Пологові травми новонароджених

Залежно від локалізації ушкодження парези плечового сплетіння поділяють на верхній (проксимальний), нижній (дистальний) і тотальний типи. Верхній тип акушерського парезу (Дюшенна-Эрба) виникає й унаслідок ушкодження верхнього плечового пучка плечового сплетіння чи шийних корінців, беруть початок з сегментів CV – CVI спинного мозку. Через війну парезу м’язів, що відводить плече та ротирує його зовні, піднімаючих руку вище горизонтального рівня, згиначів і супінаторів передпліччя порушується функція проксимального відділу верхньої кінцівки. Рука дитини приведена до тулуба, разогнута, ротирована всередину в плечі, пронирована в передпліччя, голівка нахилена до хворого плеча.

Нижній тип акушерського парезу (Дежерина-Клюмпке) виникає й унаслідок поразки середньої та нижньої первинних пучків плечового сплетіння чи корінців, беруть початок від CVThI сегментів спинного мозку. Через війну парезу згиначів передпліччя, пензлі і пальців порушується функція дистального відділу руки. Зазначається м’язова гіпотонія; руху на ліктьовому, лучезап’ястному суглобах і пальцях різко обмежені; пензель звисає, у плечовому суглобі рухи збережені.

Тотальний тип акушерського парезу обумовлений ушкодженням нервових волокон, бере початок від CV-ТhI сегментів спинного мозку. В’язова гіпотонія різко виражена переважають у всіх групах м’язів. Рука дитини пасивно звисає вздовж тіла, її легко можна оповити навколо шиї – симптом шарфа. Спонтанні рухи відсутні чи незначні, сухожилкові рефлекси не викликаються, шкіра бліда, рука холодна навпомацки. Наприкінці періоду новонародженості, зазвичай, розвивається атрофія м’язів.

Акушерські парези частіше бувають односторонніми, але можуть і двосторонніми. При важких парезах поруч із травмою нервів плечового сплетіння й утворюють їх корінців в патологічний процес втягуються відповідні сегменти спинного мозку.

Лікування слід розпочинати з перших днів життя і проводити постійно з профілактики розвитку м’язових контрактур і тренування активних рухів. Руці надають фізіологічну ситуацію з допомогою шин, лонгет, призначають масаж, лікувальну фізкультуру, теплові (аплікації озокериту, парафіну, гарячі укутування) і фізіотерапевтичні процедури (електростимуляцію), лікарський електрофорез. Лікарська терапія включає вітаміни групи У, АТФ, дибазол, проперміл, алое, прозерин, галантамін.

При своєчасно розпочатому і правильному лікуванні функції кінцівки відновлюються протягом 3 – 6 місяців; період відновлення при парезах середньої важкості триває до 3 років, але часто компенсація буває неповною, важкі акушерські паралічі призводять до стійкому дефекту функції руки.

Парез діафрагми – обмеження функції діафрагми внаслідок поразки корінців CIII – CV чи діафрагмального нерва при надмірної бічний тракції під час пологів. Клінічно проявляється задишкою, прискореним, нерегулярним чи парадоксальним диханням, повторними нападами ціаноза, вибуханням грудної клітини за парезу. У 80 % хворих малюків уражається права сторона, двостороннє поразка не перевищує 10 %. Парез діафрагми який завжди виражений клінічно і найчастіше можна знайти лише за рентгеноскопії грудної клітини. Шатро діафрагми за парезу стоїть високо і малорухоме, що у новонароджених може сприяти розвитку пневмонії. Парез діафрагми часто узгоджується з травмою плечового сплетіння.

Лікування залежить від забезпеченні адекватної вентиляції легких до відновлення самостійного дихання. Дитину вміщують у так зване хитне ліжко. За необхідності проводять штучну вентиляцію легких, через шкіряну стимуляцію діафрагмального нерва. Більшість дітей одужує протягом 10-12 місяців.

Парез лицьового нерва – ушкодження під час пологів стовбура та (чи) гілок лицьового нерва. Виникає внаслідок стискування лицьового нерва мисом хрестця, акушерськими щипцями, при переломах скроневої кістки.

Клінічно відзначаються асиметрія особи, особливо в лементі, розширення очної щілини („заячи очі”). При лементі очне яблуко може зміщатися вгору, а через неплотно зімкнуту очну щілину видно білкову оболонку. Кут рота опущений стосовно іншому, рот зрушать на здоровий бік. Грубий периферичний парез лицьового нерва може ускладнювати процес сосання. Відновлення часто протікає швидко і специфічного лікування не потребує. За більш глибоку поразку проводять аплікації озокериту, парафіну та інші теплові процедури.

Травма серединного нерва у новонароджених можлива у антекубитальній ямці й у зап’ясті. Обидва види пов’язані з черезшкіряній пункцією артерій (плечовий і променевої відповідно).

Клінічна картина в обох випадках подібна: порушено пальцеве схоплювання предмета, що залежить від згинання вказівного пальця і відведення і протиставлення великого пальця пензля. Характерна позиція пензля, обумовлена слабкістю згинання проксимальних фаланг перших трьох пальців, дистальній фаланги великого пальця, і навіть пов’язана з слабкістю відведення і протиставлення великого пальця. Спостерігається атрофія вивищення великого пальця. Лікування включає накладення лонгети на пензель, лікувальну фізкультуру, масаж.

Травма променевого нерва відбувається за зламі плеча зі удавленням нерва. Це може бути викликане неправильним внутрішньоутробним становищем плоду, і навіть важким плином пологів. Клінічно проявляється жировим некрозом шкіри вище над мищелка променевої кістки, що він відповідає зоні компресії, слабкістю розгинання пензля, пальців і його великого пальця (звисання пензля). Найчастіше функція пензля швидко відновлюється.

Травма сідничного нерва у новонароджених відбувається внаслідок неправильного проведення внутрішньом’язових ін’єкцій в сідничну область, і навіть під час введення гіпертонічних розчинів глюкози, аналептиків, хлориду кальцію в пупкову артерію. У результаті можливий розвиток спазму чи тромбозу нижньої сідничної артерії, яка постачає кров’ю сідничний нерв. Виявляється порушенням відведення стегна і обмеженням руху на колінному суглобі, інколи можна бачити некроз м’язів сідниці. Лікування включає накладення лонгети на стопу, масаж, лікувальну фізкультуру, теплові процедури, лікарський електрофорез,електростимуляцію.

Лікування дітей із церебральними паралічами і вираженими руховими порушеннями після травми плечового сплетіння проводиться безупинно багато років до максимальної компенсації дефекту та соціальній адаптації. Батьки беруть активну що у лікуванні дитину поруч із перших днів життя. Їм слід пояснювати, що лікування дитини із поразкою нервової системи – тривалий процес, не обмежується лише певними курсами терапії; цей процес вимагає постійних занять із дитиною, під час яких стимулюється руховий, мовленнєвий і психічний розвиток. Батьків слід навчити навичок спеціалізованого догляду за хворою дитиною, основним прийомам лікувальної гімнастики, масажу, ортопедичного режиму, які мають виконуватися вдома.

Психічні розлади в дітей, які перенесли родову травму нервової системи, виражаються різними проявами психоорганічного синдрому, якій у віддаленому періоді родової черепно-мозкової травми дітей відповідає органічному дефекту психіки. Вираженість цього дефекту, як і неврологічної симптоматики, пов’язані з вагою і локалізацією ушкодження мозку (переважно крововиливів). Він залежить від інтелектуальної недостатності, судомних проявах і психопатоподібних особливостей поведінки. В усіх випадках обов’язково виявляється церебрастеничний синдром. Можуть також спостерігатися різні неврозоподібні розлади, зрідка виникають психотичні явища.

Інтелектуальна недостатність при родової травмі, пов’язаною поразкою нервової системи, проявляється, передусім, у вигляді олігофренії. Особливість такий олігофренії полягає у поєднанні психічного недорозвинення з ознаками органічного зниження особистості (більш грубих порушень пам’яті й, виснаженість, благодушність і некритичність), досить часті судомні напади та психопатоподібні особливості поведінки. У легких випадках інтелектуальна недостатність обмежується вторинною затримкою психічного розвитку з картиною органічного інфантилізму.

При енцефалопатії з величезним переважанням судомних проявів спостерігаються різні епілептичні синдроми, астенічні розлади, і зниження інтелекту.

Загальна відмінна риса психічного розладу при родової черепно-мозкової травмі (крім олігофренії) полягає у лабільності симптоматики і відносній оборотності хворобливих зрушень, із чим пов’язаний загалом сприятливий прогноз, особливо в адекватному лікуванні, що є переважно симптоматичним ті включає дегідратаціонну, розсмоктуючу, седативну і стимулюючу терапію.

7. Пологові травми центральної  нервової системи

(головного та спинного мозку).

Родова травма центральної нервової системи є найбільш важка й небезпечна для життя дитини. Вона об’єднує різні по етіології, патогенезу, локалізації і рівня тяжкості патологічні зміни нервової системи. Родова травма головного та спинного мозку є найменш вивченою родовою травмою нервової системи. Тяжкі крововиливи ведуть до зупинки дихання при народженні і до високої смертності в неонатальному періоді. Хребет у новонародженого більш еластичний, ніж спинний мозок, тому його можна розтягнути до 5 см, в той час як максимальне розтягнення спинного мозку складає 0,5 – 0,6 см. Розтягнення хребта може вести до опущення стовбура мозку та вклинення його в великий потиличний отвір. Враховуючи це, слід пам’ятати, що спинний мозок у дитини може бути розірваним, а хребет цілим, і на рентгенограмі нічого не виявляється. Дислокація чи переломи хребців одразу вказують на тяжке ураження спинного мозку.

Травма спинного мозку в ділянці СІ – СІI частіше зустрічається при головному передлежанні і обумовлена надмірною ротацією. Пошкодження сегментів СVI – ТI частіше буває результатом сильної тракції при сідничному передлежанні. Травмуються часто (25 %) і діти в лицьовому передлежанні, коли голова плода закинута назад.

Ступінь прояву клінічних симптомів буває різним і залежить від тяжкості ураження. При легкому ураженні спостерігається непостійна перехідна м’язова гіпотонія, ослаблений крик, нерізко виражені дихальні розлади. У випадках більш тяжких уражень симптоматика характерна для спінального шоку: яскравий синдром дихальних розладів, адинамія, м’язова гіпотонія, арефлексія, ноги розігнуті і відведені в стегнах, нерухомі, часом з рідкими спонтанними рухами. Якщо тримати дитину горизонтально обличчям вниз, вона „звисає”. Часом виявляється двобічний (рідше однобічний) параліч Дюшена-Ерба, Керера, параліч діафрагми, симптом Горнера. Рефлекс відсмикування виражений різко, не подавляється. Тому у відповідь на поодинокий укол голкою нога згинається і розгинається декілька разів у всіх суглобах (осцілує), що є патогномонічним симптомом ураження спинного мозку. У випадках найтяжчого ураження відсутня больова чутливість і є парез сфінктера сечового міхура, що виявляється пасивним витіканням сечі, якщо новонародженого тримати в вертикальному положенні.

У недоношених малюків клінічна симптоматика може з’являтись через декілька днів після травми, тобто є латентний період від моменту травми до її клінічних проявів. В умовах активної життєдіяльності (смоктання, рухи) на фоні фізіологічної гіпопротромбінемії кровотеча з судин посилюється.

В діагностиці допомагають такі методи обстеження, як люмбальна пункція, мієлографія, рентгенографія хребта, комп’ютерна томографія.

Якщо дитина не загинула в гострому періоді (7-10 днів), призначають тривалу відновну терапію (ЛФК, масаж, фізіотерапія, електростимуляція, медикаментозні препарати – алое, АТФ, пірогенал, дібазол, вітаміни групи В, галантамін, прозерин, енцефабол, ліпоцеребрин та ін.).

Внутрішньочерепна пологова травма новонароджених об’єднує різні за локалізацією і ступенем тяжкості пошкодження головного мозку, що виникають під час пологів. Треба підкреслити, що внутрішньочерепна пологова травма – це не однорідне поняття з внутрішньочерепним крововиливом, бо в її патогенезі крім органічних і механічних пошкоджень судин мозку значна роль належить тяжким функціональним розладам мозкового кровообігу з порушенням гемо- і ліквородинаміки, набряком мозкової тканини і вторинними змінами мозкових клітин, які виникають не тільки внаслідок механічних ушкоджень дитини, але і з інших причин навіть тоді, коли механічна травма виключається.

Внутрішньочерепна пологова травма – це тяжке захворювання з багаточисленними клінічними проявами, що веде до високої летальності новонароджених. Багато дітей, що залишились живими, в подальшому страждають органічними і функціональними захворюваннями нервової системи.

Незважаючи на значні успіхи, що досягнуті в акушерстві, частота цієї патології залишається високою, а серед причин смертності неонатального періоду внутрішньочерепна пологова травма займає перше місце, складаючи 24-54 % з усіх травмованих малюків. За даними ВООЗ, щорічно народжується 120 млн. дітей, 1 % яких має внутрішньочерепну пологову травму. Біля 300.000 з них помирають і така ж кількість мають тяжкі пошкодження у вигляді розумового і фізичного відставання, ДЦП, епілептичних припадків та інших порушень, що обумовлюють їх глибоку інвалідизацію.

Висновок.

Пологовий травматизм, особливо внутрішньочерепна травма, може стати причиною смерті під час або після пологів, а якщо вдається врятувати новонародженого, наслідком можуть бути різноманітні порушення.

Приблизно 2 % новонароджених отримують під час пологів травматичні пошкодження. Пологові травми виникають спонтанно під час проходження через пологові шляхи чи при ускладнених пологах, які потребують відповідних заходів (поворот плода, накладання акушерських щипців, хірургічні втручання та ін.).