Принципы доказательной медицины. Виды доказательств (уровни доказательности). Систематизированные обзоры и мета-анализ

План:

Актуальность

1. Принципы доказательной медицины. Виды доказательств (уровни доказательности). Систематизированные обзоры и мета-анализ.
2. Формулярная система. Методы выбора лекарственных средств. Принципы построения формулярной системы
3. Фармацевтический опрос и консультирование больных

Заключение

Литература

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Актуальность

Достижение нового качественного уровня лекарственного обеспечения населения в условиях финансовых ограничений невозможно без совершенствования эффективности использования ресурсов, направляемых на закуп лекарственных препаратов.

Для оптимизации лекарственного обеспечения необходимо рациональное использование лекарственных средств (далее – ЛС). По данным ВОЗ известно, что более 50% всех ЛС назначаются или распространяются нерационально, 50% пациентов неправильно принимают лекарства, треть населения земного шара не имеет доступа к жизненно важным ЛС, а до 10% всех госпитализаций связано с побочными лекарственными реакциями, большую часть которых можно было бы предотвратить.

Экспертами ВОЗ установлено, что основным инструментом рационального использования лекарственных средств является внедрение и совершенствование формулярной системы. Так, в 80% случаев формулярная система облегчает работу врача и оберегает его от ошибок.

Формулярная система – это комплекс информационно-методологических мероприятий организации здравоохранения, обеспечивающий рациональное использование лекарственных средств в рамках ГОБМП и современную, качественную медицинскую помощь для граждан Республики Казахстан (Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» № 193-IV от 18.09.2009).

Целью формулярной системы являются обеспечение приоритетного использования эффективных, безопасных, экономически доступных лекарственных средств; разработка и внедрение эффективной и рентабельной системы, которая включает последовательные стандартные протоколы лечения, государственный формуляр (справочник), региональный и локальный формуляры (перечни); обеспечение максимальной безопасности лекарственных средств на основе мониторинга и оценки их использования в медицинской практике для максимального предупреждения возникновения побочных реакций на эти средства и ошибок в их использовании; разработка и осуществление мероприятий по повышению использования лекарственных средств специалистами, которые их назначают, и пациентами.

Процесс внедрения формулярной системы рассматривается как оптимизация фармакотерапии при рационализации процесса отбора лекарственных средств с целью увеличения терапевтической отдачи от затрат на их закупку.

Очень важно еще раз отметить, что все принципы и рекомендации формулярной системы основываются на (!) принципах доказательной медицины, т.е. на анализе результатов применения препаратов у огромного числа больных. На самом деле с помощью формулярной системы врач опирается в своей каждодневной работе на колоссальный опыт медицинского сообщества - решение об эффективности и безопасности того или иного вида терапии принимается на основании метаанализа данных, накопленных при лечении сотен тысяч больных.

Принципы доказательной медицины. Виды доказательств (уровни доказательности). Систематизированные обзоры и мета-анализ.

Медицина, основанная на доказательствах (Evidence-based medicine), - это совокупность методологических подходов к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов. В узком смысле «доказательная медицина» - это способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет в ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях.

Проблема медицины, основанной на доказательствах, глубже, чем просто сбор, обработка и накоплеие информации. На самом деле можно говорить об изменении миовоззрения врача, о появлении нового врачебного кодекса, основанного на доказательствах. Однако доказательная медицина не ограничивается анализом результатов рандомизированных клинических исследований. Границы ее применима к любой области медицинской науки, включая общие проблемы организации оптимальной системы здравоохранения.

При анализе полученных результатов исследований применяют шкалу оценки доказательств: 
А. Доказательства убедительны: 
есть веские доказательства в пользу применения данного метода 
В: относительная убедительность доказательств: 
есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.  
С. Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.  
D. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации.  
Е. Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить данный метод из рекомендаций.

Одним из принципиальных моментов исследования в области доказательной медицины является оценка эффективности и безопасности метода лечения. Контролируемые рандомизированные клинические испытания имеют определенные ограничения.

Группы больных, которые включаются в исследования, обычно не полностью соответствуют нозологической популяции пациентов. Например, эффективость антигипертензивных средств обычно изучается у пациентов с мягкой или умеренной гипертонической болезнью и, соответственно, остается неустановенной у больных тяжелой вторичной гипертонией. В большинстве исследований критериями исключения являются детский или старческий возраст, беременность, сопутствующая тяжелая соматическая па тология. При наличии «жестких» критериев отбора исследуемая нозологичес кая популяция может существенно сократиться.

Следует учитывать гетерогенность, присущую любому из патологических состояний, поэтому результаты клинических исследований обычно имеют невысокую статистическую достоверность. Поэтому, если в отношении лечебного метода существует подобная неопределенность, любые его эффекты на смертность или основные тяжелые исходы заболевания, скорее всего, будут практически неопределенными или только умеренными по своей выраженности. Очевидно, что доказать достоверность таких терапевтических эффектов можно только тогда, когда любые ошибки при их оценке будут намного меньше, чем заслуживающий внимание эффект.

Единственным способом уменьшить такие случайные ошибки является увеличение количества исследований, проведение крупномасштабных международных исследований, с последующим проведением мета-анализа. Данные, полученные в крупном международном исследовании, имеют большую практическую значимость и в силу того, что они применимы к более широкому региону. При этом следует учитывать, что даже почти полное сведение на нет случайных ошибок не может гарантировать достоверность оценки при допуении системных ошибок. Риск такой ошибки особенно велик, если прогноз пациентов, исключенных из одной группы, отличается от прогноза пациентов, выбывших из другой группы. Результаты такого исследования рекомендуется анализировать по группам на количестве больных из числа ран- " домизированных в исследовании - intention-to-treat anatysis (ITT). При оценке частоты некоторых очень специфических и редких побочных эффектов более предпочтительным может быть их анализ только у тех пациентов, кто действительно получал лечение без учета выбывших досрочно по разным причинам - comptiers - onfy analysis (CO). Таким образом, до проведения клинического исследования должен быть составлен план статистического анализа (Statistical Analysis Plan) - документ, который содержит подробное описание принципиальных подходов к анализу результатов и детальное описание методов выполнения статистического анализа первичных (основных) и вторичных (дополнительных) переменных, а также других данных. Проспективные исследования ограничены во времени, и поэтому редко встречающиеся явления можно оценить только ретроспективно. Проводя проспективные исследования, мы невольно и сознательно создаем ситуацию эксперимента, что в определенной мере искусственно. Наблюдение за пациентом в реальной жизни всегда намного богаче, при этом можно выявить новые неожиданные явления. Обычная клиническая практика наблюдения за пациентом всегда включает ретроспективный анализ в комплексе с проспективным наблюдением. Тем не менее, существует неизбежное противоречие между доказательными выводами относительно эффективности лечения при различных типах течения заболевания, которых ждут от испытаний врачи и пациенты, и ненадежными данными, которые могут быть получены в результате анализа исходов в отдельных подгруппах. Несмотря на то, что критический подход к результатам исследований диктует необходимость ориентироваться на ясные и измеримые эффекты, нельзя пренебрегать тем, как пациент сам оценивает изменение своего качества жизни под влиянием лечения. Таким образом, клиническое наблюдение проверяется контролируемым исследованием, а эксперимент - клинической практикой. Для отечественных врачей планирование и проведение исследований по правилам качественной клинической практики ICH-GCP с рядом больших организационных и финансовых трудностей. Однако принципиальное возражение вызывают исследования, в которых вообще пренебрегают основными требованиями качественной клинической практики. Главное в критическом подходе - использовать на практике только сведения, полученные в ходе правильным образом организованных клинических исследований. Сегодня существуют различные взгляды на медицину, основанную на доказательствах. Имеется достаточно много критиков этого подхода. Например, в США доказательную медицину часто сравнивают с поваренной книгой, в которой содержатся рецепты лечения больных. С другой стороны, радикальные сторонники медицины, основанной на доказательствах, доводят до абсолюта значение рандомизированных контролируемых исследований. Конечно, истина находится посередине. Современная медицина приближается к точным наукам, однако все равно никогда ей не станет, поэтому индивидуальный опыт и личность врача всегда имели и будут иметь важное значение. Клиницист, не использующий результаты контролируемых рандомизированных клинических исследований, подобен капитану, плавающему без компаса и карты. Вместе с тем врач, слепо следующий стандартам и не имеющий собственного клинического опыта, не учитывающий индивидуальные особенности пациента, похож на человека, путешествующего по карте. Клиническое исследование, выполненное без соблюдения требований ICH-GCP, не является доказательным, научно обоснованным для оценки эффективности и безопасности, а отражает лишь субъективное отношение автора к рассматриваемому явлению, чаще всего с учетом уже известных данных авторитетных научных исследований. Золотым стандартом является клиническое исследование, выполненное в соответствии с правилами ICH-GCP. Наконец, как оказалось, качество клинического исследования тесно связано с соблюдением этических норм, т.е. клиническая наука и практика должны быть нравственны.

 

В начале 1990-х годов предложена рейтинговая система оценки клинических исследований, где с возрастанием порядкового номера доказательности, качество клинических исследований снижается. Уровни принято обозначать римскими цифрами (I, IIA,IIB,III) или буквами латинского алфавита (А,В,С).

• Класс (уровень) I (A) большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

• Класс (уровень) II (B) небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.

• Класс (уровень) III (C) нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

• Класс (уровень) IV (D) выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

 

Формулярная система. Методы выбора лекарственных средств. Принципы построения формулярной системы

Формулярная система (англ. formulary – свод правил) – это обязательный стандарт лечения, основанный на доказательной медицине, в котором в единое целое сведены последние достижения медицины и который позволяет врачу найти нужное лекарство при любой патологии у своего больного, свести к минимуму ошибки при проведении лекарственной терапии, а также снизить зависимость от узких специалистов. Формулярная система – это система выбора лекарственного средства в ежедневной практике врача, которая должна (по возможности) быть свободна от внешних воздействий и коммерческого давления, в том числе и со стороны медицинских страховых компаний. Формулярная система существует для нужд практического врача, а также предполагает: (1) разработку формулярных списков лекарственных средств; (2) издание формулярных справочников; (3) внедрение стандартов лечения; (4) внедрение программы оценки использования лекарств.

В условиях резко ограниченных бюджетных средств и роста затрат на здравоохранение в целом и на лекарства в частности фармакоэкономика дает возможность научного обоснования выбора тех или иных методов лечения, составления формуляров, списков лекарственных средств бесплатного и льготного отпуска. Другими словами, фармакоэкономика предоставляет государству и практическому здравоохранению механизмы эффективного использования бюджетных средств, выделяемых на лекарственное обеспечение.

Учитывая проблему бюджетного дефицита и нехватку ресурсов, внедрение принципов доказательной медицины и фармакоэкономики позволит добиться максимально разумного расходования ограниченных финансовых средств, выделяемых на лекарственное обеспечение. Основу формуляра должны составлять лекарственные препараты, имеющие доказанную клиническую эффективность и безопасность. При этом большое внимание уделяется фармакоэкономическим исследованиям, без которых невозможно обеспечить эффективное финансирование и функционирование фармацевтического сектора в рыночных условиях и качественную медицинскую помощь.

Определяя метод фармакоэкономической оценки, необходимо установить, на кого он рассчитан, в чьих интересах проведен (пациента или финансирующей организации), какие цели преследует. Поскольку и методы, и результаты исследований будут в этих случаях различаться, выбор методики фармакоэкономической оценки должен быть строго обоснован. Следует более четко определить и унифицировать выбор базисной цены на лекарственные средства, что позволит избежать включения в фармакоэкономическое исследование фальсифицированных лекарств, имеющих, как известно, более низкие цены.

Экономическая оценка использования того или иного метода лечения складывается не только из стоимости используемой формы лекарственного препарата. Она включает все ресурсы, задействованные в лечебном процессе, а также его последствия, которые, естественно, могут по-разному стоить как для лечебного учреждения, так и для пациента и его родственников.

Экономическая оценка в системе здравоохранения представляет собой способ определения денежной стоимости различных технологий, применяемых в отрасли. Она должна использоваться для исчерпывающего анализа альтернативных методов лечения. К примеру, схемы лекарственной терапии можно сравнивать как с другими фармакотерапевтическими вмешательствами, так и с какими-либо альтернативными методами медицинской помощи, такими как хирургические, или с методами «выжидательного» врачебного наблюдения (мониторинга), при которых к пациенту не применяется вообще никаких мер активного лечения, а вместо этого специалисты внимательно отслеживают любые изменения в состоянии его здоровья. Какими бы ни были существующие альтернативы, все минимальные издержки, связанные с применением каждого из возможных методов лечения конкретного заболевания, должны быть рассмотрены и соотнесены с их позитивными потенциальными результатами, например увеличение продолжительности или улучшение качества жизни пациента, сбережение других ресурсов системы здравоохранения и т.д.

В настоящее время с целью экономической оценки используют пять типов анализа:

1.         Анализ стоимости болезни (cost of illness).

2.         Анализ минимальной стоимости (cost — minimization analysis).

3.         Анализ стоимость — эффективность (cost — effectiveness analysis).

4.         Анализ стоимость — польза (cost — utility analysis).

5.         Анализ стоимость — преимущества (cost — benefit analysis).

Анализ стоимости болезни представляет собой описательный анализ затрат на ведение больных, страдающих каким-либо заболеванием, и основан на эпидемиологических данных. Этот метод допускает отсутствие альтернативы, методология его заключается в простом сложении всех затрат общества на заболевание.