Развитие здравоохранения в 90-х годах

     Из  таблицы видно, что главной причиной смертей в РФ являются болезни  системы кровообращения. Среди факторов, которые приводят к этим болезням, главенствует артериальная гипертония. Частота ее возникновения, особенно в детском, молодом и трудоспособном возрасте, резко возросла в ходе реформы. В Государственном докладе “О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 г.” на этот счет сказано:

     «Причиной ухудшения эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в России за последнее время является одновременное воздействие комплекса крайне неблагоприятных социальных факторов, являющихся источником стрессовых напряжений и факторами риска возникновения артериальной гипертонии: падение жизненного уровня большей части населения, психологическая неуверенность в завтрашнем дне, отсутствие механизмов, стимулирующих граждан к поддержанию достаточного уровня своего здоровья, снижение у большинства населения возможностей организации адекватного отдыха, занятий физической культурой и спортом, распространение курения, алкоголизма, наркомании.

     Неблагоприятная ситуация усугубляется недостаточной работой  органов и учреждений здравоохранения  по снижению распространенности артериальной гипертонии… В последние годы резко снизились объемы профилактической работы, ориентированной прежде всего на организованные коллективы, количество которых из-за экономического спада и проводимой реструктуризации промышленных предприятий значительно уменьшилось… Несвоевременная диагностика и неэффективное лечение приводят к развитию тяжелых форм артериальной гипертонии и обусловленных ею сердечно-сосудистых заболеваний”. 

     Важным  показателем воздействия реформы  на здоровье населения стала вспышка  заболеваемости “социальной” болезнью – туберкулезом. В 1990 г. на 100 тыс. населения было 34,2 случая заболевания активным туберкулезом, а в 2000 г. таких случаев было 90,4. Потом численность заболевших стала слегка сокращаться (82,7 случаев в 2003 г.). В 2000 г. 45,9% больных с диагнозом туберкулеза органов дыхания имели запущенную форму заболевания.

     В упомянутом выше Государственном докладе  “О состоянии здоровья населения  Российской Федерации в 1999 г.” сказано:

     “В 1999 году в России эпидемиологическая обстановка по туберкулезу  продолжала ухудшаться. Почти все показатели, характеризующие  уровень противотуберкулезной помощи населению, снизились. В целом ситуацию с туберкулезом следует  оценить как крайне напряженную… Максимальный уровень заболеваемости населения туберкулезом зарегистрирован в возрастной группе 25-34 года (155 на 100 000)”.  

     Одним из главных ухудшений в оказании противотуберкулезной помощи населению  стало резкое сокращение массовых медицинских  обследований работников (диспансеризации), которые были важным направлением советской  профилактической медицины. Согласно новому законодательству, профилактические медицинские осмотры должны были финансироваться за счет средств  ОМС (обязательного медицинского страхования). Однако в Программе РФ по ОМС такие  осмотры не были предусмотрены, и  средств на них реально не выделялось. Это сразу сказалось на здоровье населения, что красноречиво показывает заболеваемость туберкулезом. В Государственном докладе “О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 г.” говорится:

     “Рост заболеваемости наблюдается  при значительном и почти повсеместном сокращении охвата населения  профилактическими  обследованиями на туберкулез; последнее в значительной мере объясняется  дороговизной и перебоями  в снабжении рентгенофлюорографической пленкой, реактивами, бактериальными препаратами, мединструментарием...

     В 1992 г. положение с  выявлением туберкулеза  усугубилось в  связи с тем, что  все виды профосмотров, в том числе и на туберкулез, стали осуществляться не из средств госбюджета, а за счет предприятий, учреждений и личных средств граждан. В условиях снижения уровня жизни населения... возникает реальная угроза эпидемических вспышек туберкулеза на различных территориях страны.

     Вместе  с тем, из-за недостаточного финансирования четко отлаженная и эффективно проводимая ранее система централизованного управления и контроля за деятельностью туберкулезных учреждений в части профилактики, выявления, диагностики и лечения туберкулеза практически перестает функционировать”

     В этом официальном документе определенно  сказано, что «практически перестает  функционировать» имевшаяся в стране до реформы четко отлаженная и  эффективная система, и это происходит в результате тех изменений в  социально-экономической обстановке, которые вызваны реформой.

     Красноречивым социальным результатом реформы  стала и небывалая вспышка  заболеваемости венерическими болезнями.

     Так, заболеваемость сифилисом выросла  с 1990 по 1997 г. в 50 раз. Затем она, если судить по статистике, пошла  на убыль, но все равно остается на исключительно высоком уровне. В “Государственном докладе” за 1999 г. сказано: “Среди причин, приведших к увеличению заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, следует указать, прежде всего, на происшедшие изменения  социально-экономических отношений, приведших к расслоению населения, повлиявших на поведенческие, в том числе сексуальные, реакции людей… 

     Рост  числа зарегистрированных больных также  зависит от недостаточности  первичной профилактики среди широких  слоев населения, особенно среди подрастающего  поколения, что зависит  от слабого финансирования этой работы.

     Вместе  с тем необходимо отметить, что регистрируемый уровень инфекций, передаваемых половым  путем, не отражает истинной заболеваемости населения  страны, так как  коммерческие структуры  и организации, а  также частнопрактикующие врачи не заинтересованы (в  основном по финансовым соображениям) в полной регистрации и  сообщении сведений в органы здравоохранения  о числе принятых ими больных”. 

     Таким образом, в официальном документе  подчеркивается, что в результате реформы не просто резко изменилась реальная эпидемиологическая обстановка, но и созданы условия, толкающие  к сокрытию истинной заболеваемости населения. Это, в свою очередь, само становится фактором, ухудшающим положение. Можно предположить, что резкий излом  кривой статистики заболеваний в 1996-1997 гг. связан именно с каким-то изменением  в механизме регистрации заболеваний. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    1.3   Программа здравоохранения 90-х годов.

  После скоропостижной кончины НХМ в России и некоторых  других странах СНГ в начале 90-х годов был запущен проект — международная программа «ЗдравРеформ», разработке которой положила начало встреча Президента США Билла Клинтона и Президента России Бориса Ельцина в Ванкувере в апреле 1993 года. Программа «ЗдравРеформ» была нацелена на сотрудничество с представителями государственной власти как на федеральном, так и на местном уровнях, а также с руководителями и работниками медицинских учреждений в сфере здравоохранения России. Предметами сотрудничества должны были стать разработка, внедрение и оценка новых моделей финансирования, организации 44

и управления здравоохранением. Конечной целью программы провозглашалось  «Повышение экономической эффективности  и качества медицинской помощи при  сохранении ее доступности для широких  слоев населения».

  Практическая  реализация программы «Здравреформ» осуществлялась в 1994-1996 годах американской компанией «Абт Ассошиэйтс Инк» на основе контракта с Агентством.

  Перестройка здравоохранения любой страны должна включать в себя три обязательные составляющие:

    1. Финансовые реформы;

    2. Ориентацию на научно доказательную медицину (evidence- based medicine);

    3. Особое внимание к роли самого больного в системе медицинской помощи».

  Аспекты подлежащие существенным преобразованиям в здравоохранении России:

  I. Медицинская практика  должна быть основана  на точных методах  эмпирической науки,  для чего традиционные  методы следует  пересмотреть.

     А. Развитие клинической  эпидемиологии — проблема пронизывает всю систему здравоохранения. Так, более половины всех затрат микробиологических лабораторий в больницах приходится на приобретение питательных сред, которые по международным меркам используются крайне редко, а в повседневной практике и вовсе не нужны.

     Б. Сокрытие информации — проблема так и не решена. Тогда утверждалось, что в России нет внутрибольничных инфекций! Вот что пишет по этому поводу С. Дж. Тиллингаст: «Однажды вместе с американскими специалистами по внутрибольнич- ным инфекциям мы посетили один из городских стационаров в центральной России. В его годовом отчете значилось, что за 1995 г. там не зарегистрировано ни одного случая послеоперационной раневой инфекции. Будь это правдой, был бы установлен мировой рекорд, хирургам со всего мира следовало бы такому поучиться». 

  II. Организация управления  и финансирования  должна способствовать тому, чтобы средства использовались с большей выгодой.

     А. Материальная заинтересованность как регулирующий механизм адекватной помощи — до сих пор нет действенных механизмов материальной заинтересованности медиков России, хотя моделей, втом числе разработанных в рамках проекта «Здравреформа» предостаточно.

   Б. Нормирование и чрезмерное нормирование.

  С. Дж. Тиллингаст: «Следует попытаться внедрить в практику опыт страховых компаний ОПЗ (организации по поддержанию здоровья — страховые компании в США, которые имеют собственные больницы и поликлиники), где врачи больницы, поликлиники и специалисты — члены одной бригады, а больница — их арендованная собственность. Такая медицинская группа будет иметь договор с одной страховой компанией и будет работать по системе подушевой оплаты». Ничего подобного в России так и не внедрено.

  III. Необходимо поднять уровень медицинской профессии и лечебных учреждений.

  «Современное  здравоохранение в России нуждается  в меньшем количестве врачей»,— говорит С. Дж.Тиллингаст. На сегодняшний день врачей меньше не стало. И далее: «Невозможно поднять доходы всех 650 ООО российских врачей до уровня их западных коллег, да и нежелательно иметь такое их количество. Было бы более благоразумно провести «самоотбор», когда после добровольного экзамена небольшая часть сдававших его получила бы сертификаты наиболее квалифицированных врачей. Для них можно было бы придумать новое звание, например, «доктор медицинской практики». Понятно, что не все врачи смогут пройти такой отбор. Остальных можно будет считать врачами среднего уровня или, как в США, помощниками врача, подобно медсестрам с высшим образованием. Им тоже придется повышать свою квалификацию, но в меньшей степени. Их практика будет не столь самостоятельной и менее обширной», — пишет С. Дж. Тиллингаст.

  Ничего  такого в России не произошло. Более  того, сегодня, по утверждению министра здравоохранения и социального  развития Т. Голиковой, в стране не хватает до 30% специалистов-медиков.

  IV. Должен существовать  целостный подход  к лечению больного.

 «В СССР не существовало преемственности между  деятельностью медицинского персонала поликлиник и больниц. Процесс лечения больного был раздроблен. Это происходило по двум причинам: из-за недооценки деятельности врача, оказывающего первичную помощь, и переоценки значимости узкого специалиста», — писал С. Дж. Тиллингаст в 1996 году. Нет такой преемственности и по сей день.

  Такая модель частично была реализована в НХМ, который был успешно похоронен  нашими «реформаторами».

  V. Больные должны  быть нашими партнерами  в совершенствовании здравоохранения.

  В России больные никак не участвовали  и не участвуют в реформах. Скорее наоборот. Население враждебно относится к любым преобразованиям в здравоохранении, независимо от того, полезны ли они в конечном счете или нет.

  В результате, программа «Здравреформа» не достигла своей конечной цели, которую она декларировала — повышение экономической эффективности и качества медицинской помощи при сохранении ее доступности для широких слоев населения и была благополучно закрыта и забыта. 

4.     Обязательное медицинское страхование.

    В соответствии с законом страхователи (работодатели и территориальные органы государственного управления) должны были вносить страховые взносы напрямую в страховые компании, а те должны были возмещать медицинским учреждениям стоимость оказанных застрахованным медицинских услуг. Закон был явно недоработан и нереалистичен в условиях стремительно разваливающейся экономики страны. Объективные условия для внедрения закона — наличие развитой системы страхования и самостоятельных (или частных) производителей медицинских услуг — были игнорированы. Это отражало нереалистический подход, заключавшийся в том, что система здравоохранения должна быть впереди, нежели следовать основным изменениям в экономике.

    Закон о медицинском страховании 1991 г. представлял собой гибрид немецкой и американской систем с взносами работодателей и частным страхованием, в то время как законодательно медицинские учреждения оставались в тисках старой советской системы финансирования и управления.