Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки. Клиника. Принципы лечения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

 

При установлении прободения язвы желудка или 12-п.к.или подозрении на него больной должен быть экстренно  госпитализирован в хирургическое  отделение. Операция жизненно показана больному в любом возрасте. Наличие  сопутствующих тяжелых заболеваний  ни в коей мере не служат поводом даже для отсрочки ее. Психически неполноценных больных следует оперировать с согласия родственников, а в их отсутствии – решением консилиума из трех врачей. Показания к операции, согласие больного и родственников должны быть фиксированы в истории болезни.

Консервативное лечение  приходится проводить только в тех  случаях, когда нет совершенно никаких  технических возможностей для операции (отсутствие операционной, инструментария) или при категорическом отказе больного от операции[2].

Оперативное лечение. Общепринятым доступом является верхне-срединная лапаротомия. При ошибочно произведенном разрезе в правой подвздошной области и обнаружении перфоративной язвы также выполняют срединную лапаротомию, а косой разрез сразу не зашивают, т.к. он может понадобиться в дальнейшем для дренирования брюшной полости.

Первым этапом операции является обнаружение перфоративного отверстия. Обычно это не представляет трудностей, т.к. в большинстве случаев  язва располагается на передней стенке желудка или 12-п.к.. Задача усложняется при расположении язвы на задней стенке желудка, малой кривизне между листками сальника или на задней стенке 12-п.к. При такой «скрытой» перфорации необходимо последовательно и тщательно пропальпировать трудные для осмотра области от кардии до забрюшинного отдела 12-п.к. как по малой кривизне, так и по задней стенке. Иногда после осушивания брюшной полости можно заметить, что выпот поступает из-под печеночно-двенадцатиперстной связки через сальниковое (винслово) отверстие, что является признаком прободения задней стенки желудка.

При забрюшинной перфорации возможно просвечивание желчи или  пузырьков газа через заднюю париентальную  брюшину.

Обнаружив отверстие, необходимо решить основной вопрос – какую  произвести операцию. На сегодня существуют несколько вариантов – резекция желудка или ушивание прободной язвы – при прободной язве желудка, при дуоденальной – иссечение язвы и СПВ или пилоропластика и стволовая ваготомия. Иссекать надо, если нет условия для резекции желудка, калькулезные язвы с обязательным гистологическим исследованием.

Показания к резекции желудка: хроническая каллезная  язва, множественность их, признаки малигнизации, невозможности зашить перфоративное отверстие. При этом непременным условием является отсутствие разлитого гнойного перитонита, который обычно развивается через 8-12 часов после прободения.

Показания к ушиванию язвы: разлитой гнойный перитонит, отсутствие условий для производства резекции, юный возраст больного с «немой «  или нелеченной небольшой язвой с мягкими краями, преклонный возраст пациента, отягощенного сопутствующими заболеваниями, низкая дуоденальная или высокая кардиальная язва.

Резекцию желудка производят по методу Бильрот I или Бильрот II в  модификации Гофмейстера-Финстерера.

Ушивание прободной язвы следует выполнять только в поперечном направлении, чтобы не сузить просвет органа. Если из-за плотности краев перфоративное отверстие не стягивается, а швы прорезываются, необходимо прибегнуть к методу Поликарпова-Оппеля, суть которого заключается в тампонаде прободного отверстия прядью большого сальника на сосудистой ножке. Лучше иссечь такую язву.

Завершается операция тщательной санацией брюшной полости.

При прикрытом прободении и поступлении больного в стационар  в течение первых двух суток после прободении, операция производится в обязательном порядке вне зависимости от состояния больного и выраженности клинической картины.

При позднем (боле двух суток) поступлении больного, удовлетворительном состоянии и отсутствии всех местных  проявлений. Что свидетельствует об окончательном прикрытии и надежном отграничении перфорации, операция производится в плановом порядке.

При отказе больного от операции или невозможности ее выполнения лечение сводится в постоянной аспирации  желудочного содержимого через зонд, назначение больших доз антибиотиков, инъекций атропина для подавления желудочной секреции, обезболиванию и парентеральному питанию. Приведенная схема именуется методом Тейлора, предложена им в 1946 г.

Следует ясно представлять, что этот метод ни в коей мере не гарантирует излечение больного проводится в надежде пролонгировать асептическую стадию болезни в расчете на последующее согласие больного на операцию или создания условий для ее проведения. При неэффективности такого лечения благоприятное время операции будет упущено и больной вероятнее всего погибнет, несмотря на запоздалую операцию. Вероятность прикрытия прободения в результате консервативного лечения ничтожна.

Послеоперационный период. В послеоперационном периоде проводится лечение перитонита, профилактика и лечение легочных и гнойных осложнений по общепринятым правилам.

Профилактика легочных осложнений состоит в ранней активизации  больного – вставании, ходьбе, лечебной физкультуре, массаже.

Для предупреждения образования  поддиафрагмального, подпеченочного и межкишечных абсцессов в случае скопления остатков гнойного экссудата больному придается положение Фовлера с приподнятым на 15-20º головным концом кровати. Если же гнойные осложнения возникают, они должны быть диагностированы как можно раньше. Клинически они проявляются повышением температуры, тахикардией, парезом желудочно-кишечного тракта, повышением лейкоцитоза. Кроме того, при поддиафрагмальном абсцессе возникает френикус-симптом, боли и отставание соответствующей половины грудной клетки во время дыхания. Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы, а также газ и уровень жидкости под ним.

При абсцессе дугласова  пространства появляются тенезмы, понос, нависание передней стенки прямой кишки. В последнее время появилась возможность диагностики абсцессов с помощью УЗИ.

Чрезвычайно опасным  осложнением является несостоятельность  швов на ушитой язве, анастомозе или  культе 12-п.к. своевременное распознавание  несостоятельности затруднено, т.к. она возникает на фоне имеющегося перитонита и крайне редко сопровождается яркими симптомами в виде внезапных резких болей и накоплением свободного газа. Рентгенодиаг-ностика с дачей контрастного вещества не всегда информативна, а при несостоятельности культи 12-п.к. невозможна.

Тягостным осложнением  является нарушение эвакуации из желудка. Оно может быть связано  с парезом желудочно-кишечного  тракта в результате перитонита или  наличием различных механических факторов – анастомозит, инфильтрат, технические  погрешности операции[3].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

В кругу жертв язвенной болезни все чаще оказываются  люди молодые, и даже подростки. Результаты профилактики и лечения этого  недуга не удовлетворяют ни врачей, ни больных. Социальная цена заболевания  все еще слишком высока. Естественно поэтому изучение причин болезни и ее обострений, путей предупреждения, поиски методов лечения больных относятся к числу актуальных задач и не только медицинской науки.

Уменьшить число рецидивов, добиться длительной ремиссии - важнейшая  задача клинической медицины. Согласно данным различных авторов, частота рецидивов заболевания достигает 40-90%. Это, несомненно, связано также с тем, что диагностике и рациональному лечению данной патологии в период ремиссии уделяется недостаточно внимания.

Многие люди не знают факторов риска язвенной болезни, не могут распознать у себя первые признаки заболевания, следовательно, не обращаются вовремя за медицинской помощью, не могут избежать осложнений, не умеют оказать первую помощь при желудочно-кишечном кровотечении.

Внедрение сестринского процесса в деятельность медицинских сестер лечебных учреждений диктуется необходимостью повышения уровня обслуживания пациентов, приведения его в соответствие с современными требованиями.

Работа по диспансеризации  – один из видов профилактической работы. Ее цель – оздоровление населения, снижение заболеваемости, увеличение продолжительности жизни. Понятие диспансеризации включает в себя комплекс мероприятий, предусматривающих: 1) систематический контроль за состоянием здоровья пациентов; 2) активную пропаганду здорового образа жизни; 3) при показаниях - проведение лечебно-оздоровительных мероприятий, включая стационарное, амбулаторное и санаторно-курортное лечение, использование с этой целью профилакториев и т.д.; 4) выявление причин возникновения болезни, а также факторов, способствующих их дальнейшему развитию, и устранение их.

Санитарно-просветительная  работа должна проводиться в течение  всего периода лечения и диспансеризации  больного. Особенно важно начинать разъяснительную работу с больным уже в период обострения заболевания, когда имеются выраженные симптомы болезни. В этот период больные лучше воспринимают советы врача, с большим интересом читают рекомендованную научно-популярную литературу по вопросам профилактики обострений язвенной болезни. Не следует забывать о санитарно-просветительной работе среди родственников больного, от которых порой зависит и характер питания, и правильная организация образа жизни больного, ликвидация некоторых неблагоприятных факторов, поддерживающих болезнь[5].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клиническая хирургия: справочное руководство / В. Л. Анзимиров и др. - М.: Медицина,1988.- 640 с.
2. Ивашкин, В. Т. Школа клинициста. Язвенная болезнь – история медицины / В. Т. Ивашкин // Медицинский вестник. – 2006. - № 19. – С. 9-10.
3. Справочник врача общей практики 6 в 2 т. / под ред. А. И. Воробьёва.- М. : Изд-во Эксмо, 2005. – 960 с.
4. Пиковский,  Д. Л. Философия экстренной хирургии: учебник / Д. Л. Пиковский — М.: Триада-Х, 2001. —224 с.
5. Майстренко, Н. А. Неотложная абдоминальная хирургия : практикум / Н. А. Майстренко, К. Н. Мовчан, В. Г. Волков. – СПб: Питер, 2002. – 304 с.