Развитие здравоохранения в 90-х годах

    В соответствии с постановлением Верховного Совета РСФСР (№ 2821-1 от 22 мая 1992 г.) государственным  органам власти и управления субъектов  РФ было предоставлено право вводить закон досрочно. При этом, право определения размера страховых взносов было предоставлено субъектам Российской Федерации. Закон был внедрен лишь в нескольких регионах России (Кемеровская область, Волгоградская область, республика Мари-Эл и др.). Размер взноса на работающее население колебался по регионам от 6% от фонда оплаты труда до 13%. В Кузбассе этот процент составлял 10,7%.

    В 1991-1992 гг. в процесс децентрализации, происходивший в административной системе и системе бюджетного устройства страны, был вовлечен и  сектор здравоохранения. В соответствии с законами «О краевом, областном Совете народных депутатов и краевой, областной администрации» (1992 г.) и «О местном самоуправлении в РСФСР» (1991 г.) администрации областного и местного (муниципального) уровня могли самостоятельно управлять отраслью на своей территории: они назначали руководителей органов управления здравоохранения без согласования с федеральным Министерством здравоохранения, самостоятельно разрабатывали программы развития здравоохранения, комплексные программы укрепления здоровья и профилактики заболеваний населения. В соответствии с законом «О формировании бюджетов городов, районов в городах, поселков, сельских населенных пунктов и других административно-территориальных единиц в РСФСР» (1991 г.) Советы народных депутатов муниципального уровня самостоятельно разрабатывали, утверждали и исполняли бюджеты соответствующих территорий. Эти положения нашли свое подтверждение и в законе «Об основах бюджетного устройства и бюджетного процесса в РСФСР» (1991 г.). Формально с момента издания нового законодательства, отменяющего требования четко следовать единым федеральным нормам и директивам в области управления и финансирования здравоохранения, территории имели право самостоятельно разрабатывать бюджеты на здравоохранение в соответствии с любыми критериями, которые они считали целесообразными.

    Во 2-й половине 90-х годов более  чем в 20 субъектах РФ региональные администрации не осуществляли платежи из местных бюджетов в ТФ ОМС и в 21 территории платежи носили символический характер. Таким образом, почти треть субъектов РФ и местные органы управления не осуществляли платежи на неработающее население или осуществляли их в неадекватно малых размерах. Данное обстоятельство объяснялось как чисто политическими причинами, так и причинами, связанными с отсутствием необходимой законодательной базы и денег. С одной стороны, местные финансовые органы управления не хотели отдавать функцию распределения денег между медицинскими учреждениями, боясь потерять власть, не имея новых механизмов управления отраслью. С другой стороны, денег на ОМС неработающего населения в бюджетах регионов просто не было. Это приводило к тому, что деньги на осуществление обязательного медицинского страхования не поступали в Территориальные фонды в объеме, необходимом для выполнения базовой программы. В результате схема финансирования, предусмотренная в законе о медицинском страховании, не была введена в полном объеме, что приводило, да и по сей день приводит, к дискредитации обязательного медицинского страхования в стране, не позволяет медицинским страховым организациям выполнять те функции, которые возложены на них по закону, приводит к неразберихе в финансировании производителей медицинских услуг, не позволяет применять эффективные методы оплаты медицинских услуг. 
 

5. Задачи  Обязательного Медицинского Страхования.
2. Обеспечить равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (Статья 1 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

 

3. Повышение заинтересованности предприятий в охране здоровья своих сотрудников.

 

4. Возможности страхователей влиять на оказание медицинской помощи. В рамках ОМС страхователи, практически не имеют никаких прав — одни обязанности (Статья 9).

 

5. Усиление  ответственности  государства за состоянием дел в здравоохранении.

 

6. Свобода выбора гражданами поставщиков  медицинских услуг.

 

7. Страховые медицинские организации (СМО) призваны быть независимым (вневедомственным) органом, контролирующим качество оказания медицинской помощи в интересах застрахованных.

 

8. Оптимизация сети медицинских  учреждений.

 

9. Проведение  единой государственной  политики в области здравоохранения.

   В настоящее время существуют серьезные противоречия между системой финансирования здравоохранения в рамках ОМС и основополагающими принципами организации отечественного здравоохранения. К числу этих противоречий, в частности, относятся:

А)   Противоречие между иерархической организационной структурой здравоохранения (ФАПы — амбулатории — участковые больницы — центральные районные и городские больницы — областная больница и т.д.) и попытками создать конкуренцию между медицинскими учреждениями за пациента в системе ОМС.

Б)   Противоречие между иерархической организационной структурой (предполагающей определенную этапность оказания медицинской помощи и ограниченность прав пациентов в выборе учреждения) и свободой выбора пациентом учреждения и лечащего врача, как основы системы ОМС.

В)   Противоречие между декларируемой профилактической направленностью здравоохранения и финансированием в системе ОМС за объемы выполняемых работ (за посещение, оказанную услугу, пролеченного больного, койко-день и т.д.).

Г)   Противоречие между системой организации экстренной медицинской помощи (предполагающей утвержденный органом управления здравоохранением график дежурств больниц — ввозных дней, выделение лимитов — разнарядок станциям скорой помощи и т.д.)  

10.   Задача предотвращения замены бесплатной медицинской помощи на платную.     

 

11. Замена  налогового характера  сбора средств для здравоохранения на более эффективный механизм.

 

12. ОМС — рыночный механизм в рыночном обществе.

 

13. ОМС как дополнительный источник финансирования здравоохранения.

 

14. Конкуренция медицинских учреждений.

 

15. Конкуренция между страховыми организациями.

 

• С более  подробной информацией о задачах  системы ОМС можно ознакомиться в книге А.Ольховского «Здравоохранение России»

2.0 Реформы здравоохранения  России в 2011г.

     В 2011-м вступает в силу законопроект «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». Многие граждане всерьез обеспокоены тем, что данное «совершенствование» означает тенденцию к коммерциализации школ и больниц, музеев и прочих «бесплатных» учреждений. 
          Следует выделить его «медицинскую» составляющую нововведений и, в частности, - обязательное медицинское страхование.

     С 2011 года единый социальный налог замещается страховыми выплатами. Налоговая нагрузка на предприятия при этом возрастет с 26 до 34%. Сейчас 3,1 % из этих денег поступает в фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). В ФОМС будет поступать 5,1%. Планируется, что эти деньги пойдут на нужды медицинских учреждений – капитальный ремонт ветхих и аварийных зданий (которых сейчас 32% - стационаров и примерно 30% - поликлиник), на новое медоборудование и прочее. Этих средств должно хватить на то, чтобы обновить до 80% ветхой недвижимости в ближайшие 2 года. Еще в планах правительства внедрить в сферу здравоохранения современные информационные системы, например – электронный полис ОМС. На «информационку» уйдет около 24 млрд рублей. Возрастание налоговой нагрузки на предприятия должно принести дополнительные 230 млрд рублей государству. А для бизнеса – очередные дополнительные расходы, поскольку теперь на лечение сотрудников придется выплачивать на 2% больше. Эти страховые платежи по сути своей являются дополнительным налогом на государственное здравоохранение. Взимается этот налог с фонда оплаты труда, выплаты из которого распределяются централизованно, а не по наступлению страхового случая. При этом не работающие по найму люди денег в ФОМС не платят. Повышение таких выплат вполне закономерно, так как цепочка, по которой деньги попадают в больницу, станет как можно короче. На данный момент система «полустрахового» здравоохранения не позволяет нормально развиваться нашей медицине.

      Система здравоохранения постепенно переходит на платное оказание услуг. Безусловно, качество услуг в платной медицине в основном выше, чем в бесплатной. Но вопрос в том, насколько эти услуги будут доступны для граждан. Например, советское здравоохранение было в основном «не элитарным» и бесплатным. Если будет введен весьма ограниченный перечень бесплатных услуг, все остальные автоматически станут платными и подорожают. Смогут ли граждане получать эти услуги за счет медицинской страховки?

В сегодняшнем, «предреформном» состоянии, здравоохранение финансируется в основном из бюджета: это включает в себя все траты, связанные с содержанием и ремонтом зданий, питанием, зарплатой, оборудованием и, частично, с обеспечением медикаментами. Страховые компании оплачивают основные расходы, связанные с покупкой редких лекарств, а также обследования, но платят они с опозданиями. 
  Кроме неясности с редкими препаратами, типично российской проблемой, связанной именно с ОМС, довольно часто является несоблюдение конституционного права о выборе лечащего врача. Очень сложно попасть в другую больницу, к другому врачу. Требуются направления, которые зачастую врачи просто отказываются давать. Сегодняшняя система здравоохранения очень неудобна для работающих граждан. Кому хочется сидеть целый день в очереди со скандальными пенсионерами из-за проблемы, которая не очень-то и беспокоит (пока!)? Мало кому, проще посмотреть или почитать какие-нибудь «народные» советы или «погуглить» в Интернете.

     Среди других проблем страховой медицины в России, особняком стоит феномен  отсутствия «замотивированности» врачей на положительный результат.

Сегодня врачи  в муниципальном здравоохранении  не очень-то заинтересованы в оказании качественных медицинских услуг, так  как для начисления из заработка  важны только количественные показатели. Так происходит не всегда, но часто.

Сейчас далеко не понятно, что именно и в какую  сторону изменится путем грядущего  реформирования. Если медицине в России все же суждено стать платной, то неясно, каким именно образом будет реализовываться принцип «деньги идут за человеком» (как неотъемлемая часть страховой медицины в тех странах, где она давно поставлена на коммерческие рельсы). И сохранится ли при этом то, что главное - это не количество больных в стационаре или длительность лечения, а здоровье пациента. Опасность в том, что первые два варианта часто могут быть коммерчески выгодными и потому, увы, приоритетными.

     Сегодняшнюю ситуацию усугубляет «чиновничий» стиль  работы наших врачей, которые желают как можно быстрее отвязаться от пациента, снять с себя ответственность  за лечение, перенаправить куда угодно. Конечно, учитывая уровень заработка, это иногда можно понять. Заставить  заинтересоваться пациентом можно  только путем финансовой стимуляции. Непонятно, как вообще можно запланировать  количество больных? И для чего наказывать штрафами за малое число посещений? Или не оказанных операций?

     Такая отчетность, конечно, устарела, но концепция  реформы пока не содержит серьезной  проработки именно этих направлений. Многие специалисты считают, что данная реформа может быть направлена на перекладывание бремени оплаты за медицинские услуги с плеч государственного бюджета на кошельки граждан.

2.1 Законодательство и здравоохранение.  

     В России на сегодняшний день приняты  следующие законы, которые определяют политику государства в области здравоохранения:

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»

«О  санитарно- эпидемиологическом благополучии населения»

«О  предупреждении распространения  в Российской Федерации  заболевания, вызываемого  вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»

«О  государственном регулировании в области генноинженерной деятельности»

«О  психиатрическом  помощи и гарантиях  прав граждан при  ее оказании»

«О  донорстве крови  и ее компонентов»

«О  медицинском страховании  граждан в Российской Федерации»

«Об обращении лекарственных  средств»

«О  трансплантации органов  и (или) тканей человека»

«О  природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах» и др. 

     Как видно из этого перечня, законов, касающихся прямого регулирования деятельности системы здравоохранения, сегодня практически нет. Основы законодательства об охране здоровья содержат мало статей прямого действия и основы дополнены законами субъектов федерации, бесчисленными приказами и письмами Минздравсоцразвития.

     Такая практика привела к многочисленным юридически неразрешимым конфликтам, в основе которых лежат «понятия» и менталитеты конфликтующих сторон, не говоря уже о противоречиях между отдельными приказами, письмами, распоряжениями органов управления здравоохранением, системы ОМС и конституцией России. 
 
 
 
 
 

2.2 Финансирование здравоохранения. 

     Сегодня здравоохранение России финансируется  как минимум из 5 источников:

- Бюджеты всех уровней (федеральный, региональный и муниципальный бюджеты).