Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки. Клиника. Принципы лечения

Министерство образования и  науки Российской Федерации

Федеральное государственное  бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Петрозаводский государственный  университет»

Кольский филиал

 

                  

   

   

    Кафедра сестринского дела                                                             

                                                        Дисциплина СД в хирургии,

       ВПХ  с курсом анестезиологии

       и  реаниматологии

     

 

 

 

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ. КЛИНИКА. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

                                                                        

 

 

                                                                          Контрольная  работа

                                                                            студентки 4курса

                                                                               группа М/2009-5

                                                                               заочного отделения 

                                                                               специальность 060109 –

                                                                               Сестринское дело 

 

Ефремовой Татьяны  Владимировны

 

 

                                                                            Преподаватель :

       Ткачёв А.Ю.                                                

                                                           

 

 

 

         

                                                                 

Апатиты

                                                              2013

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….............3

1.  КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И

12-ПЕРСТНОЙ  КИШКИ ……………………………………………..………..5

2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРФОРАЦИЙ …………..……………....9

3. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ………………………………………………..…14

4.ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ……………………………………………………………………………….19

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………...23

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ………………………...25

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Язвенная болезнь –  самое частое и распространенное заболевание, с которым сталкиваются участковые врачи и медицинские  сестры в повседневной работе.

Прободения язвы грозное  осложнение, встречающееся у 5-30% больных язвенной болезнью. Чаще всего оно возникает у мужчин (до 90%) в возрасте 30-40 лет, но возможно практически в любом возрасте. Заболевание представляет прямую угрозу для жизни больного. Только своевременное обращение его за медицинской помощью, немедленная госпитализация. Точная диагностика и экстренная операция могут обеспечить благоприятный исход. Соблюдение этих принципов на всех этапах оказания помощи позволило в последние годы снизить летальность от прободной язвы до 1-1,5%[2].  

Хирургическое лечение  перфоративной язвы начало развиваться в конце XIX в. В 1880 г. Miculicz впервые выполнил ушивание перфоративной язвы. Он настойчиво производил эту операцию, несмотря на то что все 30 оперированных им больных умерли. В 1892г. Heussner с успехом выполнил ушивание перфоративной язвы желудка. В России ушивание перфоративной язвы впервые осуществил Р. X. Ванах (1897). В. А. Оппель (1896) предложил для закрытия перфорационного отверстия применять сальник на ножке. Одновременно велись поиски более радикального лечения перфоративной язвы. В 1902г. Keerly впервые с успехом произвел резекцию желудка при перфоративной язве. Поиски методов лечения перфоративной язвы продолжаются и в наши дни. Taylor (1946) внедрил в практику консервативный метод лечения перфоративных язв постоянной активной аспирацией желудочного содержимого, предложенной Lane (1931) и Wangensteen (1935). Weinberg (1960), Hinshaw, Pierandozzi (1960, 1968) рекомендовали применять ваготомию с пилоропластикой и иссечением язвы[4].

Актуальность темы заключается  в том, что среди заболеваний  органов пищеварения язвенная болезнь  занимает ведущее место. В структуре  госпитализированных гастроэнтерологических больных, а также часто пользующихся листком нетрудоспособности, преобладают больные язвенной болезнью. Это свидетельствует о том, что указанная патология становится не только медицинской, но и важнейшей социальной проблемой[5].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И

12-ПЕРСТНОЙ  КИШКИ

В зависимости от локализации  язвы в желудке или 12-перстной кишке (12-п.к.) перфорация может произойти  в свободную брюшную полость, в полость малого сальника, забрюшинное  пространство, между листиками малого сальника. При этом как начало заболевания, так и его дальнейшее течение сильно различаются. Если при перфорации в свободную полость возникают классические, типичные признаки, то забрюшинное прободение отличается крайним атипизмом. Своеобразно протекает заболевание и в случае прикрытия прободения, когда почти все болезненные проявления либо почти сразу исчезают, либо настолько видоизменяются, что возникает картина иного заболевания. Правильно сориентироваться в подобных ситуациях позволяет следующая классификация прободных гастродуоденальных язв.

По этиологии: язвенные и гормональные, в том числе ювенальные.

По локализации различают  язвы желудка (малая кривизна, передняя стенка, задняя стенка, пилорический отдел) и язвы 12-п.к. (передняя стенка, задняя стенка). Пилорические и 12-п.к. язвы всегда можно разграничить. И.И.Нейморк предлагает объединять их общим термином – пилородуоденальные прободные язвы.

По морфологии: острые и хронические.

По течению: а) прободение в свободную брюшную полость; б) прободение прикрытое; в) прободение атипичное.

Чаще возникают перфорации язв передней стенки луковицы 12-п.к. (80-85%). Прободение желудочных язв отмечается значительно реже. Прободение дуоденальных язв более характерно для лиц молодого возраста, а в пожилом – преобладают перфорации язв желудка.

Патогенез. Прободение сопровождается вытеканием содержимого желудка и поступление газа в свободную брюшную полость. При этом желудочное содержимое из-за высокого уровня кислотности действует на брюшину прежде всего, как химический и лишь затем как бактериальный раздражитель. Эта особенность патогенеза болезни в значительной мере объясняет характерную динамику ее клинического течения. Картина болезни непосредственно после прободения в определенной мере подобна клинике шока, что, в первую очередь, связано с химическим ожогом брюшины соляной кислотой. Перитонит при этом носит характер асептического. С течением времени. Благодаря секреторной реакции брюшины, происходит нейтрализация соляной кислоты и перитонит становится инфицированным, а затем разлитым гнойным.

Вследствие этого в клинической картине течения прободной язвы условно выделяют 3 фазы: фазу шока, фазу «мнимого благополучия» и фазу разлитого перитонита (терминальную).

В тех случаях, когда диаметр  перфоративного отверстия небольшой, края язвы мягкие, а внутрибрюшное давление не повышено, перфорация может прикрыться пленкой фибрина, прядью сальника, долей печени, поперечноободочной кишкой или вклинившимся в отверстие кусочком пищи. При этом истечение содержимого прекращается, а патологический процесс ограничивается только зоной, непосредственно прилежащей к язве. Явления перитонита практически сразу исчезают. Прикрытие перфорации возможно только в самые короткие сроки после ее возникновения.

Очень редко происходит прободение язвы в забрюшинное пространство (задняя стенка 12-п.к.) или в малый сальник (малая кривизна желудка). В этих случаях клиническая картина становиться атипичной, а диагностика чрезвычайно трудной. Существует еще одна особенность в генезе перфорации язвы. Прободение – это результат некроза стенки органа в дне язвы и ее краях. Этим объясняется развитие рубцовой ткани и дегенеративных изменений в артериях, окружающих язву и тот факт, что из краев прободной язвы не возникает кровотечения. Поэтому сочетание прободения с кровотечением возможно, но наблюдается достаточно редко.

Причиной перфорации могут быть ювенильные язвы, возникающие у подростков, как у мальчиков, так и у  девочек в пубертатный период как следствие гормональных сдвигов. Причем, это может быть первым проявлением  заболевания.

Патологическая анатомия. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные перфорацией. Могут быть острыми и хроническими. Патоморфологическая картина прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки одинакова – при прободении имеется полный дефект стенки органа и его просвет сообщается с брюшной полостью или забрюшинным пространством.

Хроническая язва – развивается  чаще всего на участках желудка или  двенадцатиперстной кишки, наиболее подверженных агрессивному воздействию желудочного  сока – слизистая желудка в  средней и нижней трети по малой кривизне, пилорический канал. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки. В кардиальном отделе желудка прободные язвы встречаются крайне редко – в 1-2% [Савельев В.С., 1986]. Как правило, язвы одиночные, но бывают и множественные. Среди множественных довольно часто встречаются двойные язвы – расположенные друг против друга, французы дали им название – «целующиеся» язвы, они могут дать очень тяжелую патологию – перфорацию одной язвы с одновременным кровотечением из второй. Со стороны серозной оболочки отмечается гиперемия, отек тканей и наложения фибрина. При длительно существующей язве явления перигастрита или перидуоденита, выражающиеся в мощном спаечной процессе в зоне язвы с переходом воспаления на соседние органы. Со стороны слизистой оболочки – округлый или овальный дефект с острыми краями, обычно плотными на ощупь, при каллезной язве каря ее на ощупь деревянистой плотности. Хроническая язва при длительном существовании как правило превращается в каллезную. Это язва больших размеров, с развитием в окружности грубого рубца, на слизистой оболочке нередко имеются полипозные разрастания, а при микроскопии имеется выраженная инфильтрация тканей плазмоцитами, лейкоцитарная инфильтрация и рубцовое перерождение тканей.

Острая язва. Для острой язвы нет характерной локализации, довольно часто встречаются множественные язвы, размеры острой язвы, как правило, не превышают 1 см в диаметре, ее края мягкие. При гистологическом исследовании в окружности острой язвы отсутствует рубцовая ткань[1].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРФОРАЦИЙ

Анализ данных анамнеза говорит о том, что перфорация язвы происходит под влиянием самых  разнообразных причин. Прием большого количества пищи или напряжение брюшного пресса, даже при обычном кашле, чихании или натуживании – иногда приводит к развитию перфорации язвы. Иногда перфорация происходит во время медицинских манипуляций – рентгеноисследовании, иногда во сне. По данным Б.А.Альбицкого (1971) перфорация язвы чаще возникает между 16 и 2 часами ночи. Прием обильной пищи и алкоголя нередко является моментом, предшествующим перфорации. Наиболее часто перфорация язвы происходит в зимнее и весеннее время, реже всего – в летнее время.

Клиническое течение определяется характером перфорации, местом куда она происходит, обращения за помощью.

Перфорация язвы в  свободную брюшную полость. В первую очередь необходимо выяснить жалобы больного на момент осмотра. В пределах 6 часов после прободения он отмечает сильную боль в эпигастральной области или по всему животу, возникшую внезапно. Как «удар кинжала». При типичной перфорации она быстро распространяется по всему животу и носит постоянный характер.

Часто отмечаемая пациентом иррадиация болей из живота в область надплечий (френикус-симптом), в совокупности с внезапным их возникновением, значительно укрепляет мысль о возможной перфорации. Возникновение френикус-симптома, по мнению многих авторов, связано не только с затеканием содержимого под купол диафрагмы, сколько со скоплением газа под диафрагмой. Косвенно это подтверждается тем, что иррадиация обычно отмечается справа, а при повороте больного на правый бок и перемещении газа под левый купол она, исчезая справа, появляется в левом надплечье. Других жалоб, кроме отмеченных выше, в первой фазе болезни не отмечается.

При сборе анамнеза, помимо уже  упоминавшейся внезапной «кинжальной» боли, следует точно установить время  ее возникновения, определив тем  самым длительность заболевания. Кроме  того, важным для диагностики является наличие язвенного анамнеза. Другую группу составляют больные, никогда не обращавшиеся к врачу. Однако при тщательном и целенаправленном расспросе у них нередко удается выявить прямые или косвенные признаки язвенной болезни: боль, связанная с приемом пищи (ранняя, поздняя, ночная, голодная), постоянная или эпизодическая изжога, указанная на прием соды для снятия болей, ухудшение самочувствия с появлением всех или части указанных признаков в весенне-осенние периоды.

Примерно в 8-10% случаев прободение возникает на фоне полного благополучия, когда даже при самом тщательном расспросе у больных не удается выявить никаких признаков «желудочного дискомфорта».

Решающее значение для точной диагностики  в такой ситуации приобретают  физикальное и специальное исследования.

При осмотре больного следует обратить внимание на характерную позу и его внешний вид. Обычно пациент занимает, так называемое, вынужденное положение, лежа неподвижно на спине или боку с приведенными к животу коленями, иногда охватив живот руками. Это связано с тем, что даже малейшее сотрясение живота приводит к ожогу кислотой новых участков брюшины и сопровождается усилением болей.

Внимание врача должны привлечь бледность и холодность кожных покровов пациента, его часто «осунувшееся»  лицо, учащенное поверхностное дыхание, замедление пульса до 50-60 в минуту и умеренное снижение артериального давления. Температура тела остается нормальной, что объясняется атипичностью перитонита в первые часы болезни. Язык в первые 2-3 часа остается чистым. Но быстро высыхает, становясь «как щетка».