Позвоночно-спинальная травма

2. Неполное повреждение спинного  мозга:

а) передний спинальныи синдром,

б) задний спинальныи синдром,

в) синдром Броун-Секара,

г) центромедуллярный синдром,

д) синдром конуса,

ж) синдром "конского хвоста".

 

Классификация повреждений костно-связочных  структур позвоночника в течение последних десятилетий претерпела определённые изменения.

В известной классификации В.П. Селиванова и М.Н. Никитина все повреждения С2-С7 рассматриваются с позиции вывихов позвонков. Вывихи позвонков подразделяют на передние и задние, односторонние и двусторонние, одиночные и множественные, полные (вывихи) с высоким стоянием суставных отростков, сцепившиеся, тотальные и частичные (подвывихи) со смещением на 1/5, 1/4, 1/3, 1/2, 2/5 и т.д. длины суставного отростка, верховой подвывих. Вывихи могут сочетаться с повреждением спинного мозга и его корешков, переломами позвонков, повреждением позвоночной артерии. Все они могут быть свежими, несвежими и застарелыми. Подчёркивая частоту и многообразие вывихов и их большое значение в механогенезе разнообразных повреждений подаксиального шейного отдела позвоночника, данная классификация в клинической практике существенно помогает травматологу в диагностике истинного характера возникшего повреждения, выборе рациональной тактики лечения. Вместе с тем в самой классификации не указан ряд ключевых позиций: не отражён подробно описанный в предшествующем тексте механизм травмы, не обозначены опрокидывающиеся и скользящие вывихи позвонков, не подчёркнута стабильность повреждённого сегмента, невыделены в отдельную группу переломы позвонков (компрессионные, взрывные, отрывные, переломовывихи), не показаны экстензионные повреждения. В монографии Я.Л. Цивьяна все эти вопросы подробно освещены с позиций существовавших в 70-х годах XX века представлений (концепция двухколонного строения позвоночника, при отсутствии данных КТ, спиральной КТ и МРТ).

Достаточно полная и более сложная  известная система классификации  повреждений С2-С7 позвонков B.L. Allen и соавт. основана на шести типах повреждений, сгруппированных в зависимости от определённого механизма травмы. В каждом типе в зависимости от тяжести и характера повреждения выделены отдельные подтипы.

• I тип — флексионно-дистракционные повреждения. Флексионный механизм травмы объединяет прежде всего повреждения дорсальных элементов задней колонны позвоночника. Из-за разрыва заднего связочного комплекса эти повреждения предопределяют нестабильность в травмированном позвоночном сегменте:

• 1-й подтип — повреждения дорсального  связочного комплекса с подвывихом позвонка;

• 2-й подтип — повреждения дорсальных связок с односторонним подвывихом позвонка;

• 3-й подтип — повреждения дорсальных связок с двусторонним подвывихом позвонка;

• 4-й подтип — дорсальные повреждения  связок с дистракционным верховым  подвывихом и полным смещением тела позвонка.

• II тип — вертикальная осевая компрессия. Эти переломы костных  структур сопровождаются незначительными повреждениями дорсальных связок:

• 1-й подтип — повреждения только краниальной или каудальной части  тела позвонка и соответствующей замыкательной пластинки;

• 2-й подтип — перелом краниальной  и каудальной замыкательных пластинок;

• 3-й подтип — центробежный взрывной перелом тела позвонка.

• III тип — флексионно-компрессионные повреждения (подтипы 1 и 2 — стабильные, относительно нетяжёлые повреждения; подтипы 3 и 4 — повреждения, требующие тщательного наблюдения во избежание вторичного коллапса тела; 5-й подтип — очень нестабильные повреждения, не полностью исправляемые при вытяжении):

• 1-й подтип — компрессия краниовентрального отдела тела позвонка;

• 2-й подтип — выраженная компрессия тела позвонка;

• 3-й подтип — клиновидная компрессия тела позвонка с переломом краниальной и каудальной замыкательных пластинок;

•- 4-й подтип — перелом тела позвонка с подвывихом его дорсальной части, не превышающим 3 мм;

• 5-й подтип — перелом тела позвонка с дислокацией, превышающей 5 мм, наличие подвывиха в истинных суставах указывает на разрушение вентральной и дорсальной колонн.

• IV тип — компрессионно-экстензионные  повреждения. Этот вид повреждений в зависимости от силы воздействия в момент травмы подразделён на пять подтипов. В соответствии с величиной насилия возникают разрушение дорсальных костных элементов, разрыв вентральной колонны, перелом тел позвонков. В подтипах 1 и 2 обычно выявляют одно- или двусторонние переломы

элементов дорсальной колонны, повреждения, как правило, стабильные. Постепенно от 3-го к 5-му подтипу происходит разрушение пластинок дужек, боковых масс в сочетании с разъединением через зону межпозвонкового диска вентральной колонны. Возникает выраженная нестабильность в случае одновременного разрушения задней, средней и передней колонн позвоночника.

• V тип — дистракционно-экстензионные  повреждения. Разделяют на два подтипа в зависимости от выраженности смещения. В отличие от компрессионно- дистракционных повреждений, при этом виде травмы не возникает переломов дорсальных элементов. Подобные травмы встречаются нечасто, в противоположность изолированным флексионным повреждениям.

• VI тип — боковая флексия. Эти  повреждения редки, их подразделяют на два подтипа. Более тяжёлые переломы костных элементов с выраженным смещением отнесены ко второму подтипу.

Сгруппированные типы повреждений  шейного отдела позвоночника в предложенной классификации по определённому механизму травмы позволяют лучше представить генез возникшего повреждения и соответственно более полно оценить характер травматического поражения. Однако механизм травм часто комбинируется с различными векторами насилия. Так, флексионный механизм сочетается не только с компрессией или дистракцией, но и с ротацией, экстензией. В связи с этим не выделенные в классификации Allen и соавт. флексионно-экстензионные, флексионно-ротационные и экстензионно-ротационные механизмы повреждения

исключают из данной системы классификации  хлыстовые повреждения, перелом одного суставного отростка, травматическое разъединение суставной колонны, односторонний вывих позвонка. Этот недостаток хорошо восполнен в классификации С. Argenson и соавт.

Классификация, основанная на схемах B.L. Allen и соавт., J.H. Harris и соавт., J. Senegas и соавт., по механизму травмы подразделяет все повреждения шейного отдела на три группы, а в каждой группе по степени тяжести выделяет ещё три подгруппы (табл. 11-1). Приведённые наиболее часто используемые в клинической практике классификации повреждений подаксиального отдела позвоночника достаточно полно систематизируют патологоанатомические, морфологические, биомеханические изменения известных типов травматических поражений. Вместе с тем описание

морфологических признаков повреждений  без количественной оценки степени нестабильности поражения, тяжести травмы позвоночных сегментов не позволяет уверенно прогнозировать исход, определять выбор тактики, метода лечения.

Таблица 11-1. Классификация повреждений нижнего шейного отдела позвоночника по С. Argenson

и соавт.

A. Компрессионныеповреждения

B. Флексионно-экстензионно-дистракционные  повреждения

C. Ротационные повреждения

I. Компрессионные переломы

II. Хлыстовые повреждения

III. Перелом одного суставного отростка

II. Оскольчатые переломы

II. Повреждение средней колонны, подвывихи

III. Травматическое отделение суставной колонны

III. Отрывные переломы

II. Двусторонние переломовывихи

III. Односторонний вывих

Новая классификация повреждений  нижнешейного отдела позвоночника Moore T.A. и соавт., основанная на достоверной количественной оценке стабильности поражения, исходящей из тяжести травмы костных и связочных образований позвоночного сегмента и точной оценки неврологического дефицита, позволяет в итоге обоснованно выбрать оптимальный алгоритм реабилитации, своевременно определить показания к хирургическому лечению и прогнозировать

исход. Обращение к классификации  подразумевает квалифицированное  знание обстоятельств и механизма травмы, клинико-рентгенологические признаки её проявления, представления об особенностях морфологии типичных повреждений. В таком случае классификация поможет оценить истинный характер возникшего повреждения и выбрать оптимальный метод лечения.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

После клинического обследования при  сохранении неизменного нейтрального положения в шейном отделе выполняют обзорную рентгенографию позвоночника в переднезадней, боковой проекциях и через открытый рот. Если на рентгенограмме в боковой проекции, произведённой с каудальной тракцией плеч, не визуализируются позвонки C7-Dr следует повторить рентгенографию, придав пациенту положение пловца. Определяемое на рентгенограммах отклонение трахеи кпереди от тела позвонка больше 10 мм на уровне C1, 4-5 мм — на уровне С3-С4,15-20 мм — на уровне С6 указывает на посттравматический отёк превертебральных тканей,

развившийся в результате острой травмы. На рентгенограмме в боковой проекции при проведении мнимых линий лордоза по передней и задней поверхностям тел позвонков, по переднему краю оснований остистых отростков и дорсальных верхушек остистых отростков можно выявить сужение, деформацию позвоночного канала измерением расстояния между задней поверхностью тела позвонка и передним кортикальным краем остистого отростка. Для определения врождённого или посттравматического сужения позвоночного канала используют коэффициент Torg, выражающий отношение ширины позвоночного канала в сагиттальной плоскости к заднепереднему размеру тела позвонка. Значение меньше 0,8 указывает на врождённый стеноз позвоночного канала. Наличие врождённого стеноза позвоночного канала в какой-то мере предопределяет вероятность возникновения неврологического дефицита при травме шейного отдела.

Травму двигательного позвоночного сегмента, сопровождающуюся сдвиговой дислокацией позвонка больше 3,5 мм и угловой деформацией больше 11°, расценивают по шкале А.А. White, M.M. Panjabi как нестабильное повреждение. На рентгенограмме, произведённой в переднезадней проекции, выявляют неправильное взаиморасположение остистых отростков при односторонних вывихах дугоотростчатого сустава или при переломах боковых масс. На рентгенограммах,

произведённых в косой, 3/4 проекции, лучше определяются переломы ножки дужки, суставных отростков, дислокация суставных отростков при подвывихе и вывихе позвонка. Функциональная рентгенография в положении флексии, экстензии, при лёгкой осевой тракции, выполняемая крайне осторожно в острый период после травмы, позволяет выявить признаки повреждения межпозвонкового диска, нестабильности позвоночного сегмента, переломы без смещения задних структур позвонка, не выявляемые на обычных рентгенограммах. Функциональную рентгенографию рекомендуют обычно производить для обнаружения сегментарной

нестабильности через 1-2 нед после  травмы.

Краевые переломы тела позвонка без  смещения, дорсальные фрагменты тела, смещённые в позвоночный канал при взрывных переломах, переломы дужки и внутрисуставные переломы фасетки лучше выявляются при КТ, особенно при реконструкции изображения. КТ с реконструкцией в сагиттальной или фронтальной плоскостях может значительно расширить визуализацию переломов и други повреждений позвоночного сегмента, не выявляемых при обычной рентгенографии. МРТ, выявляя в основном повреждения мягкотканных образований позвоночника существенно дополняет данные КТ. МРТ показана всем пациентам, имеющим

неврологический дефицит. Известно, что  МРТ высокоинформативна для прогнозирования исхода травмы спинного мозга. Кровоизлияние в спинной мозг имеет неблагоприятный прогноз для восстановления функций в отличие от отёка, при котором возможно полное восстановление функций. Для выявления отёка или кровоизлияния в спинной мозг наиболее информативны

Т2-взвешенные изображения в сагиттальной проекции.

• Острые кровоизлияния на Т2-взвешенных изображениях проявляются различной формы зонами снижения интенсивности сигнала, что обусловлен выбросом внутриклеточного деоксигемоглобина. Со временем интенсивност сигнала на Т2-взвешенных изображениях зоны кровоизлияния повышается, что связано с образованием метгемоглобина.

• Острый отёк спинного мозга проявляется  повышением интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях.

МРТ также предоставляет полезную информацию при дифференциальной диагностике компрессии спинного мозга, позволяет увидеть компримирующий субстрат (например, гематома, травмированный дислоцированный диск, отломок кости). По данным МРТ можно оценить состояние мягких тканей, целостность связочного аппарата. Повреждение задней продольной связки выглядит как неоднородность сигнала. Важно оценить целостность заднего связочного комплекса, повреждение которого одновременно с повреждением передней и средней колонн

приводит к выраженной нестабильности, что существенно влияет на выбор  тактики лечения. Для уточнения состояния позвоночных артерий, диагностики их повреждения при МРТ возможно применение МР-ангиограмм.

ЛЕЧЕНИЕ

Определение стабильности на основе принятой системы классификации, шкалы White и соавт., рентгенографии в боковой проекции при осуществлении продольной дистракции — непременное условие начала лечения. Травму шейного отдела позвоночника, осложнённую повреждением спинного мозга и его элементов, расценивают как нестабильную.

Минимальные повреждения  нижнего шейного отдела позвоночника Изолированные разрывы передней продольной связки, переломы без смещения пластинок дужек или боковых масс, переломы остистых отростков при отсутствии смещения и угловой деформации устойчивы, их успешно лечат консервативно. Предварительно на основании данных рентгенографии шейного отдела в вертикальном положении пациента исключают наличие осевой деформации

позвоночника. Затем в течение 2-3 мес осуществляют иммобилизацию  шейного отдела позвоночника жёстким воротником или шейно-грудным корсетом. После прекращения иммобилизации для проверки адекватного заживления выполняют контрольную функциональную рентгенографию шейного отдела позвоночника. Повреждение связок может быть различным — от растяжения до полного разрыва. Определение степени повреждения связок, стабильности позвоночного сегмента проводят рентгенологически при дистракционном вытяжении или функциональной рентгенографии. В последние годы для выявления острых повреждений связок в шейном отделе позвоночника с успехом используют МРТ с методикой жирового подавления. Незначительные повреждения связок лечат внешней иммобилизацией шейного отдела жёстким ортезом в течение 2 мес с последующим рентгенологическим контролем.