Диагностика и лечение инфаркта миокарда

 

 

 

 

Диагностика и лечение инфаркта миокарда:  
Современные лабораторные маркеры поражения кардиомиоцитов

 

3 – 16 

 

12 – 48   

 

3 –12 

 

Тропонины І и Т

 

1,5 – 3 

 

12 – 24 

 

3 – 6 

 

МВ-КФК

 

1 – 4 

 

24 – 30 

 

4 – 8 

 

КФК

 

7 –14 

 

24 –72 

 

12 – 24 

 

ЛДГ

 

3 – 5 

 

24 – 48 

 

8 –12 

 

АСТ

 

1

 

6 – 7 

 

1 – 4 

 

Миоглобин

 

Восстанов-ление,

сутки

 

Пик,

часы

 

Начало подъема

 

Маркеры

 

 

 

 

 

Диагностика и лечение инфаркта миокарда:  
ЭКГ диагностика крупноочагового ОИМ

 

• Наиострейшая стадия (от нескольких минут до нескольких часов): характерно выраженный подъём сегмента ST с началом формирования через 1-2 часа патологического зубца Q.
• Острая стадия (от нескольких часов до 2 недель): характеризуется типичной динамикой зубца Т и сегмента ST с формированием патологического зубца Q или QS. Задержка снижения сегмента ST (> 1 мм после 4 недель) к изолинии является признаком формирования острой аневризмы сердца. Быстрая динамика – признак эффективности тромболизиса (реваскуляризации).
• Подострая (от 2 до 6-8 недель) и рубцовая (>2 мес.): характеризуется наличием патологического зубца Q и сегмента ST на изолинии, отсутствием конкордантных изменений на ЭКГ.

 

 

 

 

Диагностика и лечение инфаркта миокарда: 
топическая ЭКГ диагностика

 

• I       передняя (боковая)
• II передняя или задняя
• III задняя
• aVR
• aVL базальные отделы
• aVF задняя (нижняя)

 

• V_¹ перегородка
• V_² перегородка
• V_³ передняя
• V_⁴ верхушка
• V_⁵ боковая
• V_⁶ боковая

 

 

 

 

Диагностика и лечение инфаркта миокарда: 
псевдоинфарктные изменения на ЭКГ

 

• Синдром WPW

 

• ГКМП
• Другие КМП
• Гипертрофия ЛЖ
• Блок. передней в.
• БЛНПГ
• ГПЖ
• Деформация грудной клетки
• Позиционные изменения

 

• Задней, задне-диафрагмальной ( А и В)

    Базальных отделов (А)

• Задней и боковой стенок
• Любой локализации
• Перегородки, передней, боковой, задней
• Задне-диафр., передней и боковой
• Перегородки, передней, задне-диафр.
• Задней, перегородки и передней
• Любой локализации

 

• Любой локализации

 

 

 

 

ЭКГ признаки крупноочагового ОИМ на фоне БЛНПГ

 

• Появление зубца Q в 2 отведениях из: I, aVL, V_^5, V_^6.
• Регрессия амплитуды зубца R в отведениях от V_¹ до V_^2.
• Зазубренность на восходящему колене зубца S в 2 отведениях из:  V_³ - V_^5.
• Конкордантная элевация сегмента ST≥1 мм.
• Дискордантная элевация сегмента ST≥ 5 мм (или больше ½ зубца Т).
• Депрессия сегмента ST≥1 мм в отведениях V_¹, V_² или V_³.

 

 

 

 

Диагностика и лечение инфаркта миокарда:  
Диагностическая ценность эхокардиографии при крупноочаговом инфаркте миокарда

 

• Подтверждение диагноза (нарушение сократимости)
• Оценка величины поражения мышцы сердца
• Дифдиагнростика нарушений кровообращения
• Диагностика осложнений
• Оценка прогноза
• Изучение процессов ремоделирования

 

 

 

 

Диагностика и лечение инфаркта миокарда: 
лечение на догоспитальном и раннем госпитальном периоде

 

• «При лечении ОИМ врач сталкивается со всеми основными проблемами кардиологии: ишемической (коронарной) болезнью сердца, сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, нарушениями ритма и проводимости.»

 

 

 

 

Диагностика и лечение инфаркта миокарда:  
тактика ведения больных

 

• Неотложные мероприятия: быстрое установление диагноза, купирование боли, профилактика или лечение ранних осложнений.
• Ранние мероприятия: как можно более быстрое начало реперфузии, лечение СН, шока, угрожающих аритмий.
• Последующие мероприятия с целью преодоления возникающих осложнений.
• Оценка риска и мероприятия, проводимые с целью профилактики прогресса ИБС, нового ИМ, СН, и смерти.

 

 

 

 

Диагностика и лечение инфаркта миокарда: 
уменьшение боли, одышки и возбуждения

 

• Морфин: 4-8 мг + по 2 мг с интервалом 5 минут 

    (противорвотные, атропин при гипотонии).

• Β-адреноблокаторы.
• Нитраты: нитроглицерин под язык, если САД ≥ 90 мм рт. ст., и 50≤ЧСС≥100 в 1 мин..
• Транквилизаторы.
• Кислород: 2-4 л/мин через маску или носовые катетеры, пациентам с признаками СН или шока.
• Аспирин: 160-325 мг per os.
• Норадреналин: при выраженной артериальной гипотензии без гиповолемии  и к. шока, в дозе 8 мг+500 мл 5% глюкозы (16 мкг/мл) с начальной скоростью 0,5-1 мкг/мин.

 

 

 

 

 

Современные аспекты сердечно-лёгочной реанимации  
(ERC Guidelines for Resuscitation, 2005) 
терминология 

 

• BLS, Basic Life Support – доврачебная помощь
• ALS, Advanced Life Support – квалифицированная медицинская помощь
• СЛР – сердечно-лёгочная реанимация
• ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких
• ВСК – восстановление спонтанного кровообращения

 

 

 

 

Современные аспекты сердечно-лёгочной реанимации 
признаки клинической смерти

 

• Отсутствие дыхания (10 с)
• Отсутствие пульса на сонных артериях (5 с)
• Расширение зрачков

 

 

 

 

Современные аспекты сердечно-лёгочной реанимации 
I стадия 

 

• A (Air) – восстановление проходимости дыхательных              

                 путей

• B (Breathing) – искусственная вентиляция лёгких
• C (Circulation) – искусственное поддержание кровообращения: 100 в минуту, 30:2.

II стадия (ABC + D)

• D (Drags) – медикаментозная терапия остановки кровообращения
• D (Defibrillation) – терапия ФЖ и ЖТ: 1-й разряд 150-200 Дж, 2-й разряд 150-360 Дж, 3-й разряд 360 Дж, все последующие с максимальной энергией 360 Дж по схеме

 

препарат  массаж  разряд  препарат  массаж  разряд

 

 

 

 

Медикаментозная терапия остановки кровообращения

 

• Адреналин: 1 мг в/в каждые 3-5 минут при остановке кровообращения любого генеза не прерывая СЛР, до достижения ВСК.
• Атропин: показан при гемодинамически значимой брадикардии, брадиаритмии, особенно при артериальной гипотензии, при ЖЭ и асистолии в дозе 3 мг однократно болюсно.
• Амиодарон: препарат выбора при рефрактерных нарушениях ритма после 3 разряда дефибриллятора в дозе 300 мг+20 мл 5% раствора глюкозы, повторно 150 мг, максимально 900 мг за 24 часа.
• Лидокаин: является альтернативой амиодарону в дозе 100 мг (1-1,5 мг/кг), при необходимости 50 мг повторно, но не более 3 мг/кг в течении 1 часа реанимации.
• Сульфат магния (4 мл 50%), бикарбонат натрия, препараты кальция: только по строгим показаниям и под контролем газового и электролитного состава крови и ОЦК.
• Лечение асистолии: СЛР + Адреналин 1 мг в/в 3-5 каждые минут + атропин 1 мг в/в каждые 3-5 минут + ЭКС + устранение обратимых причин, гипоксия, гипер- и гипокалиемия, ацидоз, передозировка медикаментов, гипотермия, гиперпарасимпатикотония.

 

 

 

 

Главное лечение ЭМД – устранение её (обратимые) причины:

 

• Гиповолемия
• ТЭЛА
• Напряженный пневмоторакс
• Тампонада сердца
• Гипоксемия
• Передозировка медикаментов
• Гиперкалиемия
• Ацидоз обширный инфаркт миокарда
• Кардиогенный шок