Помилки й ускладнення, що виникають під час препарування каріозної порожнини

 

Залежно від сили подразнювального чинника запалення пульпи може мати перебіг у вигляді різних форм гострого або хронічного пульпіту з відповідною клінічною картиною. Некроз пульпи розвивається, як правило, майже безсимптомно і може вперше проявитися зміною кольору коронки зуба (сірий або темно-сірий). Такі патологічні стани лікують як пульпіт. Для запобігання виникненню подібних ускладнень необхідно правильно і ретельно викопувати всі правила препарування і пломбування каріозної порожнини.

 

Вторинний карієс може виникнути внаслідок  недостатнього препарування каріозної порожнини, коли залишаються ділянки демінералізованого дентину на стінках і дні порожнини. Недостатньо або неправильно оброблені емалеві краї порожнини порушують крайове прилягання пломби, внаслідок чого утворю­ються щілини і в подальшому — карієс. Причинами вторинного карієсу можуть бути нераціональна форма каріозної порожнини, неправильне накладення ізолювальної прокладки, потрапляння вологи в порожнину під час її пломбування, неправильне приготування (замішування) пломбувального матеріалу. Відсутність загального лікування карієсу в тих випадках, коли воно необхідне, також може бути причиною появи каріозного процесу навколо запломбованих (навіть кращими сучасними матеріалами) каріозних порожнин.

 

У разі появи ознак вторинного карієсу залишки пломби видаляють, каріозну порожнину препарують і пломбують відповідно до глибини, локалізації та перебігу карієсу.

 

         Папіліт,  або запалення міжзубного ясенного  сосочка, виникає внаслідок дефектів  пломбування каріозних порожнин  на контактних поверхнях зубів, наявності навислих країв пломб, єдиної пломби у двох суміжних порожнинах, у разі травмування ясен під час препарування і пломбування (наприклад, матрицею, інструментами) каріозної порожнини .

 

За наявності запалення ясенного сосочка насамперед проводять заміну неповноцінних пломб, уникаючи травмування ясен. Потім, якщо необхідно, призначають медикаментозне лікування залежно від виду папіліту. Не варто зневажати лікуванням папі літу, оскільки хронічна травма ясен може призвести до більш тяжкого ураження пародонта, наприклад локалізованого пародонтиту.

Мал. 12. Папіліт унаслідок дефекту  пломбування

 

Гострий або хронічний верхівковий  періодонтит. Зазвичай розвивається через  декілька днів (гострий) або місяців (хронічний) після лікування карієсу. Він може бути наслідком тих самих причин, що викликають запалення та некроз пульпи, і є продовженням розвитку цього патологічного процесу. Частою причиною періодонтиту є хронічне перевантаження зуба внаслідок завищення прикусу пломбою. Лікування виниклого гострого або хронічного періодонтиту вимагає проведення ендодонтичних маніпуляцій.

 

Зміна кольору коронки зуба (до сірого, темно-сірого) може бути наслідком  недостатнього препарування і видалення  некроти-зованого дентину, некрозу  пульпи і хронічного періодонтиту. Потемніння коронки зуба може виникнути після пломбування амальгамою, особливо якщо вона не дуже ретельно приготовлена. Для усунення ділянок пігментованого некротизованого дентину видаляють пломбу, проводять ретельну некректомію і знову пломбують порожнину відповідним пломбувальним матеріалом. Некроз пульпи і хронічний періодонтит потребують ендодонтичного лікування.

 

Екскоріація ділянок ясен, що прилягають до пломби в при-шийковій ділянці (десквамативний гінгівіт), може бути наслідком підвищеної чутливості організму до матеріалу, з якого виготовлена пломба. Найчастіше це буває в тих випадках, коли пломба виготовлена з пластмаси або композиційних матеріалів (алергійна реакція). Причиною цього гінгівіту може бути погано виготовлена пломба з невідполірованою, шорсткою поверхнею. У випадку "контактної алергії" необхідно видалити пломбу і замінити її на нову, виготовлену з інертного (який не спричинює алергії) для організму пацієнта матеріалу. За наявності шорсткуватої поверхні пломби досить її ретельно обробити і відполірувати.

 

Зміщення, переломи і випадання  пломби найчастіше виникають унаслідок  порушень правил приготування пломбувального матеріалу і формування каріозної  порожнини. Особливо це стосується порожнин II класу, коли форма та розмір допоміжної (додаткової) порожнини не відповідають розмірам основної порожнини, не створений уступ або йому надана неправильна форма.

А                                 Б

Мал. 13. Зміщення (А) і перелом (Б) пломби

У разі нерівномірного розподілу по дну і стінках каріозної порожнини прокладки і пломбувальпого матеріалу можливі розколювання і перелом иломбувального матеріалу в місці найменшої товщини пломби . Причинами випадання пломби можуть бути неправильний вибір і порушення правил приготу­вання пломбу вального матеріалу та самої методики пломбування, недостатня ізоляція пломби від слини. Пунктуальне виконання правил препарування і пломбування каріозної порожнини є надійною профілактикою таких ускладнень.

 

Невідповідність кольору пломби кольору  емалі зуба найчастіше турбує пацієнта, якщо вона виявляється на фронтальних зубах і премолярах. Іноді це ускладнення виникає навіть і в разі відповідності обраного кольору нломбунального матеріалу й емалі, але внаслідок порушення технології приготування матеріалу і пломбування через деякий час колір матеріалу (пломби) змінюється (звичайно в бік жовтих, жовто-сірих відтінків). Окрім того, пломба може вбирати в себе пігменти їжі тощо. Виконання всього комплексу вимог технології приготування иломбувального матеріалу і пломбування дозволяє уникнути цього ускладнення. У деяких випадках для усунення потемнілого поверхневого шару пломби досить відшліфувати ЇЇ поверхню. Якщо ж це не дає бажаного результату, то пломбу замінюють на іншу з відповідного кольору пломбувальиого матеріалу.

 

Як ускладнення або помилка  може розглядатися неефективне медикаментозне лікування початкового карієсу. Це може бути наслідком неправильного  вибору тактики, медикаментозних засобів, методики їх застосування і тривалості лікування. Іноді цей стан погіршується за відсутності відповідного загального лікування карієсу. Унаслідок цього виникає каріозна порожнина, що потребує оперативного лікування — препарування і пломбування

 

ПОМИЛКИ ТА УСКЛАДНЕННЯ, ЩО ВИНИКАЮТЬ  У РАЗІ ВИКОРИСТАННЯ КОМПОЗИЦІЙНИХ  МАТЕРІАЛІВ

 

В останні роки композиційні пломбувальні матеріали по праву посідають  лідируюче положення серед інших  пломбувальних матеріалів. їх усе  ширше застосовують для пломбування  і відновлення втрачених твердих  тканин зубів, тому що вони дозволяють досягти дуже високих функціональних і косметичних результатів лікування і зберігаються протягом багатьох років. Численними експериментальними дослідженнями доведена виняткова стійкість композитів (особливо світлової полімеризації) до впливу несприятливих чинників. Але ці відмінні результати можуть бути досягнуті тільки за умови ретельного дотримання в клініці методики застосування композиційних матеріалів. Найменше її порушення позначається на фізико-механічних властивостях композиту, призводить у подальшому до порушення цілості, зміни кольору пломби або реставрації тощо. Тому правильний вибір композиційного пломбувального матеріалу та ретельне дотримання всіх тонкощів методики застосування дозволяє запобігти низці різних ускладнень і уникнути помилок у разі їх використання.

 

Однією з найбільш поширених  помилок у разі використання композиційних  матеріалів є застосування мікронаповне-них  композитів для відновлення жувальних  поверхонь у порожнинах II класу  і різальних країв фронтальних  зубів. На цих ділянках зуби зазнають дуже значного жувального тиску, якому не може протистояти міцність мікрофільних композитів. У результаті виникають переломи або розколювання таких реставрацій зубів. Щоб уникнути подібних ускладнень, реставрації такого типу необхідно виконувати з мікрогібридних або тотально наповнених композиційних матеріалів.

 

Подібна ситуація виникає в разі відновлення жувальної (оклюзійної) поверхні зуба, якщо товщина накладеного  композиту менша за і мм. Це може призвести до розколювання такої  тонкої реставрації під впливом значного жувального тиску. Тому для відновлення жувальних поверхонь необхідно забезпечити товщину накладеного шару композиту не меншу за 1 — 1,5 мм. Природно, що для таких реставрацій використовують тільки гібридні композиційні матеріали.

 

Пересихання поверхневого інгібованого киснем шару призводить до несклеювання накладених^на нього наступних шарів композиту і розламування реставрації. Такий самий результат може бути внаслідок ігнорування правила напрямку променів полімеризаційної лампи з боку поверхні, до якої приєднується шар композиту.

 

Відсутність поверхневого інгібованого киснем шару (зняття, ущільнення, пересихання) призводить до того, що накладений на нього  наступний шар композиту не з'єднується  і реставрація розламується. Такий  же результат може бути в разі ігнорування правила напрямку променів полімеризаційної лампи (див. вище). Для усунення цього дефекту необхідне повторне нанесення адгезивної системи (за відсутності забруднення поверхні ротовою рідиною тощо) і її полімеризація, у результаті чого утвориться інгібований киснем поверхневий шар.

 

Наявність під приклеєною порцією  композиту після її пластичного  оброблення інгібованого киснем шару значно погіршує її приєднання до нижче  розміщених полімеризованих шарів  композиційного матеріалу. Для  усунення цього інгібованого шару необхідне повторне, більш ретельне, пластичне оброблення нанесеного шару матеріалу. Його дуже обережно і методично, починаючи з центру, притискають штопфером до розміщеного нижче шару, видавлюючи недополімеризований матеріал до країв порції. Якщо ж і після цього оброблювана порція композиту не прилипає до поверхні попереднього шару, необхідно нанести адгезивну систему і знову створити інгібований киснем поверхневий шар.

 

Якщо склеювана поверхня забруднена ротовою або ясенною рідиною, для її усунення повторюють кислотне протравлювання протягом 10 — 20 с, наносять адгезивну систему і утворюють інгібований киснем поверхневий шар. У важких випадках (сильне забруднення ротовою рідиною) для більш надійного результату можна рекомендувати видалення забрудненого поверхневого шару за допомогою бормашини.

 

У разі склеювання шарів композиту  через полімеризовании поверхневий  шар у товщі полімеризованого матеріалу на межі цих шарів утворюється  світла смужка, яка відбиває світло. Це означає, що в цьому місці шари композиту не приклеїлися. Необхідно видалити полімеризовании поверхневий шар до усунення цієї смуги, нанести адгезивну систему і полімеризувати, створюючи інгібований киснем шар.

 

У разі неправильного напрямку світла при фіксації форми композиту шари композиту також склеюються. Для виправлення цього недоліку видаляють бором полімеризовании не приєднаний шар до усунення видимої білої смуги, наносять адгезивну систему і полімеризують її, створюючи інгібований киснем шар. На нього приклеюють наступну порцію композиту, правильно направляючи промінь світла полімеризаційної лампи з боку приклеюваної поверхні.

 

Клінічна техніка корекції в  процесі виконання реставрації  або поява ознак розшарування через якийсь час залежать від  того, у межах яких структур реставрованого зуба здійснюється корекція. Якщо її проводять тільки в межах композиту, то досить нанести адгезивну систему і провести її полімеризацію, створюючи тим самим поверхневий інгібований киснем шар. Якщо дефект розміщений і в твердих тканинах зуба, то потрібно провести кислотне протравлювання емалі протягом необхідного часу (наприклад, 30 с), нанести адгезивну систему і провести полімеризацію з утворенням інгібованого киснем поверхневого шару. Корекцію раніше реставрованого зуба рекомендують проводити завжди з кислотним протравлюванням його поверхні протягом 30 с незалежно від того, в яких межах буде проведена корекція.

 

Одним із неприємних ускладнень після  проведення великих реставрацій  у недепульпованих зубах є  післяопераційна їх чутливість. Вона може виявлятись у вигляді короткочасного болю, що виникає під впливом термічних подразників, а в більш тяжких випадках є ознакою різних форм гострого або хронічного пульпіту. Причинами виникнення такої чутливості можуть бути різні за своєю природою чинники, що впливають на зуб під час його реставрації.

 

Виділяють наступні групи:

 

-     оперативна травма  під час препарування твердих  тканин;

 

-     токсичний вплив  композиційного матеріалу;

 

-     кислотне протравлювання  дентину;

 

-     недостатньо якісна (неповна) світлова полімеризація композиту;

 

-     усадка композиційного  матеріалу під час полімеризації;

 

-     мікропідтікання з  подальшим упровадженням мікроорганізмів  у пульпу;

 

-     неправильне проведення  остаточного оброблення пломби.

 

Препарування твердих тканин зубів, іноді досить значне, що необхідно для повноцінної реставрації, потрібно проводити з дотриманням усіх правил, під знеболюванням, застосовуючи охолодження бора і твердих тканин зубів, щоб уникнути перегріву пульпи. Потрібно пам'ятати про кумулятивний ефект попередніх препарувань зубів і пломбування, що при подальшому підсумовуванні може дуже легко спричинити запалення пульпи.

 

Токсичний вплив композиційного матеріалу  більш виражений у композитів хімічної полімеризації й меншою мірою — світлової. Його можна усунути застосуванням адгезивних систем останніх (IV —V) поколінь, правильним накладанням повноцінних ізолювальних прокладок із відповідних матеріалів.