Рак яичка

Федеральное агенство по здравоохранению и социальному  развитию рф Казанский государственный медицинский университет                                      Кафедра госпитальной хирургии                                                                                                                ГБУЗ РМэ республиканская клиническая больница

Реферат на тему:

Рак яичка

Выполнил: врач-интерн  Смирнов В.Д. Руководитель:  Зам.глав.вр. по хирургии  Маклашин  В.В

 

Йошкар-Ола 2013 г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

Карцинома яичка  может служить ярким примером курабельных солидных неоплазм. Больные  с локализованными формами герминативно-клеточного рака яичка излечиваются после операции или облучения, далеко зашедшие стадии болезни (метастатические формы), в недавнем прошлом считавшиеся летальными, также потенциально курабельны. В 1977г. рак яичка занимал 3-е место среди всех причин смерти в результате злокачественных новообразований у мужчин в возрасте 15—34 лет, однако к 1981г. он уже не находился даже среди первых пяти причин смерти мужчин от рака в той же возрастной группе. Стратегия и принципы лечения, которые были разработаны для лечения больных с далеко зашедшими стадиями рака яичка, в настоящее время с полным основанием могут быть применены и для лечения больных с другими формами злокачественных новообразований.

Ежегодно в  США регистрируется примерно 5000 новых случаев заболевания раком яичка, причем представители негроидной популяции заболевают реже. Различают два возрастных пика заболеваемости: ранний детский возраст и еще более высокий пик в возрасте 20—35 лет. Мужчины в возрасте старше 40 лет заболевают редко. При опухолевом процессе в яичке у мужчины в возрасте старше 50 лет следует подумать скорее о лимфоме, а не о первичной герминативно-клеточной раковой опухоли. Это особенно справедливо при двустороннем процессе.

Известно несколько  факторов, предрасполагающих к развитию опухолей яичка. К ним относится крипторхизм в анамнезе, который в несколько раз повышает риск развития рака яичек. Риск более высок при полностью не опустившихся яичках, нежели при их неполном опущении. Как не опустившееся, так и контралатеральное нормально опустившееся яичко подвержены одинаковому риску опухолевого перерождения. Это со всей очевидностью свидетельствует о том, что в основе недостаточного опущения яичка в мошонку и развития опухоли яичка лежит единый дефект. Несмотря на то что эффективность орхиопексии (подшивание яичка) в отношении уменьшения риска опухоли не установлена, следует согласиться, что локализованное высоко в паховой области яичко необходимо опустить в мошонку с тем, чтобы в будущем была возможность следить за ним. При локализации яичек в брюшной полости, когда невозможно произвести эту операцию, их рекомендуется удалить. К другим факторам повышенного риска относятся перенесенный в детстве паротитный орхит, паховая грыжа в детском возрасте, рак контралатерального яичка. Однако в большинстве случаев предрасполагающие факторы установить не удается.

Клинические признаки и диагностика.

Проявления  рака яичка могут быть самыми разнообразными: от бессимптомного узелка или припухлости  яичка, определяемых больным при самообследовании, до вторично развившейся одышки при массивных раковых метастазах в легкие. В большинстве случаев рак яичка легко диагностируется, так как он сопровождается выраженной местной симптоматикой. Однако, как правило, точный диагноз устанавливается поздно, поскольку врач общей практики и сам больной не обращают должного внимания на начальные признаки болезни. Чаще всего рак яичка регистрируют у мужчин в возрасте до 40 лет. Мужчины этого возраста должны знать и помнить о том, что при появлении каких-либо изменений в яичке, например увеличения его размеров на фоне ощущения тяжести в нем или болезненности, припухлости или отечности яичка и др., необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Другими причинами увеличения размеров яичка могут стать его водянка (гидроцеле), воспаление придатка (эпидидимит), сперматоцеле и орхит, однако при их симптоматике врач прежде всего до постановки окончательного диагноза должен исключить злокачественный процесс. Опухоль яичка часто сопровождается появлением болей (вследствие его перекручивания или воспаления придатков), которые не позволяют исключить раковую опухоль.

К клиническим  симптомам далеко зашедших стадий рака яичка относятся боли в спине  или животе, обусловленные вовлечением  в процесс забрюшинных лимфатических узлов (аденопатии), уменьшение массы тела, одышка, обусловленная метастазами в легкие, гинекомастия, надключичная лимфоаденопатия и затрудненное мочеиспускание.

Для выявления  аномалии паренхимы яичка целесообразно  провести его ультразвуковое исследование. При подозрении на опухоль необходимо подтвердить диагноз до проведения орхиэктомии, для чего в крови определяют опухолевые маркеры (гликопротеины, альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин). При раке яичка необходима радикальная паховая орхиэктомия. Трансскротальную биопсию яичка или трансскротальную орхиэктомию никогда не производят, если диагноз только предполагается. Поскольку лимфатический дренаж яичек (к забрюшинным лимфатическим узлам на уровне позвонков L₁—L₃) отличается от такового в мошонке (к поверхностным и глубоким паховым узлам), разрез мошонки при раке яичка может обусловить местный рецидив и метастазирование в паховые лимфатические узлы. В связи с этим больному производят высокую паховую орхиэктомию без затрагивания мошонки.

Классификация и гистологические признаки.

Для дифференцирования  гистологических форм рака яичка наиболее широко используют классификацию, предложенную Mostofi, которая основана на характеристике типов клеток, из которых развилась опухоль, а именно из герминальных (Лейдига) или стромальных (Сертоли) клеток. Герминативные (герминативно-клеточные) опухоли представляют собой наиболее распространенные опухоли яичка, подразделяемые на семиномы и несеминомы. Семиномы характеризуются крупными клетками со светлой цитоплазмой и нежной фиброваскулярной стромой, инфильтрированной лимфоцитами. Гранулематозная реакция вокруг опухоли может быть настолько выраженной, что напоминает реакцию «трансплантат против хозяина». Эти опухоли составляют около половины всех опухолей яичек и подразделяются на типичные, анапластические, и сперматоцитные семиномы. Герминативно-клеточные опухоли несеминомного типа подразделяют на эмбрионально-клеточные опухоли (опухоли желточного мешка), тератомы и хорионкарциномы. Эмбриональные карциномы чаще встречаются у мальчиков и по своему строению напоминают эмбриональные карциномы яичника. Хорионкарциномы содержат синцитиотрофобластические клетки. Тератомы состоят по крайней мере из двух типов герминативно-клеточных слоев и по частоте встречаемости у детей занимают 2-е место среди всех эмбриональных опухолей. Смешанные опухоли, состоящие из разных типов зародышевых клеток, составляют примерно 40 % от всех герминативно-клеточных опухолей; биология этих опухолей обычно определяется низкодифференцированными (наиболее злокачественные) клеточными элементами. Первичный очаг возникновения всех четырех типов герминативно-клеточных опухолей может находиться в других органах и тканях, причем чаще всего — в средостении и в мозге. Эти экстрагонадные опухоли развиваются в результате аберрантной миграции зародышевых клеток во время эмбриогенеза или формируются из общей линии клеток-предшественниц, дающей начало зародышевым клеткам, а также клеткам вилочковой и шишковидной желез.

С клинической  точки зрения, основное различие между семиномами и несеминомами основано на гистопатологической характеристике ткани удаленного яичка. Семиномы состоят из клеток одного типа, а несеминомы могут быть как смешанными, состоящими из семиномных и несеминомных компонентов, так и чисто несеминомными, например эмбрионально-клеточная карцинома, тератома или хорионкарцинома. Термин «тератокарцинома» относится к смешанной несеминомной форме рака яичка, состоящей из тератомных компонентов и компонентов эмбрионально-клеточного рака. 

Классификация опухолей яичка

I.Герминативные  опухоли (95 %) Опухоли из однотипных  клеток Семиномы Несеминомы

Эмбрионально-клеточные  опухоли (опухоли желточного мешка) Тератомы Хорионкарциномы Опухоли  из клеток разного типа

II.Опухоли стромы  гонад (1—2 %)

Опухоли из герминальных (Лейдига) клеток Опухоли из стромальных (Сертоли) клеток Опухоли из примитивных гонадных структур

III.Гонадобластома

Опухоль из герминативных  элементов и клеток гонадной стромы.

Дифференцировать  семиномные формы рака яичка от несеминомных очень важно, так как оценка стадии опухолевого процесса и выбор тактики лечения во многом зависят от формы рака, поскольку семиномы частично поддаются лучевому воздействию, а несеминомы резистентны к нему. Радиотерапия представляет собой основной вид лечения больных с чистыми семиномами, но очень редко сопровождается эффектом у больных с несеминомой. При семиноме облучают лимфатические узлы брюшной полости и/или грудной клетки. При семиноме раковый процесс распространяется по регионарным лимфатическим сосудам в забрюшинные и/или медиастинальные и надключичные лимфатические узлы, а из них — на другие висцеральные структуры. Легочные же и другие гематогенные метастазы более характерны для несемином. При далеко зашедшей несеминоме метастазы обнаруживают в легких, печени и Мозге. Реже они выявляются в костях и забрюшинном пространстве.

Биологические маркеры опухоли.

Герминативно-клеточная  опухоль яичка часто секретирует  специфические маркеры, которые  можно выявить в периферической крови больного. Эти маркеры, обнаруживаемые у больного после орхиэктомии, свидетельствуют о раковых метастазах. Они важны и для оценки эффективности лечения (их уровень снижается при регрессии процесса и, наоборот, повышается при прогрессировании болезни). Кроме того, высокий уровень этих биологических веществ, выявляемый после облучения, может служить предвестником развития в ближайшие недели или месяцы новых метастазов. Из наиболее распространенных опухолевых маркеров следует отметить альфа-фетопротеин (АФП) и хорионический гонадотропный гормон (ХГТГ). Альфа-протеин секретируется главным образом эмбрионально-клеточными опухолями: его биологический период полужизни в организме больного составляет 6 дней. Этот протеин не продуцируется клетками чистых семином, а его выявление предполагает присутствие несеминомных элементов в первичном или же метастатическом очаге даже в том случае, если на основании гистологического исследования удаленного яичка можно думать о чистой семиноме. Хорионический гонадотропный гормон секретируется гигантскими синцитиотрофобластами, наиболее характерными для хорионкарциномы. Они могут присутствовать и в эмбрионально-клеточных компонентах и иногда — в так называемых чистых семиномах. Биологический период полужизни ХГТГ в организме больного составляет 24 ч. В результате его биологической активности повышается секреция эстрогенов тканью яичек, в результате чего у больного появляются признаки гинекомастии.

Клинико-патологическая оценка первичного рака яичка может  быть скорригирована с помощью иммуногистохимических методов исследования ткани удаленного яичка на предмет выявления АФР и ХГТГ. Чистые семиномы обычно не воспринимают окраску ни на АФП, ни на ХГТГ, однако примерно в 5 % случаев они могут проявить положительную реакцию на ХГТГ, что позволяет объяснить клиническую ситуацию у больного с чистой семиномой и повышенным уровнем ХГТГ в крови. В этом случае в первичном очаге нередко обнаруживают гигантские синцитиотрофобласты. Несеминоматозные компоненты, такие как элементы эмбрионально-клеточной карциномы, положительно окрашиваются на АФП, а компоненты хорионкарциномы — на ХГТГ. Тератомы обычно не воспринимают ни тот, ни другой краситель.

Определение стадии болезни.

Определение стадии болезни имеет целью установить, локализована опухоль только в яичке, метастазирована в регионарные лимфатические узлы или широко диссеминировала. Эта информация необходима и для того, чтобы решить вопрос о локальной или регионарной терапии. Ранняя диагностика диссеминированной формы позволяет выработать тактику лечения, которая должна основываться на данных патогистологического исследования.

Чистая семинома. Оценка тяжести болезни основывается на данных клинического обследования больного, результатах компьютерной томографии внутренних органов и  лимфатических узлов брюшной  полости и полости малого таза, рентгенологического обследования грудной клетки (с томографией легких или без нее), а также на выявлении в крови опухолевых биологических маркеров (АФП и ХГТГ), хотя в большинстве случаев выявить их не удается. Если в крови повышен уровень АФП, то, несмотря на данные патогистологического исследования, свидетельствующие о типичной семиноме, больного следует лечить так же, как и больных с несеминомой.

При типичных семиномах  участок облучения традиционно  определяли по результатам двусторонней лимфангиографии. Однако в настоящее время необходимость в ней отсутствует, поскольку с помощью более легко выполнимой компьютерной томографии можно получить точно такую же информацию.

Если у больного с типичной семиномой яичка в  плазме повышен уровень ХГТГ, то в этом случае в первую очередь необходимо выявить гигантские синцитиотрофобласты. Если же эти исследования не будут проведены, то всегда остается некоторая неопределенность в отношении существования каких-то скрытых несеминомных компонентов, ответственных за выработку ХГТГ. Кроме того, если при физикальном или рентгенологическом исследовании не было выявлено признаков метастазирования, а в крови больного до орхиэктомии повышен уровень ХГТГ, то необходимо постоянно следить за его уровнем и после операции. В случаях, когда уровень этого маркера не снижается в соответствии с периодом его полувыведения из организма, следует подумать о скрытых метастазах.