Патологический мочевой синдром: гематурия, протеинурия, лейкоцитурия

 

Проведенное нами изучение некоторых  звеньев патогенеза протеинурии  позволило в известной мере углубить и расширить представления о  роли отдельных факторов, участвующих  в механизме происхождения этого  важного синдрома диффузных воспалительных заболеваний почек. В частности, при помощи параллельного исследования белкового состава мочи методом электрофореза в крахмальном геле и гистоморфологической картины почечной ткани, полученной путем прижизненной пункционной биопсии, установлена взаимосвязь между степенью структурных изменений в клубочковом и канальцевом аппарате нефронов, с одной стороны, и качественными и количественными особенностями протеинурии - с другой. Оказалось, что наиболее выраженные протеинурия и глобулинурия свойственны пролиферативно-фибропластическому и в меньшей мере пролиферативно-мембранозному типу гломерулонефрита; при "минимальных изменениях" в почечной ткани и мембранозном типе нефрита протеинурия незначительна, а глобулинурия наблюдается редко и представлена в основном b-глобулинами. Следовательно, можно полагать, что наиболее тяжелые и глубокие нарушения почечной структуры, отмечающиеся при пролиферативно-фибропластическом и пролиферативно-мембранозном типах гломерулонефрита, и являются причиной сопутствующих этим типам гломерулонефрита наиболее выраженных протеинурии и глобулинурии. Напротив, при "минимальных изменениях" и мембранозном нефрите, когда нарушения структуры гломерулярного фильтра и тубулярного эпителия не столь значительны, выделение белка с мсочой уменьшается, а глобулинурия встречается реже. Наличие статистически достоверной связи между степенью структурных изменений в нефронах и качественными и количественными особенностями протеинурии, которые были выявлены в наших исследованиях, подтверждает существенное значение гистоморфологического состояния гломерулярного и тубулярного аппарата почек в генезе протеинурии, и в частности глобулинурии (А. С. Чиж, 1983).

 

Нарушение структуры различных  отделов нефрона сопровождается снижением выполняемых ими функций. Поэтому, надо полагать, происхождение протеинурии, ее качественные и количественные особенности при важнейших диффузных воспалительных заболеваниях почек во многом зависят не только от структурных нарушений, но и от функционального состояния клубочкового и канальцевого аппарата почек. Нами изучена связь протеинурии и глобулинурии с величиной клубочковой фильтрации, отражающей в определенной мере гломерулярные функции, с показателями состояния канальцевых функций, участвующих в регуляции кислотно-щелочного равновесия (титрационная кислотность, экскреция аммония, суммарная экскреция водородных ионов и аммонийный коэффициент) и осмотического гомеостаза (способность к максимальному осмотическому концентрированию и выделению "осмотически свободной" воды). Установлена обратная связь между уровнем клубочковой фильтрации и канальцевых функций, с одной стороны, и между качественными и количественными особенностями протеинурии - с другой. И при гломерулонефрите, и при пиелонефрите по мере нарастания протеинурии и глобулинурии уровень клубочковой фильтрации и большинство показателей канальцевых функций снижаются. Так, у больных с глобулинурией обнаружено более глубокое и многостороннее понижение канальцевых функций и клубочковой фильтрации, чем при отсутствии глобулиновых фракций белка в моче. Эти данные свидетельствуют о важной роли функционального состояния нефронов в механизме происхождения протеинурии и глобулинурии.

****************************

В литературе имеются единичные  сообщения о возможном участии гиалуронидазы ("фактор сосудистой проницаемости") в повышении проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров, в состав которых входит гиалуроновая кислота. А как известно, фактор повышения клубочковой проницаемости играет ведущую роль в происхождении протеинурии.

 

Проведенные нами исследования гиалуронидазной  активности сыворотки крови и  результаты сопоставления их с показателями протеинурии свидетельствуют о  наличии между ними отчетливой связи: высокая активность гиалуронидазы чаще сочетается с более выраженной протеинурией и, наоборот, незначительная концентрация белка в моче чаще наблюдается при нормальной или слегка повышенной гиалуронидазной активности. Это свидетельствует о возможном участии гиалуронидазного фактора в механизме происхождения протеинурии и глобулинурии.

 

Очевидно, повышение активности гиалуронидазы  в сыворотке крови способствует усилению не только общей сосудистой проницаемости, но и проницаемости  стенки клубочковых капилляров, увеличению количества и диаметра пор в базальной мембране в результате деполимеризации гиалуроновой кислоты, входящей в состав основного вещества базальной мембраны. Вследствие этого клубочковый фильтр, кроме мелкодисперсных фракций белка (альбумины), начинает пропускать и более крупные молекулы белков глобулиновых фракций, которые при функциональных, а тем более структурных нарушениях со стороны эпителия проксимальных отделов канальцев не реабсорбируются полностью и приводят к более или менее выраженной глобулинурии. В тех редких случаях, когда выраженная протеи-нурия сочетается с незначительным повышением уровня гиалуронидазы, можно полагать, что в генезе протеинурии существенное значение имеет не столько повышение проницаемости гломерулярного фильтра, сколько снижение рёабсорбционной способности эпителия проксимальных отделов канальцев к белку, профильтровавшемуся в полость клубочковой капсулы.

 

Наличие минимальной протеинурии  при высоком уровне гиалуронидазной  активности можно объяснить хорошо сохранившейся реабсорбционной  способностью канальцевого эпителия, который в состоянии подвергнуть обратному всасыванию большую часть поступившего вследствие повышенной проницаемости гломерулярного фильтра в просвет канальцев сывороточного белка. Такое предположение основывается на данных исследований Л. А. Мозговой и Л. Р. Полянцевой (1971). Они установили, что у некоторых больных гломерулонефритом даже при выраженных, а иногда и грубых патологических изменениях в базальной мембране клубочковых капилляров протеинурия была незначительной либо вообще отсутствовала. Ни у одного из этих больных в эпителии проксимальных отделов канальцев не обнаружено патологических изменений (гиалиново-капельная, вакуольная дистрофия или некробиоз клеток), встречающихся обычно при выраженной протеинурии. Отмечена лишь легкая степень зернистой дистрофии. На наш взгляд, авторы справедливо полагают, что отсутствие или слабая выраженность протеинурии в подобных случаях объясняется хорошо сохранившейся функциональной способностью канальцевого эпителия к реабсорбции белка, фильтрующегося в измененных клубочках. Не исключено, что гиалуронидаза участвует каким-то образом и в процессе канальцевой реабсорбции белка, поскольку при нефритах обнаружено повышение активности этого фермента в моче (А. Г. Гинецинский с соавт., 1954, 1956, 1958, 1959).

 

Таким образом, патогенез протеинурии (и глобулинурии) при заболеваниях почек довольно сложен и не может  быть сведен к влиянию какого-либо одного патогенетического фактора. Учитывая литературные данные и результаты собственных исследований, на наш взгляд, наиболее обоснована и приемлема следующая концепция патогенеза протеинурии при диффузных воспалительных заболеваниях почек. Основными патогенетическими факторами протеинурии являются нарушения структуры и функции гломерулярного и тубулярного аппарата почек, что выражается прежде всего повышением проницаемости клубочкового фильтра (базальной мембраны) для белков плазмы крови и снижением реабсорбционной способности эпителия проксимальных отделов канальцев к избыточно профильтровавшемуся белку. В механизме же повышения проницаемости базальной мембраны клубочков важная роль отводится и гиалуронидазному фактору. Участие других факторов в генезе протеинурии хотя и не исключается, но, по-видимому, их роль в этом сложном процессе незначительна.

 

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТЕИНУРИИ

 

Классификация протеинурии  по J. Bergstein (1992):

 

Непатологическая протеинурия 

Постуральная (ортостатическая)

Фебрильная

Физические нагрузки

Патологическая протеинурия 

Гломерулярные

Персистирующая асимптоматическая

Нефротический синдром

Идиопатический нефротический  синдром (минимальные изменения, мезангиально-пролиферативный  фокальный склероз)

Гломерулонефрит

Опухоли

Лекарственная болезнь

Врожденные заболевания

 

Тубулярные наследственные

Цистиноз

Болезнь Вильсона-Коновалова

Синдром Лоу

Проксимальный почечный тубулярный ацидоз

Галактоземия

 

Тубулярные приобретенные 

Злоупотребление наркотиками

Гипервитаминоз Д

Гипокалиемия

Антибиотики

Интерстициальный нефрит

Острый тубулярный некроз

Кистозная болезнь

Саркоидоз

Пеницилламин

Отравление солями тяжелых металлов

 

Классификация протеинурии  в зависимости от основного патофизиологического механизма по А. Robson (1987)

 

Персистирующая протеинурия

 

Увеличенная клубочковая  проницаемость для белков плазмы

Повреждение базальных мембран: гломерулонефриты.

Потеря клубочкового полианиона: нефротический  синдром с минимальными изменениями.

Другие возможные механизмы: увеличение фильтрационной фракции, уменьшение массы  нефронов с повышением проницаемости  оставшихся нефронов.

 

Снижение кальциевой реабсорбции профильтровавшихся белков

Синдром Фанкони, Балканская нефропатия, наследственные канальцевые нарушения, действие нефротоксичных лекарственных  препаратов.

 

Протеинурия по механизму  «переполнения»

Нормальная функция почек: крупные  белки плазмы — повторные переливания альбумина или крови; мелкие белки плазмы — миелома, макроглобулинемия (фрагменты иммуноглобулинов), лейкемия (лизоцим), карцинома бронхов (орозомукоид).

Снижение почечного порога порога: введене альбумина при нефротическом  синдроме.

 

Секреторная протеинурия 

Протеинурия Тамма-Хорсфалла: неонатальный период, пиелонефрит.

Почечно-специфические антигены: анальгетическая  нефропатия, отравление тяжелыми металлами, быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

Другие белки: патология предстательной железы, других вторичных половых желез.

 

Гистурия

Тканевые антигены: уротелиальная  карцинома, меланома, нейробластома;

Неспецифические антигены: заболевания, вызывающие повреждение базальной  мембраны или коллагена.

 

Постуральная протеинурия

 

Периодическая протеинурия

Случайное обнаружение — причина  неизвестна.

Экстраренальные нарушения — лихорадка, стресс, физическая нагрузка, пребывание на холоде.

Почечная патология (в редких случаях  изолированные нарушения) — инфекция мочевыводящих путей, обструкция.

Загрязнение мочи — влагалищные  секреты.

Ложноположительный тест — сульфаниламиды, пенициллины, бутамид, хлоргексидин, рентгенконтрастные вещества.

 

Оценка

 

Физиологическая протеинурия:

в разовых порциях мочи — до 0,033 г\л.

суточная экскреция белка с  мочой 30-50 мг\сут (у детей до 1 мес 240 мг\м2; у детей старше 1 мес — 60 мг\м2\сут).

Увеличивают протеинурию: лихорадка, стресс, физические нагрузки, введение норадреналина.

 

Степень

 

Слабо выраженная протеинурия 150—500 мг\сут. Причины — острый постстрептококковый гломерулонефрит; хронический гломерулонефрит, гематурическая форма; наследственный нефрит; тубулопатии; интерстициальный нефрит; обструктивная уропатия.

Умеренно выраженная протеинурия 500—2000 мг\сут. Причины — острый постстрептококовый гломерулонефрит; наследственный нефрит; хронический гломерулонефрит.

Выраженная протеинурия более 2000 мг\сут. Причины — нефротический  синдром, амилоидоз.

 

Локализация

 

Преренальная протеинурия —  усиленный распад белка в тканях и гемолиз.

Ренальная протеинурия — клубочковая или канальцевая.

Постренальная протеинурия — связанная  с патологией мочевыводящей системы (мочеточник, мочевой пузырь, уретра, половые орагны).

 

Разделение по времени  появления

Постоянная протеинурия — при  заболеваниях почек.

Переходящая протеинурия — при лихорадке, ортостатическая.

4. Физиологическая протеинурия

 

Физиологическая протеинурия. У практически  здоровых людей под воздействием различных факторов (охлаждение, физическое или нервное напряжение, длительная инсоляция и т. д.) может появляться преходящая протеинурия. Поскольку с помощью применявшихся методов исследования при этом обычно не находили анатомических изменений в почках, такую протеинурию стали называть физиологической (функциональной, доброкачественной) в отличие от патологической, при которой, как правило, обнаруживают структурные изменения нефрона. Так, значение фактора охлаждения в генезе скоропреходящей протеинурии было отмечено у здоровых людей под влиянием холодных ванн, после проведения холодовой пробы с погружением кисти и предплечья руки в холодную воду на 2-5 мин. При этом появление белка в моче объясняют рефлекторно возникающим расстройством почечного кровообращения (Л. Станчев, 1965). Полагают, что такой же механизм и albuminuria Solaris, возникающей при сильной реакции кожи на инсоляцию. Выделение белка с мочой аналогичного генеза описано у многих людей, лечившихся грязевыми ваннами, а также при раздражении кожи некоторыми веществами, например при смазывании обширных участков колеи йодом (Е. М. Тареев, 1958).

 

Возможно появление преходящей протеинурии после употребления обильной белковой пищи - алиментарная протеинурия; после приступа эпилепсии и сотрясения мозга - центрогенная протеинурия; под влиянием сильного нервного напряжения, например у студентов во время экзаменов - эмоциональная протеинурия; в результате глубокой, энергичной, продолжительной пальпации живота в области почек - пальпаторная протеинурия.

 

Преходящее выделение белка  с мочой у здоровых людей может  появиться после физической нагрузки (длительные походы, марафонский бег, футбол, регби, велоспорт и т. п.). Это так называемая рабочая (маршевая) протеинурия, или протеинурия напряжения, наблюдавшаяся и описанная многими исследователями (М. С. Вовси, 1960; А. Я. Ярошевский, 1971 и др.). При этом выраженность протеинурии зависит от величины физической нагрузки: при ее возрастании содержание белка в моче увеличивается. Однако она исчезает спустя несколько часов или сутки после нагрузки. Если протеинурия сохраняется дольше, то необходимо тщательное обследование, так как в ряде случаев у лиц с протеинурией напряжения обнаруживается различного рода патология со стороны почек. Концентрация белка в моче при протеинурии напряжения обычно нее превышает 1,0 г/л, но может достигать 1,5-3,0 г/л и даже 10-15 г/л (Ф. Б. Вотчал, 1976; И. А. Пунченок, 1976).

 

Полагают, что происхождение протеинурии  напряжения зависит от двух факторов - замедления почечного кровотока  и гипоксии базальной мембраны клубочков (А. Я. Ярошевский, 1971). Указывают также  на возможность повышения проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров вследствие усиления секреции гиалуронидазы, вызывающей деполимеризацию входящей в состав основного вещества базальной мембраны гиалуроновой кислоты.