Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки. Клиника. Принципы лечения

К весьма характерным признакам перфорации следует отнести состояние брюшной стенки и общий вид живота. Последний не только не участвует в дыхании, но бывает даже втянут. Следует обратить внимание на характерное напряжение мышц всего живота, совершенно справедливо называемое «доскообразным». «Продавить» брюшную стенку при этом не удается. У худощавых людей отчетливо контурируются прямые мышцы живота, разделенные поперечными сухожильными перемычками. Напряжение максимально выражено в эпигастральной области. Однако самым характерным симптомом, несомненно, указывающим на прободение, является наличие свободного газа в брюшной полости, определяемое по исчезновению печеночной тупости. Перкуссия при положении больного на спине производится по среднеключичной линии. В сомнительных случаях исчезновение печеночной тупости устанавливается более отчетливо при перкуссии по средней подмышечной линии в положении на левом боку. Перкуторное определение печеночной тупости следует обязательно производить при любых болях в животе неясного генеза, тем более при малейшем подозрении на перфорацию. Иногда необходимым для диагностики является пальцевое ректальное исследование, т.к. во многих случаях прободения язв можно определить нависание и резкую болезненность тазовой брюшины из-за скопления в дугласовом пространстве желудочного содержимого.

Осмотр больного в фазе мнимого  благополучия. Если больной не был  оперирован в ближайшие часы от момента  перфорации, состояние и самочувствие его начинает изменяться. Естественно, что ни о какой положительной динамики нет и речи. В результате нейтрализации соляной кислоты брюшным экссудатом и нарушения чувствительности нервных окончаний боли в животе притупляются, несколько облегчаются дыхательные движения брюшной стенки. Однако, больной остается неподвижным. В этот период отмечается учащение пульса, подъем артериального давления, появляется субфебрильная температура. Язык сухой и обложен. Уменьшается напряжение брюшной стенки, может возникнуть незначительное вздутие живота. Из-за скопления желудочного содержимого и экссудата в правом боковом канале и подвздошной области возникают признаки, симулирующие острый аппендицит. Хорошо выражены признаки раздражения брюшины. К этому времени больной иногда уже не вспоминает о том. Как началось заболевание. В итоге может произойти диагностическая ошибка, особенно в тех случаях, когда врач не смог уточнить анамнез. Следовательно, при расспросе необходимо добиться точного восстановления развития и динамики болезни по часам, не упуская вопросов о месте возникновения боли, иррадиации и прочего, о чем упоминалось в предыдущем разделе.

Осмотр больного в фазе разлитого  перитонита. По прошествии 8-12 часов  с момента прободения клиническая  картина начинает меняться, отражая  прогрессирующее ухудшение состояния. Возникает беспокойство. Появляется рвота. Повышается температура тела. Кожа и слизистые оболочки сухие. Пульс учащается до 100-130 ударов в минуту. Артериальное давление продолжает снижаться. Дыхание учащается, становится поверхностным. Язык обычно не только сухой, но и обложен буро-коричневым налетом в виде корок. Живот почти всегда вздут, могут пальпироваться раздутые петли кишечника, определяется даже «шум плеска», т.е. появляются симптомы острой кишечной непроходимости. Ярко выражены перитонеальные симптомы. Больной в этот период может быть малоконтактным. Анамнез болезни вследствие этого не всегда достоверен. Крайняя тяжесть состояния является результатом разлитого гнойного перитонита.

Прикрытое прободение. При расспросе больного необходимо обратить внимание на внезапность возникновения характерных «кинжальных» болей, распространяющихся по всему животу с иррадиацией в надплечье. Спрашивать о подобном течении больного нужно обязательно, т.к. к моменту поступления в стационар у больного с прикрытой перфорацией все характерные признаки прободения, включая напряжения мышц, исчезают. Именно анамнестические указания играют важнейшую роль в установлении правильного диагноза. При осмотре больного с указанием на эпизод «кинжальных», быстро проходящих болей в анамнезе. Следует обязательно производить перкуссию печени. одной из особенностей прикрытого прободения язвы является отсутствие печеночной тупости при относительно благополучном состоянии живота. Это происходит потому, что явления раздражения брюшины после прикрытия перфорации исчезают быстро, а воздух в брюшной полости остается длительное время. К сожалению, это бывает не всегда, особенно если газа вышло немного вследствие прикрытия язвы, а также при атипичных перфорациях. Особенностью клинического течения прикрытого прободения язвы является и то, что спустя непродолжительное время после стихания боли в эпигастрии могут внезапно возобновиться с новой силой. Это происходит в случаях нестойкого прикрытия перфорации. Такая двухфазность течения является несомненным признаком перфоративной язвы.

Атипичная перфорация. Атипичная клиническая картина перфорации часто связана с локализацией язв на задней стенке 12-п.к. и в кардиальном отделе желудка между листками малого сальника. Такие прободения обычно не сопровождаются «кинжальными» болями с иррадиацией в надплечья и исчезновением печеночной тупости. При забрюшинных перфорациях боли могут локализоваться в поясничной области справа и сопровождаться повышением температуры тела вследствие развития забрюшинной флегмоны. При перфорации язвы в области кардии легко может сложиться впечатление об обострении язвенной болезни и даже инфаркте миокарда. Диагностика затруднена. В определенной мере может облегчить задачу язвенный анамнез. Однако, решающим моментом диагностики становится обнаружение подкожной эмфиземы (феномен крептации) в надключичных ямках или на передней брюшной стенке[2].

3. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ

Наряду с анамнезом и клинической симптоматикой, самым простым и информативным методом диагностики прободных язв является обзорная рентгенография брюшной полости. Рентгенодиагностика сводится, в основном, к обнаружению свободного газа в полости живота, который выявляется почти в 90% случаев. Этот симптом является абсолютным признаком перфорации полого органа. Однако, при небольшом количестве газа в брюшной полости его скопление может быть не обнаружено. Это может вселить сомнения в отношении диагноза прободной язвы даже при достаточно выраженных клинических данных[5].

Обычно обзорная рентгенограмма брюшной полости выполняется  в вертикальном положении. При этом определяется узкая или широкая  полоска газа в виде серпа между  правым куполом диафрагмы и верхним  краем печени или между левым куполом и тенью желудка, селезенки или селезеночного угла толстой кишки. При большом количестве газа он может определяться под обоими куполами диафрагмы. Если больной не может стоять, снимок производится в положении на левом боку (латеропозиция).

При сомнительном диагнозе и нечетких рентгенологических данных необходимо предпринять дополнительные меры. В прошлом в подобных случаях  накачивали желудок воздухом через  зонд или применяли пероральное  контрастирование желудка. При этом из желудка в брюшную полость поступал либо газ, либо вытекало контрастное вещество; что выяснялось при повторном рентгенологическом исследовании. В настоящее время с этой целью прибегают к фиброэзофагогастродуоденоскопии. Подобные исследования показаны при прикрытых прободениях. При забрюшинных перфорациях может быть рентгенологически обнаружена подкожная эмфизема в описанных выше областях.

Данные исследования крови при прободной язве не имеют  каких-либо специфических признаков.

Прободную язву желудка  и 12-п.к. необходимо дифференцировать от всех острых заболеваний органов брюшной полости и заболеваний других органов и систем, характеризующихся болями в верхней половине живота.

Острый холецистит. Чаще возникает у женщин (прободные язвы у мужчин), особенно тучных и пожилых, обычно после погрешности в диете (осрая, жирная, жареная пища). Характеризуется сильными болями в правом подреберье, обычно постоянного характера с иррадиацией в лопатку, плечо или надплечье. Повышением температуры тела выше 38ºС. Возникает неоднократная рвота, не приносящая облегчения. Иногда возможна механическая желтуха, может пальпироваться увеличенный и болезненный желчный пузырь. Определяются симптомы острого холецистита. Определенное сходство с прободной язвой возможно из-за внезапного возникновения болей, напряжения мышц брюшной стенки в эпигастрии справа, в правом подреберье и иррадиации болей. Подобная картина может быть и при прикрытом прободении. Однако, высокая температура, частый пульс, многократная рвота в сочетании с высоким лейкоцитозом крови и, главное, сохранение печеночной тупости при перкуссии решают сомнения в диагнозе в пользу холецистита. Специальное исследование – УЗИ, обзорная рентгенография брюшной полости – окончательно расставляет все по местам.

Острый панкреатит. Может начаться с внезапных острых и сильных болей в эпигастральной области. Однако панкреатиту свойственны многие признаки, обнаружение которых даже в отдельности, а те только в комплексе, достаточно для возникновения сомнения в возможности перфорации или даже исключения ее. Обычно панкреатит следует за погрешностью в диете – острая пища, употребление алкоголя. Нередко возникает опоясывающая иррадиация болей. Весьма частым признаком панкреатита может быть многократная рвота или судорожные рвотные движения при отсутствии рвотных масс. Характерным бывает и поведение больных – они беспокойны, кричат, мечутся от болей. Кожа бледная, иногда цианотичная. Во многих случаях появляется так называемая «мраморность кожи» брюшной стенки (пятна цианоза, образующие пятнистый рисунок). Температура тела, как и при прободной язве, не повышена, но пульс частый и слабый. Живот при этом никогда не бывает доскообразно напряжен, а иногда остается мягким, несмотря не жесткие боли. Он может участвовать в дыхании. Ослаблена или не определяется пульсация брюшной аорты. Печеночная тупость сохранена. Диагноз может быть уточнен лабораторными исследованиями (амилаза мочи и крови), результатами рентгенологического и ультразвукового исследований. Следует помнит, что острый панкреатит практически всегда начинают лечить консервативно. В то время как прободная язва требует немедленной операции. Поэтому при невозможности исключить последнюю, больному необходимо произвести лапароскопию, либо срочную (диагностическую лапапротомию.

Острый аппендицит. Дифференцируя острый аппендицит и прободную язву, нужно помнить, что аппендицит часто начинается с болей в эпигастрии, которые довольно быстро перемещаются в правую подвздошную область. Вместе с тем и при прободной язве желудочное содержимое из верхних отделов живота затекает по боковому каналу и скапливается в правой подвздошной области, где появляются напряжение брюшной стенки, резкая болезненность. Клиническая картина, подобная острому аппендициту, чаще возникает при прикрытом прободении. В таких случаях особенно возрастает ценность скрупулезного опроса и физикального осмотра с использованием всех методов дополнительных исследований, включая лапароскопию. Но иногда и они не вносят ясность. При этом, несмотря на отсутствие некоторых характерных симптомов (Ровзинга, Ситковского), может быть ошибочно произведена операция по поводу острого аппендицита из соответствующего доступа. Ошибка может быть обнаружена и исправлена, если в правой подвздошной ямке обнаружится мутный или окрашенный желчью выпот (не говоря о пищевых остатках), а воспалительные изменения в отростке отсутствуют или будут минимальными, не соответствующими клинической картине и местному перитониту. Недооценка этого соотношения приведет к нераспознованию истинного заболевания и тяжелому исходу. Помочь может одна проба: на марлевый шарик, смоченный экссудатом наносится капля настойки йода. Если появляется синее окрашивание, то это говорит о наличии крахмала, присутствующего в желудочном содержимом, а следовательно – о перфорации. В запущенных случаях обоих заболеваний развивается разлитый гнойный перитонит, причина которого устанавливается только после срединной лапаратомии.

Правосторонняя почечная колика иногда протекает с атипичной клинической картиной, проявляющейся внезапными сильными болями по всему животу, напряжением брюшной стенки, но без выраженной дизурии. Даже отсутствие признаков свободного газа в брюшной полости при такой клинической картине вынуждает ставить ошибочные показания к экстренной операции. Этого может не случиться, если в анамнезе имеются указания на страдание мочекаменной болезнью, имевшие место в прошлом приступы почечных колик, а при исследовании мочи будут обнаружены какие-либо отклонения. В таком случае допустимо ввести больному наркотический аналгетик (иногда это назначение предоперационной премедикации), после чего боли могут совершенно исчезнуть, как симптомы со стороны живота. Исключив, таким образом, прободную язву, можно более углубленно обследовать больного. Могут быть применены лапароцентез или лапароскопия.

Тромбоз и эмболия мезетериальных сосудов. Это осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. Проявляется внезапно возникающими, иногда очень сильными болями в животе, тяжелым состоянием, перитонеальными симптомами при умеренном напряжении брюшной стенки. Заболевание возникает практически всегда у пожилых людей. В анамнезе могут упоминаться ревматизм, порок сердца, мерцательная аритмия, облитерирующий атеросклероз. Характерным признаком является примесь крови в кале и в просвете прямой кишки. Важную роль может сыграть лапароскопия.

Базальная пневмония  и плеврит. Часто проявляется острыми болями в верхних отделах живота. Такая локализация их связана с раздражением межреберных нервов. Живот может быть напряжен и болезнен в эпигастрии и правом подреберье. Дифференциальными признаками могут быть гиперемия лица, одышка с частым поверхностным дыханием. Иногда заметны движения крыльев носа. Аускультативно определяются ослабление дыхания, хрипы, шум трения плевры. Могут быть выявлены нарушения кожной чувствительности на брюшной стенке. Частый пульс, высокая температура. Окончательно диагноз уточняется по результатам рентгенологического исследования грудной и брюшной полости.

Инфаркт миокарда. При перфорации, чаще кардиальных язв, может развиться клиника характерная для инфаркта миокарда, как и при инфаркте (абдоминальная форма) может симулироваться клиника острого живота. Дифференциальная клиника довольно трудна, т.к. в первом случае на ЭКГ выявляется ишемия миокарда, а во втором она может не выявиться сразу. Правильный диагноз может быть поставлен при динамическом ЭКГ-контроле, эхокардиографии, контрастной рентгеноскопии желудка и 12-п.к. При отсутствии тяжелых нарушений гемодинамики – фиброгастроскопия, лапапроскопия[1].