Патологический мочевой синдром: гематурия, протеинурия, лейкоцитурия

 

5. Патологическая протеинурия

 

Патологическая протеинурия. Как в прошлом, так и в настоящее время протеинурию рассматривают в качестве одного из наиболее важных и постоянных признаков поражения почек. Она справедливо признана важнейшим симптомом воспалительных, дистрофических и так называемых урологических заболеваний почек, а также мочевых путей. Различают протеинурию почечного и непочечного происхождения, постоянную и преходящую, массивную и немассивную.

 

Почечная, или ренальная, протеинурия  почти всегда вызвана поражением клубочков и значительно реже канальцев. Она встречается чаще других видов протеинурии, сопутствует многим заболеваниям почек и имеет наиболее существенное диагностическое значение.

 

Непочечная протеинурия может  быть преренальной и постренальной. Преренальная протеинурия возникает  при отсутствии патологического процесса в самих почках. Бе происхождение обусловлено заболеваниями или патологическими состояниями (синдром размозжения, выраженный гемолиз, миеломная болезнь и др.), которые приводят к изменению концентрации белка в плазме крови, качества и количества белковых фракций, к появлению патологических белков (белок Бенс-Джонса и другие парапротеины). Постренальная протеинурия обусловлена выделением с мочой слизи и белкового экссудата при воспалении мочевых путей. Как преренальная, так и постренальная протеинурия встречается сравнительно редко и бывает незначительной (не более 1,0 г в сутки).

 

Постоянная и преходящая формы  патологической протеинурии имеют  разные диагностическое, клиническое  и прогностическое значения. Постоянная протеинурия всегда свидетельствует о заболевании почек даже в тех случаях, когда отсутствуют другие симптомы. С учетом этого М. Я. Ратнер (1971) выделяет протеинурическую форму гломерулонефрита, при которой наличие белка в моче является единственным признаком заболевания. Постоянная протеинурия может быть массивной и немассивной. Под массивной, или выраженной, протеинурией понимают патологическую потерю белка с мочой, превышающую 3,0-3,5 г в сутки. Такая протеинурия обычно свойственна нефротическому синдрому, поэтому ее часто называют протеинурией нефротического типа. Немассивная протеинурия в свою очередь может быть умеренной (при суточной потере белка 1,0-3,0 г) и незначительной, или минимальной (при суточной экскреции белка не более 1,0 г).

 

В последние годы большое внимание уделяется изучению селективности протеинурии, под которой понимают способность клубочкового фильтра почек пропускать молекулы белка плазмы крови в зависимости от их размеров, т. е. в зависимости от молекулярной массы. Селективность протеинурии уменьшается по мере нарастания проницаемости клубочкового фильтра в результате его повреждения. Появление в моче крупномолекулярных белков (а-2-медленных и у-глобулинов) свидетельствует о низкоселективной, или неселективлой, протеинурии и глубоких повреждениях клубочкового фильтра почек. Напротив, экскреция с мочой мелкодисперсных фракций белка (альбумины) указывает на незначительное повреждение базальных мембран клубочковых капилляров и на высокую селективность протеинурии. Учитывая это, полагают, что селективность протеинурии может служить показателем степени повреждения клубочкового фильтра и, следовательно, имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Установлено, например, что наиболее высокая селективность протеинурии наблюдается при "минимальных изменениях" в клубочках, тогда как при более глубоких повреждениях структуры клубочковых капилляров (при мембранозном и особенно пролиферативном гломерулонефрите) селективность протеинурии снижается.

 

Выявлена зависимость эффективности  глюкокортикостероидной терапии от степени селективности протеинурии: наилучший терапевтический эффект наблюдается при высокоселективной и наименьший - при низкоселективной протеинурии. Поэтому исследование селективности может быть полезным в клинических условиях, поскольку этот метод позволяет косвенно, хотя и ориентировочно, оценить степень функциональных и структурных изменений клубочков (в частности, базальной мембраны клубочковых капилляров), а также решить вопрос о целесообразности назначения глюкокортикостероидных гормонов при гломерулонефрите. Однако следует отметить, что определение селективности протеинурии не всегда соответствует данным прижизненной пункционной биопсии почек и не может заменить ее.

 

Несомненный интерес представляет вопрос о качественных и количественных особенностях уропротеинов в зависимости  от величины протеинурии, так как  по характеру и выраженности глобулинурии можно судить о селективности  протеинурии и степени повреждения  гломерулярного фильтра почек. О характере и величине глобулинурии в литературе имеются немногочисленные и противоречивые сведения. По нашим данным, полученным с помощью электрофореза белков мочи в крахмальном геле, наибольшее число (от 6 до 9) глобулиновых фракций в моче больных гломерулонефритом обнаружено при суточной протеинурии, превышающей 3,0 г, до 5 фракций - у больных с суточной протеинурией 1,0-3,0 г, а при суточной экскреции белка менее 1,0 г наблюдается только альбуминурия и лишь в единичных случаях - одна глобулиновая фракция (в основном (b-глобулины). При этом наличие и выраженность глобулинурии, а также концентрация отдельных глобулиновых фракций, выделяемых с мочой, имеют четкую связь с выраженностью протеинурии: чем выше протеинурия, тем более выражена глобулинурия.

 

При диффузных воспалительных заболеваниях почек наблюдаются некоторые  особенности протеинурии в зависимости  от природы заболевания, его клинической  формы и морфологического типа гломерулонефрита. Так, у больных острым диффузным  гломерулонефритом с затянувшимся течением глобулинурия наблюдается в основном только при нефротическом синдроме и проявляется экскрецией b-глобулинов и значительно реже а-2-быстрых глобулинов. При других клинических формах этого заболевания (латентная, гематурическая, гипертоническая), сопровождающихся менее выраженной протеинурией - до 1 г в сутки, глобулинурия, как правило, отсутствует, и лишь изредка в моче обнаруживаются b-глобулины в небольшой концентрации.

 

Практически весь экскретируемый с  мочой белок в таких случаях состоит только из альбуминов. При хроническом компенсированном гломерулонефрите наибольшее количество глобулиновых фракций (от 5 до 9), в том числе преальбумины-1 и преальбумины-2, постальбумины-1, а-2-быстрые и b-глобулины, а в ряде случаев у- и а-2-медленные глобулины, гаптоглобины обнаруживаются у больных с нефротическим синдромом, т. е. при суточной протеинурии, превышающей 3,0 г. Несколько реже те же глобулиновые фракции, за исключением последних четырех, встречаются при изолированном мочевом синдроме с суточной экскрецией белка от 1,0 до 3,0 г, в том числе и при сочетании этого синдрома с гематурией. У больных с гипертонической, гематурической и латентной формой гломерулонефрита, когда суточная протеинурия не превышает 1,0 г, глобулинурия в подавляющем большинстве случаев отсутствует и лишь изредка представлена b- или (заметно реже) а-2-быстрыми глобулинами.

 

Как и у больных острым гломерулонефритом, при хроническом гломерулонефрите альбуминурия преобладает над глобулинурией: альбумины составляют от 70-90 % (при клинических формах заболевания, сопровождающихся суточной экскрецией белка более 1-3 г) до 100 % (у больных с суточной протеинурией менее 1 г) всего экскретируемого с мочой белка. По частоте обнаружения и величине отдельных глобулиновых фракций белка в моче на первом месте стоят b-, а затем а-2-быстрые глобулины, пре- и постальбумины и еще реже и в меньших концентрациях у- и а-2-медленные глобулины, гаптоглобины.

 

У больных первичным и вторичным  хроническим пиелонефритом протеинурия  обычно незначительная и не превышает 1,0 г в сутки; при активном течении заболевания она бывает существенно выше, чем при латентном. Весь экскретируемый белок состоит из альбуминов и лишь в отдельных случаях имеет место глобулинурия в виде р-глобулинов, которые, по нашим данным, встречаются у больных вторичным пиелонефритом с активным течением и при интерстициальном нефрите.

 

5. Ортостатическая (постуралъная) протеинурия

 

Особый интерес и практическое значение представляет ортостатическая (лордотическая, постуралъная) протеинурия. Она встречается у совершенно здоровых молодых людей, обычно в возрасте до 22 лет, чаще у лиц астенического телосложения с лордозом позвоночника в поясничной области, при длительном (более 1/2 часа) нахождении их в вертикальном положении и исчезает в горизонтальном положении. Поэтому у лиц с ортостатической протеинурией в утренней порции мочи белок не обнаруживается.

 

Для подтверждения или уточнения  диагноза ортостатической протеинурии  проводится ортостатическая проба. Утром, не вставая с постели, больной мочится в отдельную чистую посуду (первая порция мочи). Затем в течение 1/2 - 1 часа он должен ходить с заложенными за голову руками (в таком положении увеличивается лордоз), после чего повторно мочится (вторая порция мочи). В обеих порциях мочи определяют содержание белка. Если в первой порции белок отсутствует, а во второй обнаруживается, то это говорит в пользу ортостатической (лордотической) протеинурии. Полагают, что в положении стоя у лиц с лордозом замедляется скорость кровотока в почках и в клубочках больше фильтруется белка.

 

Многие авторы высказывают мнение, подтверждаемое экспериментальными данными  и клиническими наблюдениями, что  ортостатическая протеинурия не всегда носит чисто физиологический  характер. Так, с помощью пункционной биопсии были выявлены очаговые изменения базальной мембраны клубочковых капилляров и картина мембранозного нефрита. Длительные наблюдения за лицами с лордотической протеинурией в некоторых случаях позволили обнаружить те или иные заболевания почек.

 

6.Лихорадочная протеинурия

 

Клиницистам хорошо известна лихорадочная протеинурия, которая может быть связана с простудой, инфекционными  и другими заболеваниями, сопровождающимися  повышением температуры. Появление  ее объясняют временным увеличением  проницаемости клубочковых капилляров вследствие вторичного токсико-инфекционного поражения (О. Шюк, 1975) при нормальной функции других отделов нефрона. Такая протеинурия появляется и сохраняется во время лихорадки и исчезает с нормализацией или снижением температуры. Если же протеинурия сохраняется и после нормализации температуры, то необходимо провести дополнительные исследования для исключения возможного органического заболевания почек, либо только возникшего, либо уже существовавшего ранее.

 

 

7. Застойная, или сердечная, протеинурия

 

Что касается часто встречающейся  при заболеваниях сердца застойной, или сердечной, протеинурии, то ее не все расценивают как протеинурию  функционального характера, так  как замедление почечного кровотока  и гипоксия, особенно если они продолжительные, могут оказывать повреждающее действие на базальную мембрану почечных клубочков и канальцевый эпителий (А. Я. Ярошевский, 1971; А. А. Михайлов, 1972). Это приводит к увеличению фильтрации белка в клубочках и снижению его реабсорбции в канальцах. Другие исследователи протеинурию, возникающую при недостаточности кровообращения, относят к физиологической, поскольку с устранением сердечной недостаточности она обычно исчезает (М. С. Вовси, 1960; Зд. Виктор, 1968). При застойной протеинурии в большинстве случаев уровень белка в моче не превышает 1,0-3,0 г/л, но иногда может достигать 10,0 г/л и даже 30 г/л (Е. М. Тареев, 1958; М. С. Вовси, 1960). Установить зависимость выраженности застойной протеинурии и ее характера от определенных заболеваний сердца пока не удалось.

 

8. Анафилактическая протеинурия

 

Преходящее появление белка  в моче возможно при анафилаксии - анафилактическая (Н. А. Ратнер, 1974), или  сывороточная (Е. М. Тареев, 1958; Л. Станчев, 1965), протеинурия. Однако включение  ее в группу доброкачественных или физиологических протеинурии вызывает сомнение.

 

Необходимо отметить, что физиологическая  протеинурия в подавляющем большинстве  случаев незначительна и не превышает 1,0 г/л (или 1,0 г в сутки).

 

Патогенез физиологической, или функциональной, протеинурии до конца не выяснен. По данным некоторых исследователей (R. Robinson с соавт., 1964; R. Herdman с соавт., 1966; Л. А. Мозгова, Л. Р. Полянцева, 1971), решающая роль в происхождении этого вида протеинурии, по-видимому, принадлежит не функциональному фактору, а структурным изменениям нефрона, которые современными методами исследования не всегда удается выявить. Дальнейшее совершенствование методов исследования позволит более четко обнаруживать те изменения в микроструктуре нефрона, следствием которых и является так называемая физиологическая протеинурия. Исходя из таких соображений, вызывает сомнения и сам термин "функциональная, или физиологическая, протеинурия". В связи с этим, очевидно, необходимо считать справедливым мнение М. С. Вовси (1960), что доброкачественную, или функциональную, протеинурию всегда следует рассматривать как патологический синдром. При обнаружении протеинурии надо тщательно обследовать больного для выяснения причины ее появления, поскольку в большинстве случаев наличие белка в моче, особенно в значительной концентрации, свидетельствует об органическом поражении почек воспалительного или иного генеза.

 

9. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

 

Нефротический синдром развивается  при резком повышении проницаемости  клубочковых капилляров для белка. Профильтровавшийся альбумин реабсорбируется  и распадается в проксимальных  канальцах либо выделяется с мочой. Когда потери альбумина уже не могут быть восполнены усиленным синтезом в печени, развивается гипоальбуминемия . Онкотическое давление плазмы снижается, и вода выходит из сосудов в интерстиций . В ответ на снижение ОЦК включаются механизмы задержки соли и воды (активация ренин-ангиотензиновой системы , выброс АДГ , повышение симпатического тонуса), что способствует дальнейшему нарастанию отеков (на их выраженность влияют также состояние сердца и сосудов). Синтез липопротеидов в печени усиливается (вероятно, из-за снижения онкотического давления плазмы и потери белков, регулирующих липидный обмен ), развивается гиперлипопротеидемия , в моче появляется жир (в виде цилиндров или отдельных капель). С мочой теряются и другие белки, в частности трансферрин , белки, переносящие тироксин и витамин D , что приводит к различным метаболическим нарушениям.

 

Ранее диагноз нефротического синдрома ставили при выраженной протеинурии (суточная экскреция белка, преимущественно  альбумина, выше 3,5 г) в сочетании с гипоальбуминемией , отеками и гиперлипопротеидемией. В настоящее время единственным обязательным компонентом нефротического синдрома считают высокую протеинурию , поскольку даже в отсутствие гипоальбуминемии, нарушений липидного обмена и отеков она свидетельствует о тяжелом поражении почек. Высокая протеинурия всегда говорит о поражении клубочков, за исключением парапротеинурии при нормальных почках (например, при миеломной болезни , когда легкие цепи иммуноглобулинов беспрепятственно фильтруются неповрежденными клубочками).

 

Самые частые причины нефротического синдрома - болезнь минимальных изменений, идиопатическая мембранозная нефропатия, фокально-сегментарный гломерулосклероз и диабетический гломерулосклероз . Поскольку эти болезни вызывают не столь выраженное воспаление, как при остром нефрите , в моче находят меньше клеточных элементов, а СКФ и диурез вначале нормальны.

 

Иногда нефротический синдром, особенно при мезангиопролиферативном  гломерулонефрите, сопровождается гематурией . При наличии клеточных цилиндров или зернистых цилиндров в мочевом осадке исключают волчаночный нефрит и острый нефрит с сопутствующей высокой протеинурией , например нефрит при эссенциальной смешанной криоглобулинемии , инфекционном эндокардите , абсцессах внутренних органов и геморрагическом васкулите .