). Мышечное расслабление достигается  путем равномерных плавных покачиваний  в этой позе. Для этой же цели можно  использовать специальные упражнения на большом мяче, на валиках, а также  точечный массаж. При лечебно-коррекционной работе с детьми, страдающими церебральным параличом, применяются массаж и лечебная физкультура по методам Боббатов, Войта, Тардье, К.А. Семеновой.

В комплекс лечебной гимнастики необходимо включать пассивные движения, направленные на тренировку отдельных элементов  целостного двигательного акта. Пассивные  движения показаны детям раннего  возраста, у которых произвольная двигательная активность еще недостаточно развита, а также детям дошкольного  возраста с ограниченным объемом  движений вследствие выраженного нарушения  мышечного тонуса, контрактур. Пассивная  гимнастика способствует выработке  кинестетических и зрительных ощущений схемы движения, тормозит содружественные реакции, предупреждает развитие контрактур и деформаций, стимулирует выработку изолированных движений. Пассивные упражнения следует повторять многократно, фиксируя внимание ребенка на их выполнении. Как только ребенок способен совершить хотя бы часть движения, переходят к пассивно-активной гимнастике.

Как можно  раньше нужно добиваться включения  ребенка в активное поддержание  позы и выполнение произвольных движений. Нужно подключить к коррекционной  работе один из наиболее мощных механизмов компенсации - мотивацию к деятельности, заинтересованность, личную активность ребенка в овладении моторикой. Развивая различные стороны мотивации, нужно добиваться осознания ребенком производимых им действий, по возможности  обосновывая ход выполнения каждого  действия. Методист ЛФК, воспитатель  должны привлекать внимание ребенка  к выполнению задания, терпеливо  и настойчиво добиваясь ответных реакций. При этом следует избегать чрезмерных усилий ребенка, что приводит обычно к нарастанию мышечного тонуса.

Особое внимание в занятиях ЛФК уделяется тем  двигательным навыкам, которые больше всего необходимы в жизни, и прежде всего - обеспечивающим ребенку ходьбу, предметно-практическую деятельность и самообслуживание. Тренируемые навыки и умения целесообразно постоянно адаптировать к повседневной жизни ребенка. Для этого во время занятий и особенно дома нужно отрабатывать «функциональные ситуации» - раздевание, одевание, умывание, кормление.

При стимуляции двигательных функций надо обязательно  учитывать возраст ребенка, уровень  его интеллектуального развития, его интересы, особенности поведения. Большинство упражнений лучше всего  предлагать в виде увлекательных  для ребенка игр, побуждая его  к подсознательному выполнению желаемых активных движений.

При развитии двигательных функций важное значение имеет использование комплексных  афферентных стимулов: зрительных! (проведение упражнений перед зеркалом), тактильных (применение различных приемов  массажа; ходьба босиком по песку  и камешкам; щеточный массаж), проприоцептивных (специальные упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми и закрытыми глазами), температурных (локальное использование льда, упражнения в воде с изменением ее температуры). При выполнении движений широко используются также звуковые и речевые стимулы. Многие упражнения, особенно при наличии насильственных движений, полезно проводить под музыку. Особо важное значение имеет четкая речевая инструкция и сопровождение движений стихами, что развивает целенаправленность действий, создает положительный эмоциональный фон, улучшает понимание обращенной речи, обогащает словарь. На всех занятиях у ребенка нужно формировать способность воспринимать позы и направление движений, а также восприятие предметов на ощупь (стереогноз). Большое значение имеет развитие ощущений частей тела.