Принципы доказательной медицины. Виды доказательств (уровни доказательности). Систематизированные обзоры и мета-анализ

Анализ минимальной стоимости заключается в сравнении затрат альтернативных методов лечения при условии абсолютно одинаковой их эффективности. Так как абсолютно эквивалентных по эффективности лекарственных препаратов (подразумевается наступление одинакового эффекта за одинаковый промежуток времени) пока в природе не существует, этот метод может быть применен для сравнения затрат на использование одного и того же лекарственного препарата в разных условиях (например, в стационаре и в поликлинике) и для сравнения стоимости применения различных форм (инъекционной, таблетированной, ингаляционной и пр.) одного и того же препарата.

Анализ стоимость — эффективность предполагает оценку соотношений затрат на альтернативные методы лечения и соответствующих результатов их использования. Результатом лечения может быть любой клинический критерий, характеризующий данное вмешательство при условии возможности его выражения в исчисляемых единицах: выживаемость пациентов (в годах или месяцах), снижение количества случаев смерти, изменение размеров опухолевого образования (в см, мм), случаи развития побочных эфектов и т.д. В настоящее время это наиболее популярный метод экономической оценки.

Однако необходимо отметить, что анализ стоимость — эффективность позволяет оценить затраты, связанные с изменением какого-то одного количественного показателя терапии. В случае хронического заболевания, длящегося годами, или онкологического процесса результат лечения невозможно оценить только одним показателем. Не менее актуальными являются также качественные характеристики лечебного вмешательства.

Анализ стоимость — польза позволяет одновременно сравнить стоимость количественных и качественных результатов лечения. С помощью данного анализа можно оценить как стоимость сохраненных лет жизни пациента, так и качество его жизни. Для этого используются специальные утилитарные показатели, например QALY (quality adjusted life years) — годы сохраненной качественной жизни. Для проведения данного анализа необходима оценка качества жизни — QoL (quality of life), что зачастую рассматривается как отдельный метод экономической оценки.

Анализ стоимость — преимущества — вид анализа, используемый чрезвычайно редко не только в нашей стране, но и за рубежом. Причиной этого является то, что как затраты, так и результаты альтернативных методов лечения в данном случае должны быть выражены в денежных единицах (снижение уровня инвалидности в той величине денежной прибыли, которую получает или не получает государство в результате лечебного процесса; повышение смертности в денежном выражении, отражающем величину государственных убытков вследствие утраты работоспособного населения и пр.). Перевести в денежное выражение результаты терапии — процесс сложный и кропотливый, требующий вовлечения социальных структур. В России проведение такого анализа невозможно по причине отсутствия данных о стоимости возможных последствий лечения. Однако следует отметить, что анализ стоимость — преимущества является наиболее перспективным экономическим методом, позволяющим оценить возможности любой терапии для государства и общества в целом.

При любом методе экономического анализа необходимо произвести подсчет затрат на использование сравниваемых альтернативных методов лечения. Затраты состоят из нескольких компонентов.

Прямые медицинские затраты, включающие все издержки, понесенные системой здравоохранения:

·              расходы на содержание пациента в лечебном учреждении или стоимость оказываемых ему услуг в амбулаторных условиях (в том числе медицинским персоналом);

·              стоимость профессиональных медицинских услуг (плата за врачебные консультации, оплата рабочего времени врачей, медсестер);

·              стоимость лекарственных препаратов;

·              стоимость лабораторного и инструментального обследования;

·              стоимость медицинских процедур (хирургические операции, реабилитация, санитарное просвещение);

·              стоимость транспортировки больного санитарным транспортом;

·              плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств (распределение фиксированных затрат).

В зависимости от планов, исходя из которых выполняется указанный анализ стоимости, в дополнение к перечисленным в состав прямых затрат часто включают расходы, которые несут другие общественные службы и организации, а также пациенты и их семьи.

В перечень прямых немедицинских затрат входят расходы, не поддающиеся контролю системы здравоохранения:

·        «карманные» расходы пациентов;

·        услуги, оказываемые пациентам на дому;

·        затраты на перемещение пациентов и пр.

Непрямые (косвенные) затраты предполагают расходы, связанные с потерей трудоспособности пациентов из-за лечения, заболевания или смерти, либо производственные потери, которые несут ухаживающие за пациентом члены его семьи или близкие. К таким затратам можно отнести следующие:

·              экономические потери за период отсутствия пациента на рабочем месте из-за болезни или раннего выхода на пенсию;

·              «стоимость» времени отсутствия на работе членов его семьи или друзей;

·              экономические потери от снижения производительности на месте работы;

·              экономические потери от преждевременного наступления смерти.

Нематериальные (неощутимые) затраты представляют собой такие человеческие факторы, которые нельзя измерить количественно, например боль, страдания, испытываемые пациентом вследствие проходимого им курса лечения. Факторы такого рода зачастую остаются за рамками выполняемого анализа. Подходы, применяемые к оценке нематериальных затрат, включают использование критериев оценки качества жизни.

К сожалению, в российской системе здравоохранения не существует унификации цен на те или иные медицинские мероприятия, а разброс между ценами, установленными Фондом обязательного медицинского страхования и хозрасчетными учреждениями, очень велик и в обоих случаях не соответствует действительности. По этой причине даже прямые расходы на лечебный процесс в России рассчитать достаточно сложно. Необходимо еще раз отметить, что экономическая оценка приобретает ценность лишь в случае принятия во внимание абсолютно всех расходов на задействованные в лечебный процесс ресурсы.

При внедрении постоянно действующей формулярной системы (которая должна быть как можно более открытой и прозрачной) повысится доступность лекарственных средств, что в определенной мере обеспечит социальную защиту пациентов и усилит контроль над затратами при проведении терапии. 

Фармацевтический опрос и консультирование больных

Использование препаратов безрецептурного отпуска (ПБО) является важной составляющей системы здравоохранения. Множество людей самостоятельно оценивают имеющиеся симптомы, выбирают ПБО и следят за его лечебным действием. При правильном применении ПБО могут устранять незначительные нарушения состояния здоровья, что позволяет врачам сосредоточиться на серьезных заболеваниях. Однако неправильное использование этих препаратов может создать множество проблем.

ПБО позволяют людям быстро и экономично решить многие проблемы, избегая ненужного посещения врача. Однако использование ПБО, как и других медикаментов, имеет ряд ограничений. Хотя все рекомендации и предупреждения содержатся во вкладышах, прилагаемых к препаратам, одного этого оказывается недостаточно. Пациент часто нуждается в совете относительно выбора и правильного использования ПБО. Ввиду опасности неправильного использования ПБО роль консультативной помощи провизора оказывается решающей.

Использование пациентами фармацевтической службы.

Многие пациенты не ценят или не осознают потребности в профессиональной помощи при выборе ПБО, приходя в аптеку, как в магазин. Однако присутствие провизора/фармацевта принципиально отличает отдел продажи ПБО в аптеке от продажи медикаментов в аптечных киосках и супермаркетах. Именно провизор/фармацевт играет ключевую роль в консультировании пациентов по вопросам выбора ПБО и контролю - за лечением этими препаратами. Важно добиться осознания пациентами необходимости в консультации провизора/фармацевта не только при первичном выборе средства, но и при последующих покупках.

Выбор пациента обусловливают множество факторов. Большое значение имеют качество обслуживания, доступность препарата и цена. Тем не менее, пациенты считают предоставление информации по ПБО очень важной составляющей аптечного сервиса.

Большинство пациентов считают провизора/фармацевта компетентным профессионалом в вопросах лечения различных заболеваний. Однако пациенты отмечают, что хотя провизоры и фармацевты могут ответить на вопросы, связанные с лекарствами, консультации они часто дают неохотно. Чаще это связано с дефицитом времени, реже - с отсутствием знаний по проблеме.

Фармацевтическое обслуживание.

Увеличение социальной роли провизоров связано, прежде всего, с их участием в лекарственной терапии, что в последние годы привело к изменению концепции фармацевтического обслуживания.

Вопросы, ежедневно решаемые провизором.

1.                Нуждается ли пациент в данном препарате?Имеются ли медицинские показания?Соответствуют ли показания области применения данного препарата? (Неизбежные побочные реакции? Необходимая не медикаментозная терапия? Дублирующая терапия?)

2.                Является ли препарат/лекарственная форма наиболее эффективным и безопасным: - в данной медицинской ситуации (с учетом времени, необходимости разового или постоянного приема, орального/местного применения, возможных побочных реакций)?- для пациента (возраст, пол, беременность/лактация, раса)?- с учетом наличия других заболеваний? - с учетом анамнеза (невосприимчивость, аллергия/непереносимость)?

3.                Является ли данная дозировка наиболее эффективной и безопасной?Слишком низкой? Слишком высокой или слишком часто изменяемой? (С учетом массы тела, заболевания).

4.                При неизбежности побочных эффектов необходима ли дополнительная лекарственная терапия для их коррекции?

5.                Может ли хранение/введение лекарства влиять на эффективность и безопасность?

6.                Может ли повлиять на эффективность и безопасность:- взаимодействие лекарство-лекарство? - взаимодействие лекарство-пища? - влияет ли лекарство на лабораторные показатели?

7.                Будет ли пациент правильно применять препарат?Приемлем ли для пациента режим приема?В состоянии ли пациент физически соблюдать способ применения препарата? Интеллектуально не может запомнить; не знает, как и т.п.

8.                Нуждается ли пациент в дополнительном применении лекарства?При неизлечимом заболевании? Синергизме? В целях профилактики?

Нуждается ли пациент в не медикаментозной терапии или информации?Решение проблем лекарственной терапии.

Цель каждого контакта с пациентом - предупреждение, выявление и решение проблем лекарственной терапии. Для этого фармацевт должен владеть эффективным методом сбора первичной информации.

Я представлю в общем виде основные проблемы лекарственной терапии и причины, их обусловливающие.

На практике часто в ответ на просьбу: «Дайте мне, пожалуйста, самые лучшие витамины», пациенту просто предлагается наиболее узнаваемый мультивитаминный препарат. К сожалению, провизор не всегда знает, какой витаминный препарат оптимален для данного пациента. Для студента, не страдающего хроническими заболеваниями и нерегулярно питающегося, поливитамины с микроэлементами и минералами могут быть подходящими. Однако прием тех же витаминов пациентом с хроническим заболеванием почек может привести к фатальному исходу.

Обсуждение безопасности препаратов.

Безопасность - это основная характеристика препарата, по которой фармакологический комитет (ФК) решает, перевести или нет лекарство в разряд ПБО. Все лекарственные препараты оказывают и полезное, и вредное воздействие; некоторое отрицательное воздействие можно допустить в том случае, если положительное воздействие его перевешивает. Однако принятие решения о том, какая степень вредного воздействия является допустимой, требует всестороннего обсуждения.

Безопасность зависит от правильного использования ПБО. Правильное использование в свою очередь зависит от того, насколько правильно больной поставил себе диагноз. Например, в большинстве случаев головная боль не опасна, но иногда может быть ранним симптомом опухоли головного мозга или кровоизлияния в мозг. Точно так же, сильная изжога может быть симптомом надвигающейся сердечной катастрофы. Наконец, человек должен обладать обычным здравым смыслом, чтобы определить, когда симптомы являются легкими, а когда требуют внимания врача.

Подбирая адекватные дозы ПБО, производители и фармацевтические компании пытаются сбалансировать безопасность и эффективность. Людям, приобретающим ПБО, следует тщательно прочитать инструкцию по применению препарата и следовать ей. Поскольку разные лекарственные формы (например, быстро высвобождающиеся и медленно высвобождающиеся) могут иметь одно торговое наименование, при продаже препарата следует внимательно проверять ярлык. При этом недостаточно убедиться, что доза та же.