Понятие - смерть человека. Судебно-медицинская классификация смерти. Констатация смерти

В большинстве наблюдений удается определить какую-либо одну непосредственную причину смерти. Однако это возможно не во всех случаях  по причине несовершенства медицинских знаний вообще либо недостаточных знаний и опыта конкретного врача. У умершего (или погибшего) могут быть выявлены два заболевания (либо два повреждения, либо повреждение и заболевание), каждое из которых могло самостоятельно привести к смерти. В таких ситуациях говорят о конкурирующих заболеваниях, конкурирующих повреждениях, конкурирующих заболевании и повреждении, то есть в итоге — о конкуренции причин смерти.

Если у умершего обнаружены два повреждения (заболевания), каждое из которых в отдельности не могло быть самостоятельной причиной смерти, речь ведут о сочетанной непосредственной причине (например, атеросклероз и гипертоническая болезнь). Причем подразумевается не простое суммирование двух заболеваний (или повреждений, или повреждения и заболевания), а комбинированная форма, сущность которой сводится ко взаимному отягощению заболеваний, приводящему к качественно новому не совместимому с жизнью состоянию.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ  ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

Несмотря на достаточное  разнообразие, относительно полный перечень непосредственных причин смерти при повреждениях может быть представлен следующим образом:

— основное повреждение;

— острая кровопотеря;

— шок;

— рефлекторная остановка  сердца;

— аспирация (вдыхание) крови;

— сдавление органов кровью или воздухом;

— эмболия;

— травматический токсикоз;

— острая почечная недостаточность;

— вторичные расстройства внутриорганного кровообращения;

— инфекционные осложнения.

 

САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ ДЕЙСТВИЯ СМЕРТЕЛЬНО РАНЕНЫХ.

Органы расследования  нередко интересует вопрос о способности смертельно раненого человека совершать самостоятельные действия. Например, труп человека с колото-резаными повреждением грудной клетки и сквозным ранением передней стенки левого желудочка сердца найден в нескольких десятках метров от места получения ранения. Мог ли пострадавший совершить этот путь самостоятельно после получения такого ранения? Это наиболее типичный вопрос следователя. Иногда круг предполагаемых и подлежащих доказыванию действий расширяется и детализируется: мог ли бежать, ползти, преодолевать препятствия, совершать движения конечностями, причинять себе другие повреждения, оказывать физическое сопротивление, говорить, кричать и т. д.

Врач имеет право  и должен потребовать от следователя  сформулировать задачу с точным указанием перечня тех самостоятельных действий, которые подлежат экспертной оценке. Отвечая на поставленный вопрос, врач обязательно должен учесть вид травмы, локализацию и объем повреждения, объем и темп кровопотери. Суждения врача должны отличаться критичностью и осторожностью.

СКОРОПОСТИЖНАЯ СМЕРТЬ

Скоропостижной называют смерть, возникшую неожиданно для  окружающих от тяжелого, скрыто протекающего, острого или хронического заболевания. Как правило, наступлению скоропостижной смерти предшествуют неблагоприятные экзо - и эндогенные факторы, которые являются поводом, приводящим к необратимой декомпенсации жизненно важных функций организма. Провоцирующие факторы достаточно разнообразны: физическое перенапряжение, сильное эмоциональное возбуждение, психическая травма, несмертельные механические или иные повреждения, алкогольная интоксикация, неумеренное курение, перегревание или переохлаждение организма, резкие колебания барометрического давления и др.

Структура причин скоропостижной смерти в различные возрастные периоды не одинакова. Наиболее частыми причинами скоропостижной смерти грудных детей являются бронхиолит, бронхит, пневмония, токсическая диспепсия. В ясельном и старшем дошкольном возрастах к скоропостижной смерти могут привести пневмония, пороки сердца, грипп. Те же причины вызывают скоропостижную смерть в подростковом и юношеском возрасте. Весьма разнообразны причины скоропостижной смерти молодых людей: изолированный атеросклероз венечных артерий сердца, сопровождающийся тромбозом или спазмом сосуда с последующим развитием острой сердечной недостаточности и фибрилляции желудочков, острый миокардит, разрывы врожденных артериальных и артериовенозных аневризм сосудов головного мозга, острый менингит, гриппозная инфекция, острая крупозная пневмония, паразитарные заболевания (эхинококкоз, цистицеркоз головного мозга и др.). Наиболее частыми причинами смерти в зрелом, пожилом и старческом возрасте являются атеросклероз, гипертоническая болезнь и их сочетание.

Судебно-медицинская  диагностика скоропостижной смерти базируется на данных медицинских документов о состоянии здоровья, сообщениях родственников и сослуживцев о жалобах погибшего на состояние здоровья, сведениях очевидцев о картине и темпе умирания, материалах об эпидемиологической обстановке, данных секционного, гистологического, бактериологического и судебно-химического исследований. Морфологические признаки заболеваний внутренних органов, приводящие к скоропостижной смерти, изложены в специальной медицинской литературе.

Констатация смерти

Констатация биологической  смерти производится врачами отделений стационара (если больной скончался в больнице), поликлиник и скорой медицинской помощи (в тех случаях, когда пациент умер дома), а также судебно-медицинскими экспертами (при осмотре трупа на месте его обнаружения) по совокупности ряда признаков.

Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки.

 

Об отсутствии функции кровообращения судят по совокупности следующих признаков:

— отсутствие пульса, в  том числе и на сонных артериях;

— отсутствие сердцебиений в течение 1-2 мин;

— отсутствие кровотечения при артериотомии;

— отсутствие розовой  окраски при просвечивании кисти;

— отсутствие изменений  цвета периферической части пальца, перетянутого у основания жгутом;

— «немая» электрокардиограмма;

— отсутствие сердечных сокращений при рентгеноскопии грудной клетки.

О прекращении функции дыхания свидетельствуют:

— неподвижные грудная  клетка и передняя брюшная стенка, особенно в подложечной области;

— отсутствие дыхательных  шумов при выслушивании грудной  клетки;

— отсутствие дыхательных движений при рентгеноскопии грудной клетки.

На отсутствие функции центральной нервной системы указывают:

— утрата сознания;

— отсутствие обонятельного  рефлекса на раздражители, обладающие резким запахом (нашатырный спирт);

— отсутствие рефлексов, в первую очередь роговидного;

— изменение формы  зрачка на щелевидную при сдавлении  глазного яблока;

— «немая» электроэнцефалограмма.

Для суждения о факте  наступившей смерти недостаточно ориентироваться  только на отсутствие признаков жизни. Абсолютное суждение о наступившей смерти возможно лишь после появления несомненных признаков смерти:

 

а) Ранние признаки ( трупные  пятна, трупное окоченение, охлаждение, трупное высыхание, аутолиз).

Трупные пятна. После прекращения кровообращения кровь под силой тяжести начинает пассивно перемещаться по сосудам в нижележащие части тела. Через 1,5-2 ч в этих отделах скапливается такое количество крови, что кожа приобретает сине-фиолетовый цвет. Это явление носит название трупных пятен. Сине-фиолетовая окраска объясняется прекращением поступления кислорода в кровь и восстановлением оксигемоглобина (розоватый оттенок) в гемоглобин. Прижизненное одностороннее (практически тотальное) перемещение крови невозможно, поэтому трупные пятна считают абсолютным признаком смерти. Цвет трупных пятен по всей их площади относительно равномерный. Однако в некоторых случаях при повышении проницаемости сосудистых стенок, резком переполнении венозной сети и стремительном темпе развития трупных пятен в зоне их расположения образуются отдельные посмертные кровоизлияния — трупные экхимозы. Они имеют круглую форму и диаметр не более 0,5 см.

Трупное окоченение. Сразу после смерти мышцы расслабляются, пассивные движения во всех суставах становятся возможными в полном объеме. Спустя 1-3 ч мышцы сокращаются, становятся плотными, попытки раскрыть рот, согнуть или разогнуть конечности весьма затруднены. Эти изменения носят название трупного окоченения.

Трупное окоченение охватывает и мускулатуру внутренних органов. Хорошо заметно окоченение мышцы  сердца. Прижизненное тотальное уплотнение всей мускулатуры невозможно, поэтому трупное окоченение является абсолютным признаком смерти.

Охлаждение  трупа. Прекращение процессов обмена и теплопродукции в мертвом теле приводит к его охлаждению под влиянием более низкой температуры окружающей среды. Быстро остывают открытые части тела. Дольше других сохраняется тепло в прямой кишке и внутренних органах. Остывание тела происходит до уровня, который оказывается ниже температуры окружающей среды примерно на один градус, что обусловлено испарением влаги с поверхности кожи.

Считают, что температура  трупа каждый час снижается в  среднем на один градус. Однако это  весьма приблизительно. На скорость охлаждения влияют: толщина подкожной жировой  основы.

Трупное высыхание. После смерти физиологическое равновесие между потерей и пополнением организма жидкостью нарушается, начинается односторонний процесс потери жидкости путем конвекции и испарения, что приводит к развитию трупного высыхания. В первую очередь теряют влагу те участки поверхности тела, которые при жизни были наиболее увлажнены: слизистые оболочки губ, глаз и др.

Трупный аутолиз. Смерть приводит к дезорганизации ферментных систем, сдвигу кислотно-щелочного равновесия организма в кислую сторону. Гидролитический распад биологических структур организма составляет сущность трупного аутолиза.

 

б) Поздние признаки (гниение, мумификация, жировоск, торфяное дубление)

 

У судебно – медицинского эксперта, даже при работе на месте  происшествия, а тем более перед  вскрытием трупа в морге, практически  не возникает сомнений в факте  смерти, так как к этому времени уже всегда бывают хорошо выражены достоверные ее признаки : наличие трупных пятен и трупного окоченения, снижение температуры тела ниже + 20 С, высыхание склеры и роговицы, признак Белоглазова (изменение формы зрачка при сдавливании глазного яблока – феномен « кошачьего зрачка»). На факт смерти указывает также наличие несовместимых с жизнью повреждений, невидимых при наружном исследовании. Только в редких случаях, при осмотре места происшествия в ближайшее после смерти пострадавшего время, у эксперта могут возникнуть сомнения в факте смерти. В этих случаях он должен оказывать возможную помощь пострадавшему до появления признаков жизни или трупных пятен.

Правовые и  медицинские аспекты реанимации и трансплантации.

Реанимация - комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление угасающих или только что угасших функций организма. Применение современных методов лечения на основе знаний процессов умирания и переживаемости тканей и органов, находившихся в состоянии агонии и состоянии клинической смерти, возвращены к жизни, начиная с искусственного дыхания, прямого и непрямого массажа сердца, применения дефибрилляторов, аппаратов искусственного кровообращения и дыхания.

При производстве реанимационных мероприятиях могут быть причинены  различные повреждения, требующие  в дальнейшем судебно-медицинской  оценки - при открытом массаже сердца: кровоизлияния под оболочки сердца, при закрытом массаже - переломы ребер, разрыв легкого, печени, диафрагмы, надрывы мышцы сердца. При искусственной вентиляции легких: кровотечение из краев трахеи, попадание крови в дыхательные пути ( аспирация крови), гнойные осложнения.

Все чаще судебно-медицинским  экспертам приходится исследовать  трупы людей, которым в процессе лечения применялись методы реанимации и интенсивной терапии. При этом судебно-медицинскому эксперту приходится решать чрезвычайно трудные вопросы: отдифференцировать патологические процессы, обусловленные травмой или заболеванием, от последствий применявшихся методов интенсивной терапии, определить их роль в наступлении смерти.

Особую остроту проблема констатации смерти ( точнее- констатации неизбежности ее наступления) приобрела в последнее время в связи с развитием трансплантации тканей и органов.

Трансплантация (пересадки органов и тканей) стала одной из важных медицинских проблем. Органы и ткани, изъяты из трупа, сразу или спустя короткое время после наступления смерти чаще всего погибают от тяжелой черепно-мозговой травмы.

Законом РФ (1992г.)" О  трансплантации органов и (или) тканей человека" регламентируются определенные условия и положения об их изъятии и охватывается весь круг вопросов, относящихся к этой важной проблеме. Определяющим является положение о том, что "трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья".

При тяжелых черепно-мозговых травмах несовместимых с жизнью применение реанимационных мероприятий приводит лишь к искусственной поддержке кровообращения и дыхания, но функция головного мозга не восстанавливается, хотя другие органы можно использовать для пересадки.

Некоторые органы и ткани  обладают значительно большей переживаемостью, чем головной мозг, так, например, костный мозг сохраняет свою способность вернуться к нормальной деятельности на протяжении 3-4 часов, кожа, костная ткань, сухожилия до 20 часов.

Этот закон определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека, опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывает рекомендации ВОЗ. Согласно закону трансплантация "должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом".