Позвоночно-спинальная травма

A. White, показал, что верхне- и нижнегрудной  отделы позвоночника значительно отличаются от среднегрудного отдела и имеют сходство с прилежащими шейным и поясничным отделами. При этом нижнешейный и верхнегрудной отделы (C6-Th3) с биомеханической точки зрения можно рассматривать как одну область. Флексия и экстензия в этих отделах незначительны и прогрессивно уменьшаются в каудальном направлении. Боковой наклон совершается в несколько меньших пределах, чем в шейном отделе (табл. 11-2).

Таблица 11-2. Объем движений в позвоночно-двигательных сегментах шейно-грудного отдела

позвоночника

Грудной отдел позвоночника отличается вентральным положением пульпозного ядра и более толстой жёлтой связкой. Движения, в том числе ротация, ограничены фасетками, дисками, рёбрами с грудиной, близко расположенными остистыми отростками и связками рёберно-позвоночных сочленений. Грудной отдел позвоночника — более стабильная структура, чем шейный и поясничный отделы. Т. Andriacchi установил значение грудной клетки в поддержании стабильности грудного отдела позвоночника. Реберно-поперечные связки усиливают капсулы

соответствующих суставов, играющих значительную роль в обеспечении  стабильности грудных двигательных сегментов. В грудном отделе позвоночника совершается до 25% флексии и экстензии, в большей степени для него характерны флексионные движения (табл. 11-3).

Таблица 11-3. Обьём движений в позвоночно-двигательных сегментах грудного отдела позвоночника

Аксиальная ротация, наоборот, более  характерна для верхней части  грудного отдела позвоночника, а в нижних трёх сегментах она не превышает 2°. Суставные отростки играют незначительную роль в ограничении ротации, наиболее важны в этом отношении задняя продольная и жёлтая связки, а также капсулы суставов. Во время ходьбы наибольший объём ротационных движений совершается в среднегрудном отделе позвоночника. Боковые наклоны до Th10 ограничены, нижние три сегмента чуть более мобильны. Нижнегрудной отдел по своим свойствам приближается к поясничному. Наиболее уникальная характеристика поясничного отдела позвоночника — его способность выдерживать значительные нагрузки, производимые массой тела и разнообразными движениями. Более высокий поясничный межпозвонковый диск

позволяет совершать большой объём  движений. При этом наибольшее напряжение создаётся в корнях дужек L4, L5 и в их межсуставных частях.

Объём сгибания и разгибания увеличивается  в каудальном направлении. Нормальный объём сгибания-разгибания в поясничном отделе позвоночника составляет 40-70°, до 50% из которых приходится на нижнепоясничные сегменты.

Исследования H.F. Farfan показали, что  средний объём сгибания в поясничном отделе позвоночника составляет 60°, при этом происходит одновременное его удлинение (20-25% на уровне капсулы сустава). Экстензия в поясничном отделе ограничивается контактом вершин суставных отростков. В результате ежедневной деятельности верхних конечностей и плечевого пояса ротационный момент передаётся к тазу и нижним конечностям. Чтобы человек мог развивать достаточные усилия, поясничный отдел должен быть устойчив к ротации. Согласно данным M.W. Swanepoel и соавт., ротационная стабильность обеспечена в первую очередь

дугоотростчатыми суставами. Суставные  отростки обладают низким коэффициентом трения и предназначены для восприятия нагрузки под углом 90° к суставной поверхности, то есть в плоскости диска. Сгибание и разгибание на уровне Ц-Ц — наиболее характерное для этого региона движение. Хотя полная флексия у здорового субъекта приводит не более чем к выпрямлению физиологического лордоза, объём движений внушителен. Диск L5-Sj и позвонок L5 имеют форму клина.

С уровня сегмента Thlf) и ниже, по направлению  к L3, амплитуда движений, особенно в сагиттальной плоскости, начинает прогрессивно увеличиваться. Латеральный наклон увеличивается до 7° на уровне Th10-Thn и до 9° на уровне Thn-Th12. Резкое изменение биомеханических характеристик на уровне грудопоясничного перехода делает этот уровень более уязвимым, прежде всего к травмам, что находит подтверждение в клинической практике. По данным P.R. Meyer, среди общего количества пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника отмечены в 38,6% случаев, причём в 19,5% случаев преобладают повреждения в грудопоясничном переходе, а верхние и нижние грудопоясничные позвонки подвержены переломам гораздо реже. По данным F. Magerl, повреждения типа А случаются в 66,1%, В — в 14,5%, С — в 19,4% случаев.

Диагностика повреждений  грудного и поясничного отделов позвоночника

Клинические проявления локальных  повреждений позвоночника достаточно известны. Травмы позвоночника могут возникать при различных обстоятельствах, но, как правило, связаны с высокоэнергетическим воздействием. Вне зависимости от выраженности и локализации болевого синдрома необходимо тщательное клиническое обследование. Решающее значение имеет спондилография в двух проекциях.

Принципиально необходимо знать, что  из-за особенностей анатомии позвоночника рентгенологически не всегда удаётся определить переломы, не вызывающие изменений наружных очертаний позвонков. Трудно визуализировать повреждение средней колонны в силу проекционных наслоений корней дужек на фрагмент, сместившийся в позвоночный канал, особенно при остеопорозе. Диагностические ошибки чаще возникают в грудном отделе позвоночника, где иногда не распознают переломы тел позвонков либо перелом принимают за клиновидность вследствие юношеского кифоза. В поясничном отделе позвоночника болезненность в местах надрыва надостистой и межостистой связок ошибочно трактуют как признак перелома, хотя рентгенологически его нередко выявляют значительно краниальнее. До 15% диагностических ошибок совершают при локализации повреждения в верхнегрудном отделе позвоночника. Их можно избежать, если использовать возможности томографии. Основная часть (до 50%) застарелых посттравматических деформаций бывает следствием неустановленных переломов позвоночника, в том числе и связанных с тяжестью состояния пациентов с сочетанной травмой, когда диагностические манипуляции затруднены. В таких случаях необходимо при наличии симптоматики,указывающей на повреждение позвоночника, проводить соответствующее

лечение с обязательным дообследованием  после выхода больного из тяжёлого состояния. При определении величины посттравматической деформации на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника следует предпочесть методику Cobb.

Большое значение в диагностике  переломов позвоночника имеет КТ, позволяющая не только провести дифференциальную диагностику в сомнительных случаях, но и расширить полученную информацию. Это особенно важно при наличии неврологического дефицита. Полученные данные становятся основополагающими в классифицировании вида повреждений по морфологическому признаку.

О состоянии спинного мозга и  его оболочек судят по результатам  МРТ и исследований ликвородинамики. При этом выявляют признаки компрессии содержимого позвоночного канала, а изменения интенсивности МРТ-сигнала указывают на отёк спинного мозга или кровоизлияние в его ткань или оболочки.

При неосложнённых переломах грудного и поясничного отделов позвоночника, помимо стандартной спондилографии, в случае подозрения на нестабильный характер повреждения проводят КТ, а при отсутствии возможности её выполнения обследование дополняют рентгенотомографией, прицельными и в косых проекциях рентгенограммами. Пострадавшим с наличием неврологического дефицита срочно проводят МРТ. При отсутствии томографии обследование следует дополнить миелографией для установления факта компрессии спинного мозга. Оценку неврологического статуса следует проводить с использованием шкалы ASIA/ISCSCI, позволяющей качественно и количественно определить динамику нарушений.

Классификации повреждений  грудного и поясничного отделов позвоночника

Сложная анатомия и особенности  биомеханики позвоночника предполагают довольно большие изменения его положения при нормальном объёме движений и физиологической нагрузке. При чрезмерных движениях и нагрузке могут происходить повреждения, патологическая анатомия которых зависит от механизма повреждения и уровня приложения нагрузки. Основные повреждения происходят вследствие компрессии, дистракции, сдвига и торсии, которая, в свою очередь, может быть обусловлена флексией, экстензией или ротацией. Holdsworth представил концепцию взрывного перелома позвоночника, суть которой заключается в том, что компрессия позвонка — следствие перелома замы- кательной пластинки и внедрения пульпозного ядра диска между фрагментами. Это приводит к смещению их к периферии (по аналогии со взрывом). Автор полагал, что благодаря целостности связочного аппарата такие переломы стабильны, несмотря на их раздробленный характер. Эта концепция была в дальнейшем развита

в соответствии с различными представлениями  о строении позвоночника на базе двух- и трёхколонной моделей. Т.Е. Whiteside, R.P. Kelly и соавт. преобразовали концепцию Holdsworth, полагая, что грудопоясничный отдел позвоночника состоит из двух колонн, несущих нагрузку: полой колонны позвоночного канала с заключёнными внутри него нервными структурами и полужёсткой колонны, представленной телами позвонков и дисками. Авторы считали, что взрывные переломы, сопровождающиеся смещением фрагментов в позвоночный канал, нестабильны, и предлагали при оперативном лечении проводить переднюю декомпрессию.

R.E. DeWald предложил двухколонную  концепцию строения позвоночника, в которой передняя колонна состоит из тела позвонка, диска, передней и задней продольных связок. Эта колонна противостоит силам компрессии, тогда как задняя колонна, включающая дужки и межсегментарные связки, противостоит дистракции.

F. Denis классифицировал взрывные  переломы с позиций трёхколонной  модели строения позвоночника, которая стала стандартом для оценки этих переломов. Он сосредоточил внимание на наличии средней колонны, состоящей из задней продольной связки, задней части тела позвонка и задней порции фиброзного кольца, отметил, что разрушение этих структур может вести к нестабильности при флексии и экстензии, и определил, что взрывной характер перелома бывает при разрушении передней и средней колонн. Он же выделил и описал пять типов взрывных переломов:

• с переломом обеих замыкательных  пластинок;

• с переломом верхней замыкательной  пластинки;

• с переломом нижней замыкательной  пластинки;

• с ротацией;

• с боковой компрессией.

Первые два типа составляют 63% всех взрывных переломов. Р.С. McAfee и соавт. предположили, что ключевой анатомической структурой позвоночника служит остеолигаментозный комплекс средней колонны. Когда происходит его повреждение вследствие компрессии без повреждения задних структур позвоночника, перелом бывает стабильным, а при наличии повреждения задних структур перелом нестабильный. R.L. Ferguson и соавт. отметили, что при компрессионных повреждениях средняя колонна ≪выдавливает≫ в сторону позвоночного канала фрагменты заднего верхнего отдела тела позвонка. Авторы считают, что механическая несостоятельность позвоночника объясняется не только компрессией, поскольку происходит укорочение тела позвонка. При уменьшении высоты средней колонны меньше шансов получить угловую деформацию на уровне перелома, чем в случаях с сохранением высоты средней колонны.

С. Argenson и соавт. показали, что фиброзное  кольцо и продольные связки — чрезвычайно важные элементы обеспечения стабильности позвоночника. G. Schmorl и соавт. выделили и описали позвоночный двигательный сегмент, состоящий из межпозвонкового диска, передней и задней продольных связок, капсулы сустава, жёлтой и межостистой связок. Двигательная подвижность сегмента лежит в основе движений позвоночника, позвоночный двигательный сегмент служит активным компонентом, тогда как сам позвонок представляет собой пассивный компонент.

Трёхколонная концепция F. Denis характеризует  и костные, и связочные структуры как целостное структурное образование.

 J.P. Farcy и соавт., применяя концепцию позвоночного двигательного сегмента, дополнили классификацию F. Denis, разделив костный и связочный компоненты и представив их в качестве трёх элементов, соответствующих каждой колонне позвоночника. Костный компонент каждой колонны обозначен как В, связочные структуры каждой колонны — L. Каждая из трёх колонн позвоночника (передняя, средняя и задняя) включает костный (В) и связочный (L) компоненты. Сумма их составляет шесть элементов. Повреждение любых трёх и более из этих элементов проявляется нестабильностью. Понимание характера и философии взрывных переломов заметно продвинулось при появлении и широком распространении компьютерно-томографических методов обследования.

H.L. Frankel и соавт. сообщили, что  только 1,7% из 394 переломов позвоночника носили характер взрывных. Это исследование предшествовало эре широкого использования КТ. При использовании метода КТ F. Denis установил, что взрывными были 14% тяжёлых переломов позвоночника. От 30 до 60% взрывных переломов связано с неврологическим дефицитом, 50% из них происходило в области грудопоясничного перехода. По мнению Т.Е. Whiteside, взрывные переломы — наиболее частая причина возникновения неврологического дефицита в грудопоясничном отделе позвоночника. Взрывные переломы связаны с высокоэнергетическими повреждениями позвоночника, главным образом они происходят при падении с высоты или в связи с автодорожными катастрофами. Наиболее часто страдают позвонки Th10-L2.