Исследование лимфатической системы

Гиперплазированные лимфатические узлы чаще бывают овальной формы, гиперэхогенной эхоструктуры, с тонким гипоэхогенным ободком, занимающим около 1/3 узла; размеры лимфатических узлов в паховых областях обычно не больше 3,5х1,5 см, в других областях - 2,5х1 см. Отношение длины к толщине лимфатических узлов при гиперплазии не превышает 1:2. Контуры гиперплазированных узлов четкие, ровные. При реактивных процессах сохраняется архитектура узла. Гипоэхогенные узлы овальной или округлой формы, с ровными четкими контурами, небольших размеров, иногда с гиперэхогенным центром, занимающим менее 2/3 узла, могут быть как гиперплазированными, так и метастатически измененными.

В нормальных и реактивно измененных при воспалении лимфатических узлов видимые сосуды чаще расположены в области ворот лимфатических узлов или не определяются вовсе. В крупном гиперплазированном лимфатическом узле сосудистый рисунок в периферических отделах упорядочен, сосуды (артерии) определяются вдоль капсулы и радиально от ворот к периферии.

При гиперплазии в случае положительного эффекта лечения лимфатических узлов становятся менее контрастными, размеры их уменьшаются. При хроническом лимфадените часто отмечается утолщение капсулы, спаяние ее с окружающими тканями.

О метастатическом поражении при больших размерах узлов, их неправильной форме, неровных или нечетких контурах уверенно можно говорить при наличии анэхогенных участков в узлах, выявлении конгломератов лимфатических узлов.

При метастатическом поражении лимфатического узла происходит изменение его формы, размеров, эхогенности и структуры. Описанный феномен лежит в основе использования УЗИ для диагностики метастатического поражения лимфатических узлов.

P. Vassallo и соавт. (1993) показали, что опухолевая инфильтрация приводит к изменению формы лимфатического узла (отношение поперечного и продольного размеров или длинной и короткой осей лимфатического узла менее 1,5): он становится округлым, гипо- или анэхогенным, видно расширение кортикального слоя. Таким образом, чем ближе форма лимфатического узла к округлой, тем больше вероятность опухолевого поражения лимфатического узла. Капсула узла при инфильтрации и прорастании в окружающие ткани четко не определяется, контур становится размытым.

Известно, что при метастатическом поражении лимфатических узлов в них увеличивается содержание жидкости. При проведении УЗИ отмечают стирание рисунка лимфатического узла уже на начальном этапе (замещение клетками опухоли) [9-11]. Капсула лимфатического узла дифференцируется, но при прорастании за пределы капсулы контур узла становится размытым. При инфильтрации капсулы, в дальнейшем (прорастании окружающих тканей) распространении за пределы лимфатического узла и срастании нескольких узлов отмечается образование конгломератов.

Таким образом, изображение структуры метастатически пораженных лимфатических узлов может быть: гипоэхогенной вплоть до анэхогенной, гиперэхогенной гетерогенной (полиморфной неоднородной) за счет чередования гипер- и гипоэхогенных участков и с наличием локальных гипоэхогенных участков на фоне неизмененной или гиперплазированной структуры лимфатических узлов.

При злокачественных процессах в лимфатических узлах наиболее часто отсутствует гиперэхогенная центральная часть или отмечается ее истончение, что соответствует диффузному или тотальному замещению центральных отделов опухолевой тканью. В некоторых случаях при метастатическом поражении только центральной части лимфатического узла он может выглядеть неизмененным, так как происходит имитация изображения ворот опухолевой тканью (чаще встречается при высокодифференцированном плоскоклеточном раке или других формах рака, которые сопровождаются коагуляционным некрозом, в случае ишемической дегенерации). Иногда можно наблюдать лимфатический узел в виде полностью гиперэхогенного образования. Хотя последнее более характерно для жировой инфильтрации, в этих случаях все же нельзя полностью исключать опухолевый генез изменений.

Структура лимфатического узла при замещении опухолевой тканью чаще гетерогенная или гипоэхогенная. Встречаются анэхогенные лимфатические узлы (например, при меланоме) или изо- и гиперэхогенные (при папиллярном раке). Иногда могут визуализироваться гиперэхогенные включения (кальцинаты) в метастатически измененном лимфатическом узле, может наблюдаться также внутриузловой некроз с характерной гетерогенной ультразвуковой картиной.

В метастатически измененных лимфатических узлах отмечается диффузное усиление васкуляризации с широким диапазоном скоростей и атипичным сосудистым рисунком (хаотично расположенные сосуды с наличием артериовенозных шунтов). По данным спектрального анализа, имеются низкие значения индекса резистентности при одновременной высокой диастолической составляющей.

 

При наличии рядом расположенных нескольких (группы) увеличенных лимфатических узлов их форма может быть неправильной или полицикличной (при прорастании за пределы капсулы), а при лимфогранулематозе, когда увеличенные лимфатические узлы расположены рядом, но отсутствует прорастание капсулы, группа лимфатических узлов выглядит очень характерно - как "пачки" лимфатических узлов.

Экстракапсулярный рост метастазов в лимфатических узлах часто приводит к объединению нескольких пораженных лимфатических узлах в бесформенный конгломерат и вовлечению в опухолевый процесс окружающих тканей. Признаком инфильтративного роста за пределы капсулы узла является нечеткость его контуров. Следует также определять вовлечение в опухолевый конгломерат прилежащих органов и структур, описывать характер этого вовлечения.

Оценивая состояние лимфатических узлов, следует помнить, что наличие измененного лимфатического узла может свидетельствовать как о гиперплазии узла, так и о метастатическом его поражении, однако при множественном опухолевом поражении метастазы могут принадлежать разным опухолям. Так, Н.И. Богданская (1978) описала случай одновременного поражения шейного лимфатического узла метастазами рака щитовидной железы и лимфосаркомы.

Достаточно характерная ультразвуковая картина лимфатических узлов наблюдается при лимфогранулематозе. При этом в большинстве случаев видно несколько увеличенных лимфатических узлов (одна или несколько групп лимфатических узлов). Узел имеет овальную или округлую форму, четко видимую капсулу, гомогенную, чаще слабо гипоэхогенную структуру. Группа увеличенных лимфатических узлов ("пачка") представлена четко отграниченными, не прорастающими капсулу и не сливающимися между собой лимфатические узлы (как при метастатическом поражении, в виде конгломерата) и может локализоваться в какой-либо одной области (например, надключично справа или слева) или в нескольких областях (увеличенные лимфатические узлы средостения, надключичные и в нижней трети шеи с одной или обеих сторон и др.).

[1. Chandawarkar R.Y., Shinde S.R. Preoperative diagnosis of carcinoma of the breast: Is a "cost-cutter" algorithm tenable // J. Surg. Oncol. 1997. N2. Р. 153-158.

2. Verbanck J., Vandewiele I., De Winter H. et al. Value of axillary ultrasonography and sonographically guided puncture of axillary nodes: a prospective study in 144 consecutive patients // J. Clin. Ultrasound. 1997. N2. Р. 53-56.

3. Carl M., Stroebel W., Rassner G., Garbe C. The difficulty of ultrasound diagnosis of lymph node metastases of malignant melanoma in protracted tumor growth //Hautarzt. 1997. N48 (4). Р. 234-239.

4. Mobbs L.M., Jannicky E.A.S., Weaver D.L., Harvey S.C. The Accuracy of Sonography in Detecting Abnormal Axillary Lymph Nodes When Breast Cancer Is Present // J Diagnostic Medical Sonography. 2005. V. 21. N4. Р. 297-303.

5. Willam C., Maurer J., Steinkamp H.J. et al. Differential diagnosis of cervical lymph node enlargements: ultrasound and histomorphology of reactive lymph nodes // Bildgebung. 1996. N63 (2). Р. 113-119.

6. Чиссов В.И., Трофимова  Е.Ю. Ультразвуковое исследование  лимфатических узлов в онкологии / Практическое руководство. Изд-во Стром. М., 2003; 109 с.

7. Eggermont A.M. Reducing the Need for Sentinel Node Procedures by Ultrasound Examination of Regional Lymph Nodes // Annals of Surgical Oncology. 2005. N12. Р. 3-5.

8. Esen G. Ultrasound of superficial lymph nodes // Eur J Radiology. 2006. V. 58. Issue 3. P. 345-359.

9. Choi M.Y., Lee J.W., Jang K.J. Distinction between benign and malignant causes of cervical, axillary, and inguinal lymphadenopathy: value of Doppler spectral waveform analysis // AJR. 1999. N4. Р. 981-984.

10. Bjurstam N.G. The radiographic appearance of normal and metastatic axillary lymph nodes // Recent. Results. Cancer Res. 1984. N9. Р. 49-54.

11. Chan J.M., Shin L.K., Jeffrey R.B. Ultrasonography of Abnormal Neck Lymph Nodes // Ultrasound Quarterly. 2007. N23 (1). Р. 47-54.

[Для врачей: Медицинский журнал "SonoAce-Ultrasound" N18, 2008 г.

Раздел: УЗИ поверхностно расположенных органов.

 http://www.medison.ru/si/art287.htm ]

 

 

Заключение

Современный человек живет в окружении все более агрессивной внешней среды. Содержащая токсические компоненты пища, заполненный токсическими газами воздух, пронизанное электромагнитными волнами пространство, постоянный прием медикаментов с неясными негативными последствиями, высокая миграционная активность, информационная перегрузка, стрессорные воздействия социально-экономического характера предъявляют повышенные требования к функциональному состоянию протективной лимфатической системы организма. Усилия этой морфофункциональной системы, направленные на удержание постоянства внутренней среды организма приводят к ее перегрузке, превышению своих резервных возможностей, развитию функциональной недостаточности и, в итоге, к развитию лимфопатологических состояний.

В клинической практике это проявляется состояниями хронической интоксикации и эндотоксикоза, хронического воспаления, лимфоаденопатиями, лимфовенозной недостаточностью, лимфостазом и отечными синдромами. Отчетливо видно наличие этих лимфопатологических компонентов в патогенезе практически всех социально значимых заболеваний человека. Такие клинические признаки отчетливо видны не только на примере первичной лимфедемы и постмастэктомического синдрома, но и на примере хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей и связанного с ней развития язвенных процессов, а также таких, казалось бы, разных по патогенезу заболеваний, как сахарный диабет 2 типа с его многочисленными сосудистыми нарушениями

различной локализации или ревматоидный артрит, связанный с системными нарушениями состояния соединительной ткани, лимфо- и ангиопатиями. Накапливается все больше данных об участии лимфопатологических процессов при онкологических и гематологических заболеваниях, атеросклерозе, его сосудистых осложнениях и при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях.

Это ставит в реальную плоскость вопрос о лимфокоррегирующей компоненте лечебного процесса и, что особенно важно, о профилактических мероприятиях. Тем более, что лимфатическая система, своими корнями максимально широко представленная во всем организме и обладающая анатомо-физиологическими коллекторами сбора, транспортировки и детоксикации, открывает уникальные возможности для проведения лимфотропной терапии.

Необходимо отметить, что «редукционное» разделение организма на системы носит достаточно условный характер и, скорее, определяется не столько единством развития в онтогенезе и наличием единого морфологического и клеточного субстрата, сколько функциональным предназначением. В этом смысле лимфатическая протективная система, в нашем понимании, отвечает всем этим требованиям, т.к. имеет единый морфологический субстрат в виде расположенной в соединительной ткани собственной сосудистой сети и интегрированных с ней лимфоидных органов; единый клеточный субстрат в виде внутриорганных и внеорганных мигрирующих лимфоидных и вспомогательных клеток, и, главное, имеет единую функцию по защите «протекции» организма от попыток нарушения постоянства внутренней среды, своего эндоэкологического пространства. Эта функция может быть означена и как сохранение биобезопасности организма человека в условиях все более усиливающегося пресса негативных воздействий внешней среды.

В целях коррекции и профилактики нарушений функций протективной лимфатической системы представляется возможным использовать способы активации дренажных функций лимфатической системы для ускоренной элиминации токсических продуктов тканевого метаболизма. Воздействия на основную составляющую клеточного состава протективной системы — лимфоидные клетки, позволит активировать их регуляторные и эффекторные функции, направленные на элиминацию собственных дефектных клеток и внешних инфекционных агентов. Стимуляции дифференцировки и пролиферации лимфоидных гемопоэтических прогениторных клеток позволят обеспечить пополнение и рекрутирование клеточной массы центральных и периферических лимфоидных органов. Аналогичные воздействия на мезенхимальные стволовые клетки позволят осуществлять их передифференцировку в необходимые в настоящий момент организму обновляемые тканевые образования. Направленное воздействие на эндотелиальные прогениторные клетки позволит стимулировать процессы неоваскулогенеза, неоангиогенеза и лимфангиогенеза, что, в свою очередь, позволит решить проблемы трофики пораженных органов и тканей. Воздействие на метаболическую активность и детоксицирующую функцию лимфоузлов даст возможность усилить их антиатерогенную активность за счет повышения способности к утилизации холестерина. Санирующие воздействия на соединительную ткань способствуют усилению ее метаболизма, оптимизированию состава клеточного и экстрацеллюлярного матрикса и межклеточной жидкости. Целевое использование лекарственных средств нового поколения на базе регуляторных факторов клеток

протективной системы — цитокинов, моноклональных антител к ним и к их рецепторам и антагонистам позволит управлять процессами воспаления, остеогенеза, ангиогенеза и склерогенеза. Воздействия на региональные лимфоузлы позволят корригировать процессы канцерогенеза, локального ангиогенеза опухоли и лимфогенного метастазирования.

Объединенные в настоящем издании научные материалы дадут возможность получитьцелостное представление о современном состоянии лимфологии, которая переживает сейчас новый этап в своем развитии, постепенно трансформируясь из чисто анатомиче ской научной дисциплины в междисциплинарное научное направление с явной клинической и профилактической направленностью. Последовательное изложение материала позволяет читателю совместно с ученым пройти весь путь — от рабочего места за микроскопом до постели больного, от рождения научной идеи до ее воплощения в реальную медицинскую технологию, обладающую уникальной клинической эффективностью.

 Особые надежды авторы связывают с развитием профилактического направления в лимфологии, т.к. очевидно, что санирующее воздействие на все отделы протективной

лимфатической системы способно предотвратить развитие многих заболеваний с лимфопатологическим компонентом патогенеза, а также повысить продолжительность и качество жизни человека в современном мире.

[Коненков В.И.]

 

 

 

 

Список литературы:

1. А. Л. Гребенев, А. А. Шептулин. Непосредственное исследование больного. Москва. «МЕДпресс» 1999

2. А. Я. Губергриц. Непосредственное исследование больного. Ижевск «Удмуртия» 1996

3. А. В. Николаев. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Москва. Издательская группа «ГЭОТАР- Медиа» 2007

4. В. И. Сергиенко. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. I том. Москва. «ГЭОТАР- Медиа» 2005

5. В. И. Козлов, И. Л. Кривский. Анатомия лимфойдной системы и путей оттока лимфы. Москва. Издательство Российского университета дружбы народов. 2005г.

6. С. С. Слапик  (Гомельский областной клинический онкологический диспансер); Т. В. Давидович (Гомельский медицинский институт). 

Журнал: Новости лучевой диагностики 2000г, № 1]

7. А. Ю. Летягин, М. В. Авдеева, Е. А. Летягина. г. Новосибирск, НИИ «Международный томографический центр» СО РАН, НИИ Клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН.

8. В. И. Коненков, Ю. И. Бородин, М. С.Любарский. ЛИМФОЛОГИЯ. Издательский дом «Манускрипт». Новосибирск. 2012г.

 

Интернет источники:

1. "Российская газета" - Неделя №5618 (242). Тематика: Здоровье

О каких болезнях нас предупреждают лимфатические узлы?

http://www.rg.ru/2011/10/27/limfa.html

2. Медицинский журнал "SonoAce-Ultrasound" N18, 2008 г.

Раздел: УЗИ поверхностно расположенных органов. http://www.medison.ru/si/art287.htm