Пологові травми новонароджених

Інтрацеребральні крововиливи розсмоктуються з утворенням кіст. Розрив мозочкового намету – самий найчастіший вид внутрішньочерепної родової травми плода, що призводить до смерті.

При відшаруванні окістя тім’яної і потиличної кістки підокістною гематомою при грубому зміщенні між кісткою та шкірою може утворитися кров’яний опух голови – кефалогематома.

Кефалогематома (від грецького Kephale – голова) – крововилив під окістя кісток черепа, завжди обмежена межами однієї кістки.

Найчастіше зустрічається зовнішня кефалогематома потиличної або тім’яної кістки. Кефалогематома розсмоктується повільно, частіше піддається організації з оссификацією. При інфікуванні і нагноєнні може бути джерелом гнійного менінгіту.

Виникненню кефалогематоми певну роль відіграє нестача вітаміну К та ламкість судин новонародженого, спостерігається у 0,2-0,3 % новонароджених.

Опух спочатку має пружну консистенцію, часто на місці родової пухлини, тому діагностика в перші 2 доби затруднена.

При відсутності родової пухлини, або при її вщуханні, добре видно, що кефалогематома ніколи не переходить на сусідню кістку, не пульсує, неболюча. При пальпації відчутно флюктуацію і немовби валик по периферії. Шкіра над кефалогематомою не змінена.

В перші дні життя кефалогематома збільшується. Пізніше, внаслідок утворення позасудинного білірубіну, виникає тривала жовтяниця.

На 2-3-му тижнях життя маленькі гематоми зменшуються і повністю розсмоктуються через 6-8 тижнів.

Кефалогематома розташована в однієї або обох тім’яних кістках, рідко на потиличній та лобової, ще рідше на скроневої кістках. Вона вміщує від 5 до 150 мілілітрів крові, що довго залишається рідкою.

Великі кефалогематоми нерідко кальцифікуються, під час їх розсмоктування різко витоншується підлеглий кістковий шар або утворюються кісткові кистоподібні нарости (рис. 2).

Рисунок 2. Рентгенограма черепа дитини (дівчинки) з кефалогематомою потиличної кістки.

 

Під кефалогематомою іноді можна знайти перелом кістки, з якого можливо повідомлення про епідуральну гематому. Пухлина спочатку має пружну консистенцію, іноді флюктуірує, і обмежена валиком по периферії.

З 7-10 днів пухлина починає зменшуватися у розмірах та зазвичай зникає на 3-8 тижні. При значних крововиливах розсмоктування крові затримується і може затягтися на місяці. У таких випадках окістя у сфері гематоми ущільнюється, гематома оссифицирується, що зумовлює деформації чи асиметрії черепа. Кефалогематома зустрічається у 0,3 - 0,5 % новонароджених.

Диференціювати кефалогематому треба від родової пухлини; від крововиливу під апоневроз (kephalo haematoma subaponeuroticum); від мозкових гриж (випинання мозкових оболонок і ті речовини мозку через тім’ячко чи дефекти кістки: пульсує, відбиває дихальні руху).

Ускладненнями кефалогематоми можна зазначити – анемія, внаслідок значної втрати крові; жовтуха, розвиваючись при розсмоктування крововиливу, нагноєння.

З метою зменшення внутрішньочерепного тиску новонародженої дитини, під час лікування кефалогематоми, малюку відмінюється грудне годування. У цей час дитина годується зцідженим материнським чи донорським молоком протягом 3-4 днів. Також назначається вікасол, епсилонамінокапронова кислота, аскорутин, глюконат кальцію, вітамін Д.

Малі кефалогематоми (2-3 см в діаметрі) залишають без втручання. У окремих випадках, якщо кефалогематома велика, проводиться пункція з відсмоктуванням крові, із наступним накладенням гнітючої пов’язки і обов’язковим введенням при пункції антибіотика.

Ця операція здійснюється не раніше 8-го дня життя, бажано на 10-12-й день, коли фібринолітичні процеси роблять кров рідкою і пройшло загоєння пошкоджених судин. Більш рання пункція може привести до повторного утворення кефалогематоми.

 

3. Пологові травми м’язів.

 

Пошкодження і крововиливи в ґрудинно-ключично-сосковий м’яз переважно бувають при сідничних передлежаннях, часом при накладанні щипців, ручній акушерській допомозі. Пошкодження чи відрив м’язу звичайно виникає в нижній третині (стернальній частині). В ділянці ушкодження і гематоми пальпується невелика, помірно щільна чи тістувата пухлина. Не завжди клініка з’являється одразу після народження. Часом вперше цю травму діагностують на 3-4 день чи навіть пізніше, коли розвивається кривошия: голова дитини нахилена в бік ураження, а підборіддя – в протилежний бік.

Диференціювати гематому треба з вродженою м’язовою кривошиєю, при якій дитина народжується з фіброзним переродженням м’яза, яке виникає ще внутрішньоутробно. Патогенез цієї аномалії до кінця не зрозумілий. Неабияке значення мають: маловіддя, аномальне розміщення голівки, тиск на м’яз кістками тазу матері, а часом це є проявом спадкового ураження кістково-м’язової системи.

Диференціальний діагноз ґрунтується на тому, що при ураженні грудинно-ключично-соскового м’язу під час пологів поворот голови в інший бік не затруджений, в той час як при кривошиї він неможливий через щільність м’язу. Крім того, при вродженій кривошиї підборіддя повернуте разом з головою у хворий бік, є асиметрія обличчя, менші вушні раковини на стороні ураження.

При повному відриві м’язу в пологах головка дитини нахилена в здоровий бік, а на протилежному боці пальпується щільний валик відірваного м’язу. Повороти голови в цьому разі не болючі.

Лікування полягає в створенні коригуючого положення голови для ліквідації патологічного нахилу голови і профілактики набутої кривошиї, застосуванні сухого тепла, фізіотерапевтичних заходів (електрофорез з KJ, а пізніше масаж). При неефективності – хірургічна корекція в першому півріччі життя. Повний відрив м’язу вимагає хірургічного лікування після 10-го дня життя.

Гематома жувальних м’язів утворюється внаслідок сильного розтягнення м’язів при ручній екстракції плода чи при накладанні акушерських щипців. В цих випадках в ділянці шиї утворюється невелика кругла щільна пухлина, що зникає через декілька днів. Смоктанню дитини це не перешкоджає, тому лікування не потребує. При значних гематомах жувальних м’язів призначається холодний компрес і легкий масаж.

 

4. Пологові травми кісткової  системи.

 

Перелом ключиці – найбільш частий перелом при пологах, утворюється у великих плодів, при тазовому передлежанні з закиданням ручок, зазвичай під-над-кістковий, характеризується значним обмеженням активних рухів, болючої реакцією (плач) при пасивних рухах руки за поразки. При легкої пальпації відзначають припухлість, болючість ікрепитацию над місцем перелому. При цій травмі рух руки за перелому обмежений, є локальний набряк.

Локалізація – в середній третині. Спостерігається переважно у новонароджених з великою вагою і широкими плечима. При проходженні плечиків через родові шляхи ключиця сильно притискається до симфізу матері, перегинається і ламається. Зміщення уламків відсутнє, так як цей перелом є по типу „зеленої гілки”. Часто він залишається непоміченим і виявляється тільки після утворення кісткового мозолю, що пропальповується у вигляді ущільнення на ключиці. При пеленанні відчувається немотивований крик дитини, болючий вираз обличчя можуть супроводжувати дану травму.

Ретельний огляд неонатолога завжди дозволяє рано діагностувати цю патологію. Зразу після народження на місці перелому можна помітити невелику гематому і при пальпації встановити крепітацію. Загальний стан дитини непорушений, активні рухи руки необмежені. При більш грубих ушкодженнях виражені набряк м’яких тканин, значна деформація за рахунок зміщення уламків і гематоми. Можливе обмеження рухів руки на боці ураження (псевдопараліч).

Прогноз добрий, особливого лікування не потребує, для швидкого загоєння застосовують іммобілізацію м’якою пов’язкою Дезо з ватно-марлевим валиком в пахвинній ділянці протягом 5-7 днів до утворення кісткового мозолю.

Перелом плечової кістки зустрічається дуже рідко, по частоті займає друге місце після перелому ключиці, спостерігається у 2-х на 10 тисяч новонароджених. Частіше локалізується у верхній і середній третині плеча. Виникає при затрудненні виведення руки дитини. У дітей з макросомією може виникнути і при самовільних пологах. Часто виникає при акушерській допомозі при ножному та тазовому передлежанні плода.

Клінічно спостерігається порушення функції руки (лежить нерухомо вздовж тулуба) і неспокій при пеленанні. При зміщенні уламків визначається вкорочення плеча та кутова деформація. Пальпація місця перелому болюча і виявляє крепітацію уламків.

Огляд дитини треба проводити дуже обережно, щоб не посилити травму.

Діагноз підтверджується рентгенографією (рис. 3).

Лікування полягає в іммобілізації кінцівки на 10 днів, причому повне зміщення уламків не обов’язкове. З часом відбувається повне виправлення кістки. Залишкових змін ця травма не залишає.

Рисунок 3. Рентгенограма правого плеча дитини 7-ми днів з переломом в середній третині.

 

Перелом стегнової кістки, як правило, є результатом акушерської допомоги при сідничних передлежаннях (витягання дитини за тазовий кінець) та при кесарському розтині (витягання дитини за ніжку). Клінічні ознаки подібні до тих, що є і при переломі плеча. Лікування полягає в імобілізації на 12-14 днів шляхом лейкопластирного витягнення по Шеде (рис. 4).

Рисунок 4. Рентгенограма лівого стегна дитини (хлопчика) у віці – 3 тижні. Перелом в середній третині, утворення кісткової мозолі.

 

Є випадки, коли переломи кісток супроводжуються відшаруванням епіфізу – епіфізеолізом. В таких випадках у віддалені терміни можливі порушення росту кінцівки, формування патологічних суглобів. Тому діти з переломами кісток знаходяться під постійним наглядом ортопедів. Переломи інших кісток у новонароджених можливі, але є казуїстичними випадками.

Діти, що перенесли родову травму кісток, зазвичай, повністю видужують.

 

5. Пологові травми внутрішніх  органів.

 

Пологова травма внутрішніх органів зустрічається рідко й, зазвичай, є наслідком механічних впливів на плід при неправильному віданні пологів, наданні різних акушерських посібників. Найчастіше пошкоджуються печінка, селезінка і надниркові залози внаслідок крововиливу у ці органи. Протягом перших 2-х діб життя малюка явній клінічній картини крововиливу у внутрішніх органах не відзначають (так званий „світлий проміжок”). Різке погіршення стану дитини настає на 3-5-ту добу у зв’язку з кровотечею внаслідок розриву гематоми і наростанням крововиливу. Клінічно виявляється симптомами гострої постгеморрагической анемії і порушенням функції того органу, куди виник крововилив. При розриві гематом часто відзначають здуття життя й наявність вільної рідини в черевної порожнини. Виражену клінічну картину має крововилив в надниркові залози, яке часто зустрічається при сідничному передлежанні. Воно проявляється різкій м’язової гіпетонією (до атонії), гнобленням фізіологічних рефлексів, парезом кишечника, падінням артеріального тиску, упертими зригуваннями, блювотою.

На підтвердження діагнозу родової травми внутрішніх органів виробляють оглядову рентгенографію і ультразвукове дослідження черевної порожнини, і навіть дослідження функціонального стану ушкоджених органів.

При крововиливі в надниркові залози та розвитку гострої надниркової недостатності необхідна замісна терапія глюкокортикоїдними гормонами. При розриві гематоми, внутрипорожниної кровотечі виробляють оперативне втручання.

Прогноз родової травми внутрішніх органів залежить від обсягу й рівня тяжкості поразки органів. Коли дитина не гине в гострий період родової травми, її наступний розвиток багато чому визначається збереженням функцій враженого органу. В багатьох новонароджених, які перенесли крововилив в надниркові залози, надалі розвивається хронічна надниркова недостатність.

 

6. Пологові травми периферичної  нервової системи.

 

Частіше всього травма периферичної нервової системи включає травму корінців, сплетень, периферичних нервів і черепних нервів. Найчастіше спостерігається травма плечового сплетіння, діафрагмального, лицьового і серединного нервів.

Травма плечового сплетіння (акушерський парез) відзначається переважно в дітей із великий масою тіла, народжених у сідничному чи ножному передлежанні.

Акушерський парез – це порушення функції верхніх кінцівок дитини при пологах, обумовлене пошкодженням нервових шляхів дитини. Цьому сприяють важкі і затяжні пологи, невідповідність розміру плода родовому каналу, патологічне передлежання плода, застосування різних методів акушерського втручання. Найчастіше причиною аномалії є травма плечового сплетення, вона також може призвести до паралічу. При акушерському парезі спостерігається значне зниження тонусу м’язів (м’язова гіпотонія). Як правило, уражена кінцівка звисає уздовж тулуба, всі суглоби розігнуті. М’язова гіпотонія в паретичній руці яскраво виражена. Активні рухи повністю відсутні, можливі лише легкі рухи в наділених положенні. Шкіра ураженої парезом руки бліда і холодна на дотик. Ранній розвиток м'язової атрофії, особливо в дистальних відділах. Знижено больовий поріг і температурна чутливість у всій кінцівки. Сухожильні рефлекси відсутні. У руці відсутні хапальний рефлекс.

Основною причиною травми є акушерські посібники, надані при закиданні верхніх кінцівок плоду, утрудненому виведенні плічок і голівки. Тракція і ротація голівки при фіксованих плечах і, навпаки, тракція і ротація плічок при фіксованою голівці призводять до натягу корінців нижньошийних і верхнегрудих сегментів спинного мозку над поперечними відростками хребців. Найчастіше акушерські парези виникають і натомість асфіксії плоду.