Помилки й ускладнення, що виникають під час препарування каріозної порожнини

ПОМИЛКИ Й УСКЛАДНЕННЯ, ЩО ВИНИКАЮТЬ  ПІД ЧАС

ПРЕПАРУВАННЯ ТА ПЛОМБУВАННЯ

КАРІОЗНОЇ ПОРОЖНИНИ

 

      Помилки й ускладнення,  що виникають під час препарування  каріозної порожнини. Недостатнє  препарування каріозної порожнини.  Під час препарування каріозної  порожнини необхідно найрете.іьніше видалити всі некротизовані, патологічно змінені тканини зубів. Залишені ділянки розм'якшеного дентину в подальшому призводять до інфікування нижче розміщених його ділянок і розвитку вторинного карієсу або запалення пульпи — пульпіту (мал. 1, А). Якщо навіть не виникає таке неприємне ускладнення, то розм'якшений дентин убирає в себе пігменти, внаслідок чого його колір змінюється, що призводить до потемніння коронки зуба (мал. 1, Б). У разі виникнення вторинного карієсу руйнуються тканини зуба навколо пломби і вона в подальшому випадає. Неправильне формування порожнини призводить до переломів пломбувального матеріалу або обламування емалевого краю стінок каріозної порожнини (мал. 1В).

                        

Мал. 1. Ускладнення, що виникають унаслідок недостатнього препаруваннякаріозної порожнини:

 

А — вторинний карієс;

 

Б — зміни кольору коронки  зуба;

 

В — обламування емалевого краю

 

             Якщо залишені навислі краї  емалі, це створює передумови  для їх обламування і виникнення вторинного карієсу.

 

Багато помилок може виникнути  в разі порушення режиму препарування: перегрівання й опік твердих тканин (особливо дентину), перегрівання пульпи (нагрівання до 70 °С спричинює її некроз) тощо.

 

Дуже травматичне препарування спричинює сильний біль, а якщо застосовують анестезію, то подразнення і запальні зміни в пульпі. Сильний тиск на бор, окрім пошкодження твердих тканин зубів, пульпи або ясен, може призвести навіть до такого казуїстичного ускладнення, як поломка бора і його заклинювання в препарованій порожнині. Але ретельне дотримання всіх правил препарування каріозної порожнини дозволяє уникнути низки цих і подальших   ускладнень лікування карієсу.

 

      Перфорація дна  каріозної порожнини виникає  в разі необережного або іноді  дуже грубого препарування бором або екскаватором (мал. 2). В останньому випадку це часто виникає у хворих на гострий глибокий карієс, якщо під час оброблення дна порожнини не враховують, що відстань між порожниною зуба (власне пульпою) і каріозною порожниною дуже мала (товщина цієї перетинки 0,1—0,3 мм). Особлива обережність необхідна в разі препарування турбінною бормашиною, що дуже легко висікає тверді тканини зубів.

                                    

Мал. 2. Перфорація дна каріозної  порожнини

 

бором (А) або

 

екскаватором (Б)

 

Потрібно враховувати топографію порожнин зубів і рогів пульпи, які дуже легко перфорувати під  час розширення та формування каріозної  порожнини. Препаруючи дно, не треба  застосовувати бори маленьких розмірів, особливо фісурні та зворотноконусні. Передумовами виникнення перфорацій є недостатньо розкрита каріозна порожнина з навислими краями, що ускладнює ЇЇ огляд, — лікар-стоматолог не бачить положення бора в каріозній порожнині.

 

Під час перфорації дна каріозної  порожнини виникає різкий біль унаслідок травми пульпи (у разі препарування порожнини під анестезією ця ознака може бути невираженою, що викликає в лікаря деяке почуття безпечності). У місці перфорації з'являється крапля кроні або серозио-кров'янистої рідини, а пізніше розвивається гострий травматичний пульпіт. Поранення пульпи виникає внаслідок значного травмування бором або іншим інструментом (екскаватором) коронкової пульпи. Тому це ускладнення лікують за методикою гострого травматичного пульпіту: антисептичне оброблення каріозної порожнини, накладання пасти із кальцію гідроксидом, антибіотиками, ферментами тощо. Тактика лікування залежить від ступеня пошкодження пульпи: у разі випадкового оголення проводять консервативне (біологічний метод) лікування, як зазначено вище, а в разі випадкового поранення — ампутацію або екстирпацію пульпи залежно від ступеня ЇЇ травми, локалізації зуба (різець або моляр), локалізації каріозної порожнини на коронці зуба, віку хворого та інших чинників. Останнім часом з'явилися повідомлення про успішне лікування випадкового оголення пульпи шляхом покриття її пастою світлового твердіння із кальцію гідроксидом. Далі перфорацію обробляють адгезивною системою і закривають ЇЇ композиційним матеріалом (ком-помером) або склоіономерним цементом.

 

Перфорація стінки каріозної порожнини виникає в разі травматичного препарування і неправильного оцінювання співвідношення каріозної порожнини і коронки або загальної осі.

(мал. 2).

Мал. 3. Перфорація стінки каріозної  порожнини бором  

Мал. 4. Обламування стінок каріозної порожнини  зуба

 

Частіше це відбувається біля шийки  зуба на контактних поверхнях. У такому разі досить часто травмуються ясна, що супроводжується болем і незначною  кровотечею. Необхідно дуже ретельно обстежити місце перфорації, щоб  уникнути помилки. Інколи ЇЇ приймають за перфорацію пульпи і відповідно "лікують" — наприклад, накладають девіталізивну пасту. Звичайно в разі перфорації стінки кровотечу з ясен спиняють кульками з вати, змоченими розчином водню пероксиду або іншими кровоспинними засобами. Перфоративний отвір обережно препарують за правилами препарування каріозної порожнини і заповнюють пломбувальним матеріалом. У таких випадках дуже ефективним є застосування склоіономерних цементів і компомерів.

 

Обламування стінки каріозної порожнини може виникнути в разі важелеподібних рухів екскаватора або бора, коли виникає надмірний тиск на одну зі стінок каріозної порожнини (мал. 4). Особлива обережність необхідна в разі препарування тонких стінок порожнини з навислими краями, які дуже легко обламуються навіть від незначного тиску на них бором турбінної машини. У цих випадках потрібно брати до уваги дуже велику швидкість обертання турбіни, коли навіть незначна сила руки оператора (20 — 30 г), прикладена на наконечник, викликає дуже великий тиск бора на стінку каріозної порожнини. Тоді некрек-томію розм'якшеного дентину рекомендують проводити дуже обережно за відносно невеликих обертів бора. Для усунення дефекту, утвореного після обламування стінки каріозної порожнини, її відповідним чином формують (як правило, з уступом, або додатковою порожниною, або площадкою) і пломбують. Значні дефекти коронки зуба відновлюють композиційними матеріалами або штучними коронками. Ушкодження бором сусідніх зубів може виникнути під час препарування каріозних порожнин, розташованих на контактних поверхнях зубів, у тих випадках, коли зневажають правилами виведення каріозної порожнини на жувальну язикову (піднебінну) поверхню (мал. 5). Ступінь ушкодження твердих тканин сусіднього (який межує з порожниною) зуба може бути різним: від незначного дефекту поверхневого шару емалі до повного її руйнування. Незначні дефекти емалі обробляють фтор-лаком або іншими фторумісними (ремінералізивними) препаратами. Дуже ефективним є закриття таких ушкоджень адгезивними системами композиційних матеріалів світлового твердіння (фірма "Dentsply" пропонує для цього спеціальний герметик — "Seal & Protect"). За наявності дефекту емалі з порушенням емалено-дептиниого з'єднання його заповнюють відповідним пломбувальним матеріалом (із препаруванням дефекту або з використанням композитів без значного препарування твердих тканин ураженого сусіднього зуба).

Мал. 5. Ушкодження бором сусіднього зуба

 

Ушкодження ясенного краю виникає  під час препарування каріозних  порожнин, розташованих на контактних поверхнях і в нришийковій ділянці зубів (мал. 6). У такому разі виникають біль у яснах і кровотеча з них. Кровотечу спиняють кульками з вати, змоченими 3 % розчином водню пероксиду або іншим кровоспинним засобом. Після цього оброблену каріозну порожнину ретельно промивають, висушують і пломбують. Для запобігання даному ускладненню потрібно дуже обережно препарувати каріозну порожнину, уникаючи травмування ясен. Ясенний сосочок, що вростає в каріозну порожнину, необхідно попе­редньо витиснути з неї або видалити (хірургічно, діатермокоагулятором або за допомогою кріодеструкції).

 

Помилки й ускладнення, що виникають  під час пломбування каріозної  порожнини. Неправильний вибір і  приготування пломб у вального матеріалу. Дуже важливим є

Мал. 6. Ушкодження ясенного краю

 

правильний вибір пломбувального матеріалу та його приготування (замішування). Неправильний вибір матеріалу призводить до косметичних недоліків, спричинює  швидке руйнування і випадання пломби внаслідок невідповідності міцності матеріалу жувальному тиску. Під час замішування пломбувального матеріалу і заповнення ним каріозної порожнини потрібно ретельно дотримуватись інструкції заводу-виробника. Зневажання цими правилами різко знижує фізико-механічні властивості та міцність пломби, сприяє її швидкому руйнуванню, зміні кольору, іншим ускладненням.

 

Неправильне накладення ізолювальної прокладки у хворих із середнім і  глибоким карієсом може спричинити подразнення  або ушкодження пульпи хімічними, токсичними або термічними подразниками постійних  пломбувальних матеріалів. Прокладка, що накладена на бокові стінки каріозної порожнини (вище від емалево-дентинного з'єднання), погіршує крайове прилягання і фіксацію постійного пломбувального матеріалу, призводить до виникнення вторинного карієсу та випадання пломби (мал. 7). Накладення прокладки на вестибулярну (присінко-ву) стінку каріозної порожнини у фронтальних зубах спричинює утворення косметичного дефекту — непрозора прокладка у вигляді жовтої плями просвічує через напівпрозору емаль вестибулярної стінки. Застосування адгезивних систем IV — V поколінь значно полегшує роботу стоматолога, оскільки вимагає наявності мінімального розміру ізолювальної прокладки, проте в багатьох випадках вона необхідна.

 

Мал. 7. Ізолювальна прокладка перекриває

 

емалево-дентинне з'єднання (А).

 

Руйнування матеріалу прокладкита  порушення

 

 крайового А прилягання пломби (Б)

 

Завищення прикусу після пломбування  кapіoзної порожнини обмежувати рухи нижньої щелепи. Постійне перевантаження пломбованого зуба може призвести до хронічної травми періо-донта — виникнення гострого або хронічного періодонтиту (мал. 80). У деяких випадках цьому може передувати запалення пульпи з вираженим больовим синдромом. Такі пломби під впливом жувального тиску іноді легко розламуються, ідо може призвести до обламування стінок каріозної порожнини або розколювання коронки зуба (особливо в премолярах). Щоб уникнути таких ускладнень, необхідно дуже ретельно припасовувати пломбу в контакті із зубами-антагоністами.

 

Відсутність контактного пункту створює  умови для скупчення між цими зубами залишків їжі, що травмують міжзубний сосочок і створюють умови для виникнення карієсу на контактних поверхнях лубів, а також захворювань пародонта — па-піліту, гінгівіту, пародонтиту. Тільки в деяких випадках (наприклад за наявності пгироких проміжків між зубами) контактний пункт не створюють.

 

Накладення єдиної пломби в сусідніх каріозних порожнинах порушує природні мікроекскурсії зубів. Це призводить до розхитування пломби, ЇЇ обламування  і випадання. Крім того, така пломба різко порушує процеси самоочищення міжзубного проміжку, що може призвести до виникнення вторинного карієсу і захворювань пародонта.

Мал. 8.

Мал. 9. Папіліт, зумовлений відсутністю  контактного пункту:

А — відсутність контактного  пункту;

 Б — папіліт (1) за відсутності

контактного пункту

 

Мал. 10. Накладання єдиної пломби в

сусідніх каріозних порожнинах

Навислі краї пломби, що виступають у  міжзубний проміжок, травмують ясна, створюють умови для скупчення  залишків їжі між зубами (мал.). Це призводить до виникнення вторинного карієсу, запальних захворювань пародонта. Для запобігання ускладненням, що можуть виникнути, потрібно дуже ре­тельно виконувати всі правила заповнення каріозної порожнини пломбувальним матеріалом.

Мал. 11. Навислі краї пломби

ПОМИЛКИ Й УСКЛАДНЕННЯ, ЩО ВИНИКАЮТЬ ПІСЛЯ

 

ЛІКУВАННЯ КАРІЄСУ

 

Ціла низка ускладнень може виникнути  в різні терміни (декілька місяців  або років) після лікування карієсу. Досить часто розвивається запалення  і некроз пульпи. Причинами цього  ускладнення може бути травматичне препарування каріозної порожнини, коли виникає перегрівання пульпи, надмірний тиск на дно каріозної порожнини. Запаленню в пульпі сприяє оброблення порожнини зуба токсичними або подразнювальними медикаментами (наприклад, етиловий спирт, що широко використовують для цього) або навіть енергійне висушування каріозної порожнини струменем холодного повітря. Постійні пломбувальні матеріали можуть подразнювати пульпу внаслідок токсичної дії (цементи, пластмаси, композиційні матеріали) або термічної (амальгами), що проявляється за відсутності ізолювальної прокладки або при неправильному її накладенні. Деякі медикаменти, що використовують для лікування гострого глибокого карієсу, також можуть справляти токсичну дію на пульпу.